腹腔内脏痛的诊断和治疗

腹腔内脏痛的诊断和治疗严 相 默,延边大学医学院附属医院麻醉与疼痛研究室中华医学会疼痛学会第七临床中心延吉，133000,一、腹腔内脏痛的病因及诊断,1、腹腔内病因(1)炎症性原因： 腹膜炎（化学性、非细菌性、细菌性） 管腔脏器所致(阑尾炎、胆囊炎、消化溃) 实质脏器所致（胰腺炎、肝炎等） 肠系膜所致者 盆腔脏器所致者,(2)机械性原因（闭塞、通过障碍等） 管腔脏器所致（肠梗阻、胆石症、尿路 结石等） 实质性脏器（急性肝肿大等） 肠系膜 盆腔脏器（卵巢囊肿蒂扭转等）(3)血管性原因 缺血状态（肠系膜、其他血管栓塞等） 腹主动脉瘤,2、腹腔外病因 (1)胸部疾病：肺炎、自发性气胸 腹痛 (2)心血管病：心肌梗死腹痛 (3)血液疾病：白血病腹痛 (4)神经疾病：带状疱疹、脊髓疾病腹痛 (5)泌尿系统：肾输尿管结石；(6)代谢：尿毒症、糖尿病性酸中毒、卟啉症等；(7)中毒；(8)腹壁疾病；(9)精神病。,3、腹腔内脏痛的诊断(1)问诊：腹痛何时发生、初发部位、疼痛部位移动情况、持续时间疼痛性质、有无放散痛、膳食和排尿排便关系。 腹痛以外的症状也应问清，问诊同时应想是否需尽早处理，边想边诊断。若就诊时已休克，应先治休克。(2)掌握现病史：KT、P、R、BP等全身状态，推断紧急程度，视诊：腹部膨满，触诊：压痛有无，判断腹膜刺激、听肠音直肠指诊有助于诊断。,(3) 检查程序、项目： 经上述方式，可得大致患病范围 初步诊断是否需紧急处理 进一步行血常规、尿常规、胸部X线拍片、腹部平片 为提高确诊率，进一步做腹部B超、CT、血管造影,二、腹腔内脏痛临床表现和治疗,1、临床表现相关解剖：腹内痛相关脏器有肝、胆、脾、胃、胰、小肠、升结肠、降结肠、直肠、肾、输尿管、膀胱、子宫。表1 胸神经分布于腹部内脏的情况,腹部内脏 脊神经分布 腹部内脏 脊神经分布 降结肠、直肠 S24 肾 T1012 输尿管 T113 膀胱 T1112 ,4 子宫 T1112 ,4,胃 T510,小肠 T511,胰腺 T612（左右）,肝 T68（右）,升结肠 T10L1,2、临床表现 疼痛特点：丝丝拉拉的疼痛、非局限性疼痛、绳扎样深部痛、胆结石、尿路结石。胰腺炎痛：绞痛、剧痛，投射于皮肤相应部位。 胆结石、胆囊炎疼痛：右上腹为中心持续、间歇加剧性疼痛，可传至右上背部、右肩胛下，食欲不振、呕吐、腹肌收缩。传导途径：通过右内脏大N（T59）的向心 ，进入T68后根。 胰腺炎的疼痛：急性时非常剧烈，持续性中间歇性变强。,慢胰炎，肝、胰囊肿，恶性肿瘤疼痛，有时剧烈，有时钝痛，上腹部为中心 双侧背部。 肾、输尿管结石痛：结石、肿瘤所致者为剧痛，部位在背下部、最下肋骨、下腹部、腹股沟、大腿内侧。传导途径：经内脏小N（T1011）、内脏最低N（T12） T10L3后根。,3、腹腔内脏痛的治疗(1)治疗致病原因。按专科治疗原则进行。(2)药物治疗。副交N阻滞药：解除平滑肌紧张，良好疗效。 阿托品0.5mg/次，每天3次，口服 东莨菪碱0.5mg/次，每天3次，口服 溴化丁基东莨菪碱(buscopan)1020mg，每天35次，口服, 镇痛药 吗啡：使平滑肌收缩，胆石症需与副交N阻滞药合用。成人810mg（0.15 0.2mg/kg），皮下或肌注，Q46h，合用阿托品或东莨菪碱0.30.5mg。 哌替啶：口服效果不好，皮下肌注常用。成人75100mg（1.52mg/kg），4h后可重复，在胆石、胆囊炎时与阿托品、东莨菪碱合用，剂量同上。, 阿片全碱（alkaloida opii）：吗啡、可待因、那可汀与罂粟碱的混合物，含无水吗啡50%、其它生物碱30%，612mg/次皮下注射，极量30mg/次。 镇痛新（pentazocine,talwin）20mg/片，50mg/片，1次服50mg，皮下、肌肉、静脉注射均可，成人3060mg，Q4h反复投药，效果持续35h。 精神安定药：氯丙嗪1020mg，肌注，Q6h。,(3) 神经阻滞：对恶性肿瘤、胰腺炎等顽痛，若药疗无效时。 腹腔神经丛阻滞 腹腔神经丛分别在左右两侧，疼痛在右上腹腔时，如胆、肝所致者行右侧阻滞；胰尾等靠左上腹腔者行左侧阻滞；胃行左右两侧阻滞，操作可在X-ray、CT、C型壁下进行。, 胸部硬膜外阻滞：治疗胰腺炎患者的过程，说明此法不仅解除疼痛，而且完全可使胰腺炎达到治愈（在停用其他方法的情况下），这已属疼痛科治疗范畴。 EID疗法治疗肾、输尿管结石病。 E（epidural block，硬膜外阻滞）：L12或L23，4次/日，1.5%L+0.1%D I (infusion，输液）：乳酸钠林格1000 1500ml/ 1.52h，1天1次。 D（diuretics，利尿药）：输液结束时注射 速尿1020mg, 10日2W /1疗程, 上腹下神经丛阻滞：治疗下腹、盆腔内疼痛，可在X-ray或CT引导下进行。, 脑下垂体阻滞：治疗癌性腹腔内脏痛，肝癌颈椎转移、胰腺癌骨转移，子宫癌转移性癌痛等，作者已做各种顽痛110多例。, 结语：腹腔内脏痛治