ICU尿崩症

Diabetes Insipidus 尿崩症,李淑文2009.11.13,概念病因和发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗及预后病例讨论,主要内容,尿崩症指精氨酸加压素(arginine vasopressin, AVP, 又称 antidiuretic hormone，ADH）严重缺乏或部分缺乏（中枢性尿崩症），或肾脏对ADH不敏感（肾性尿崩症），致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。,概 念,ADH分泌示意图,AVP分泌示意图,室旁核,视上核,垂体,NaHCO3,NaCl,NaCl,K+,K+,Mg2+,H2O,2Cl-,Ca2+,Ca2+,Na+,GscAMPPKA,K+,H2O(+ADH),H+,K+,2Cl-,Na+,皮质部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集合管,ADH: 抗利尿激素,肾小管各段功能及ADH作用部位,H2O,Na+,浓缩,稀释,浓缩,V2,AQP-2,渗透压调节血容量及血压调节神经调节糖皮质激素昼夜节律药物影响,AVP的释放调节,血浆渗透压与血浆加压素以及尿渗透压、尿容量的生理关系,血浆渗透压,尿渗透压,渗透压阈值,（一）继发性尿崩症下丘脑-神经垂体肿瘤约50%(颅咽管瘤、松果体瘤、转移性肿瘤和白血病等)创伤性尿崩症约10%（严重脑外伤，垂体下丘脑部位手术）少数脑部感染性疾病（脑膜炎、结核、梅毒）、Langerhans组织细胞增生或其他肉芽肿病变、血管疾病,病因和发病机制,（二）特发性尿崩症约占30%；找不到任何原因。下丘脑视上核和室旁核神经细胞明显减少。该病患者血中存在有下丘脑室旁核神经核团抗体。,病因和发病机制,病因和发病机制,（三）遗传性尿崩症家族史，常染色体显性遗传，由AVP-NPII基因突变引起，NPII蛋白质二级结构破坏，引起下丘脑合成AVP神经细胞减少。一种X连锁隐形遗传的类型，由胎盘产生的N末端氨基肽酶使其AVP代谢加速，导致AVP缺乏，其症状在妊娠期出现，常在分娩后数周缓解，故又称妊娠性尿崩症。,血渗压：280310mOsm/L(平均300)24h尿渗压：40400mOsm/L；禁饮后达 6001000mOsm/L(平均800)24h尿量：10002000ml；昼尿：夜尿=34:1； 12h夜尿750mlSG:1.020以上或SG最高最低0.009血浆AVP: 2.37.4pmol/L，禁水后明显上升,正常人血、尿渗透压及尿量的变化,临床表现,可见于任何年龄，青少年多，男女(2:1)多尿、烦渴、多饮，急起，起病日期明确24h尿量 5-10L/d ,最多不超过18L/d，偶有40L/dSG在1.005以下，尿渗透压常为50-200 mOsm/L，尿色淡如清水部分患者症状轻，24h尿量在2.5-5L，限制饮水，SG可达1.010，尿渗透压可超过血渗透压，在290-600mOsm/L，称为部分性尿崩症智力不受影响继发性尿崩症尚有原发病的症状和体征。,临床表现,饮 水,严重失水,口渴中枢,健康不受 影 响,低渗多尿,血浆渗透压,极度软弱、发热、精神症状谵妄甚至死亡 （多见继发性）,血浆渗透压与Na,诊断依据（典型）,尿量多，一般4-10L/d低渗尿，尿渗透压血浆渗透压，一般低于200mOsm/L，SG在1.005以下禁水试验不能使尿渗透压和SG增加，而注射加压素后尿量减少、尿比重增加、尿渗透压较注射前增加9%以上加压素（AVP）或去氨加压素（DDAVP）治疗有明显效果,诊断方法,（一）禁水-加压素试验禁水方法 禁水时间616h不等，视患者多尿程度 试验前测体重,BP,尿渗压 禁水后每2h排尿一次,测尿渗压,体重,BP 当尿渗透压达到高峰平顶，皮下注射加压素5U 注射后1小时和2小时测尿渗透压，对比前后的尿渗 透压,注：排尿多，BW下降3-5%或血压明显波动时立即停止,诊断方法,（一）禁水-加压素试验结果,图示:禁水试验和禁水试验鉴别不同原因的尿崩症 DI = diabetes insipidus(尿崩症),正常人,加压素试验,精神性多饮,部分性,完全性中枢性,肾性尿崩症,诊断方法,（二）血浆AVP测定（放射免疫法）正常人血浆AVP（随意饮水）为2.3-7.4pmol/L，禁水后可明显增高，本病患者不能达到正常水平，禁水后也不增加或增加不多,（三）中枢性尿崩症的病因诊断应进行蝶鞍摄片、视野检查、必要时行CT或MRI等检查以明确或除外有无垂体肿瘤或附近肿瘤,鉴别诊断,(一) 精神烦渴：AVP正常，禁水及禁水加压试验后 上述检查正常 （二） 肾性尿崩症: 家族性X连锁遗传性疾病；出生后出现症状，男孩多见，伴有生长发育迟缓；AVP正常，禁水加压后尿量不减少，SG不升高（三） 慢性肾脏疾病：有肾小管疾病表现，高钙血 症、低钾血症等，多尿程度轻,治 疗,(一) 激素替代治疗 1、去氨加压素：10-20g bid inhal 0.1-0.4mg bid-tid po 1 - 4g qd-bid im 2、鞣酸加压素注射液:5U/ml,首0.1-0.2ml 3、垂体后叶素水剂：5-10U/次仅维持3-6h（二） 其他抗利尿药物 1、氢氯噻嗪： 25mg bid-tid po 2、卡马西平: 0.2g bid-tid po 3、氯磺丙脲: 0.2g 晨服（三） 病因治疗,预 后,取决于病因轻度脑损伤或感染引起的尿崩症可完全恢复颅内肿瘤或全身性疾病所致者预后不良特发性尿崩症属永久性，充分水供应和适当的抗利尿治疗下可维持正常生活,马景成，男，89岁，住院号174882 目前诊断：重症肺炎，气管切开术后，冠心病，心功能3级， 脑梗死，吸入性肺炎，脑萎缩，呼吸衰竭，症状性癫痫，帕金森综合症，前列腺增生 患者以“发作性抽搐8年，加重1个月，不进食2天”为主诉于2009-5-10入我院干诊。 既往震颤麻痹12年，脑梗塞病史10余年，冠心病，心律失常10余年，近3年神志恍惚，卧床。 患者因脑血管病后遗症多年，反复呼吸道感染，排痰困难，并发呼吸衰竭，合并心衰低蛋白血症于2009-09-30行气管切开后转入ICU。,入ICU时情况： 患者神志不清，GCS评分4分,T36.6,BP125/70mmHg，HR87次/分,SpO296%,R14次/分。 双肺可闻及干湿罗音,心律齐，腹软，肠鸣音5-6次/分，双下肢轻度浮肿，四肢肌张力增高，刺痛有反应。 辅助检查:胸片示:右肺,左上中肺野见片状密度增高影,边缘模糊；血气:PH7.48，PO2 94mmHg,lac3.6mmol/L;血常规：WBC23.14*109，N85.8%，PLT148*109;HB113g/L；离子:钾3.3mmol/L,钠148mmol/L;白蛋白23g/L。 入ICU后给予重症监护,呼吸机辅助通气,吸痰,雾化,抗炎,止泻,抑酸,纠正低蛋白血症,补液对症治疗后生命体征及各项生化指标（血氧100%,双肺,无肿,胸片明显好转,血象不高,蛋白升高32）有明显好转。但在病程中出现尿量增多和尿比重的降低,见后表。,弥凝4g im前1.008 300ml/h后1.012100ml/h,弥凝4g im前1.002240ml/h后1.01265ml/h,Questions 一、是否存在尿崩症？ 二、如果存在，原因是什么？,Answer 一、存在尿崩症,但不是典型DI 二、原因考虑 1、低血压、低氧血症 ：9.20排便次数增多至3-5次/日 ，9.21开始发热，补液相对少在1500-2000ml/d左右，血浆渗透压升高也提示血容量不足;长期卧床及感染等多种因素致患者排痰困难于9.28 和9.30出现3次呼吸困难予强心、利尿、解痉平喘持续20分钟后缓解。 持续低血压、低氧血症可能导致下丘脑及垂体的血管灌注不足 ,细胞缺血缺氧 ,变性坏死 ,抗利尿激素分泌减少。,Answer 二、原因考虑 2、发热：患者于9.21开始发热在37-38.2，可能与持续发热有关 ,持续发热可引起血管通透性改变 ,致使细菌及其毒素、白细胞释放的炎性介质等一些大分子物质易侵入下丘脑而损害视上核及室旁核 ,使抗利尿激素的分泌和释放障碍 ,引起内分泌系统功能紊乱。,Answer 二、原因考虑 3、药物：在ICU期间静脉用药 兰索拉唑 哌拉西林舒巴坦 万古霉素 莫西沙星 大扶康 亚胺培南 奥美拉唑 环磷腺苷葡胺 暂未发现有影响下丘脑及垂体功能的报道，但是否可能与个体正中隆突部位结构特殊引起尿崩症尚无从查证。,Answer 二、原因考虑 4、颅内占位： 09-10-4头CT示：脑白质缺血，右侧腔隙性脑梗塞，未发现占位性病变，亦无外伤史，暂可排除下丘脑神经垂体部位肿瘤，头部