肠疾病

肠疾病DISEASE OF INTESTINE,南京医科大学附属江宁医院普外科 曹勇,解剖生理概要,小肠的解剖：分十二指肠、空肠、回肠全长3-3.5m肠壁由上而下渐变薄、变细上2/5为空肠,下3/5为回肠,小肠的血供,空、回肠血供来自肠系膜上动脉近端小肠A只有初级动脉弓远端有2、3级动脉弓静脉分布与动脉相似，集合成肠系膜上静脉，与脾静脉汇合为门静脉,空肠粘膜下散在孤立淋巴小结回肠粘膜下有淋巴集结（peyer集结）小肠淋巴管起于粘膜绒毛中央的乳糜管，汇集于肠系膜根部的淋巴结，而至乳糜池接受迷走神经和交感神经支配,孤立淋巴小结,peyer集结,小肠的生理,是食物消化、吸收的主要部位内源性液体量8000ml，每天摄水2000ml，仅500ml进入结肠，所以小肠疾病可致严重水电解质失衡小肠分泌多种胃肠激素肠具有丰富的淋巴组织，有重要的免疫功能,肠梗阻intestinal obstruction,Conception：任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道统称为肠梗阻肠梗阻是常见的外科急腹症之一病因和类型很多，发病后可导致全身性病理改变，严重时可危机病人生命,概述,(一)按梗阻发生的原因分类机械性(mechanical intestinal obstruction) 最常见动力性(dynamic intestinal obstruction)血运性(vascular intestinal obstruction)(二)按肠壁血运有无障碍分类单纯性(simple intestinal obstruction)绞窄性(strangulated intestinal obstruction),肠梗阻的分类,(三)按梗阻部位分类高位小肠(high intestinal obstruction)低位小肠(low intestinal obstruction)结肠梗阻(四)按梗阻程度分类完全性(complete intestinal obstruction)不完全性(partial intestinal obstruction),肠梗阻的分类,闭袢性肠梗阻：若一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转等结肠肿瘤引起的肠梗阻，由于其近端存在回盲瓣，易致闭袢性肠梗阻,肠梗阻的常见病因,机械性肠梗阻,肠管受压：粘连带压迫,肠管受压：肠管崁顿,肠管壁病变,肠管壁病变：肠肿瘤,肠腔堵塞：寄生虫、粪块、异物,蛔虫性肠梗阻,机械性肠梗阻原因,血运性肠梗阻,1. 动力性肠梗阻病理改变 麻痺性（paralytic）、肠痉挛（spastic）2. 血运性肠梗阻病理改变 缺血(ischemia)-坏死(necrosis) 首先静脉回流受阻，毛细血管和小静脉淤血，继而动脉血运受阻，血栓形成，肠壁失去活力3. 机械性肠梗阻病理改变 慢性不全性肠梗阻病理改变 肠管代偿肥厚 急性完全性肠梗阻病理改变 扩张与瘪陷肠管交界为梗阻部位所在,病理(Pathology),1. 体液丢失不能进食、呕吐(vomiting)肠腔积液、三间隙积液静脉回流(venous return)受阻水电解质紊乱少尿(oliguria)代谢性酸中毒(metabolic acidosis),病理生理pathophysiology,2. 感染中毒 梗阻部位以上肠腔细菌繁殖，细菌和毒素移位菌血症(bacteremia)败血症(septemia)毒血症(toxemia)3. 休克及MODS 严重缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、细菌感染、中毒等，可引起休克腹压(abdominal pressure)增高、腹式呼吸减弱、回心血量减少导致呼吸、循环功能障碍最后可因多器官功能障碍而衰竭死亡,病理生理pathophysiology,肠梗阻的病理生理,pathophysiology,临床表现:痛、吐、胀、闭,腹痛(abdominalgia)：机械性 阵发性绞痛麻痹性 中度弥漫性胀痛血运性 中腹部或中背部持续剧痛绞窄性 持续剧痛，弥漫或局限,临床表现,呕吐(vomiting) ：早期呈反射性，为胃内容物机械性 高位早而频繁，为胃液、肠液或胆汁低位小肠量多，先为胃肠内容、后为粪样结肠梗阻迟而少，粪样麻痹性 呕吐晚而轻血运性或绞窄性 剧烈持续，可为棕褐血性,临床表现,腹胀(abdominal distension) ：与梗阻程度及部位相关机械性 高位梗阻不明显，有时可见胃型低位梗阻明显遍及全腹麻痹性 早期出现，腹胀显著遍及全腹肠扭转等闭袢性肠梗阻腹部隆起不均匀对称,临床表现,肛门停止排气排便(apolipsis) ： 高位梗阻：早期可有梗阻以下残存粪便、气体排出 绞窄性:可排出血性粘液样便,临床表现,体格检查,腹部体征全身表现,单纯肠梗阻早期多无明显全身改变梗阻晚期或绞窄性梗阻可有脱水、感染中毒表现：唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失，少尿或无尿严重时可发生休克：脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉等,全身表现：,视 机械性：可见肠型及肠蠕动波肠扭转：可见腹胀不对称麻痹性：腹胀均匀对称,腹部体征：,触 单纯性：可有轻压痛，无腹膜刺激征绞窄性：可有固定压痛或压痛性包块，有腹膜刺激征,腹部体征：,叩 鼓音绞窄性肠梗阻腹腔渗液多时，可有移动性浊音听 机械性：肠鸣音高亢，有气过水声或金属音 麻痹性：肠鸣音减弱或消失,腹部体征：,直肠指检，如触及肿块：可能为直肠肿瘤极度发展的肠套叠的套头低位肠腔外肿瘤,血常规:单纯性肠梗阻早期明显不改变。随病情发展可出现白细胞、中性粒细胞比例（多见于绞窄性梗阻性肠梗阻）血生化:缺水：血红蛋白值、血细胞比容升高。水、电解质钾和酸碱失衡尿常规:血液浓缩可尿比重增高呕吐物及粪便:肠血运障碍时，可含大量红细胞或潜血阳性,辅助检查,小肠梗阻X线：站立位时见小肠“阶梯样” 液平,辅助检查,小肠梗阻X线：平卧位时见积气肠管进入盆腔,辅助检查,结肠梗阻CT平扫：见结肠肠腔扩张及结肠内气液平,辅助检查,肠套叠空气灌肠,可见肠套叠处呈“杯口”状改变,辅助检查,乙状结肠扭转钡剂灌肠X线检查,见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形,辅助检查,麻痹性肠梗阻X线平片：见小肠、结肠均胀气明显,辅助检查,绞窄性肠梗阻X线平片,见孤立性肠襻,辅助检查,诊断diagnose,诊断思路,1.是否肠梗阻？什么性质? 是机械性还是麻痹性？ 是单纯性还是绞窄性？ 是完全性还是不完全性的？ 2.是什么部位？ 3.是什么原因？,1.是否肠梗阻:症状：痛、吐、胀、闭体征：全身及腹部体征影像学检查实验室检查,诊断diagnose,2.机械性或动力性肠梗阻:麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛,肠鸣音减弱多继发于腹腔感染,腹膜后出血,腹部手术,炎症,脊髓损伤,诊断diagnose,3.单纯性或绞窄性肠梗阻: 以下情况应考虑绞窄性肠梗阻：腹痛发作急剧,持续性剧痛病情发展迅速，早期出现休克腹膜炎体征及全身表现腹部局部隆起有压痛的肿块，不对称呕吐早而频繁,呕吐物、肛门排出血性物积极非手术治疗而症状、体征无明显改善X线见孤立胀大肠袢，不因时间改变位置，或有假肿瘤阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液,诊断diagnose,4.高位或低位肠梗阻: 高位梗阻呕吐早而频繁,腹胀不明显 低位梗阻呕吐晚而少，腹胀明显,可呕吐粪样物 低位小肠梗阻X线示扩张肠袢于腹中部,液平呈阶梯状排列 低位结肠梗阻则梗阻近端结肠扩展、充气,诊断diagnose,5.完全或不完全肠梗阻:完全性高位梗阻则呕吐频繁,如低位梗阻则腹胀明显, 肛门完全停止排便排气不完全梗阻则症状相对较轻，肛门可有少量排气排便,诊断diagnose,6. 肠梗阻原因:粘连性肿瘤嵌顿性或绞窄性腹外疝肠套叠蛔虫,粪块堵塞先天性畸形等,诊断diagnose,急性胃肠炎急性胰腺炎输尿管结石消化性溃疡等,鉴别诊断:,纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻基础治疗胃肠减压纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱防治感染和中毒解除梗阻：手术和非手术治疗手术的原则和目的：在最短的手术时间内，以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅,治疗原则(treatment),解除梗阻后，有下列表现者，说明肠管无生机：肠管已呈黑色并塌陷肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应相应肠系膜终末小动脉无搏动,粘连性肠梗阻INTESTINAL OBSTRUCTION DUE TO ADHESIONS,临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻多见必须在一定条件下才会引起梗阻：肠袢