原发性肾病综合征的诊治

原发性肾病综合征的诊治,云南肾脏病医院,肾病综合征是一组症候群，可分为原发性及继发性两大类，病变部位在肾小球。,病 理 生 理,大量蛋白尿,电荷屏障,分子屏障,低蛋白血症,蛋白分解,摄取,水肿,胶体渗透压,高脂血症,肝脏产生,LDL清除 TG 分解,毛细血管壁通透性增高,高灌注高滤过,+,高血压高蛋白摄入,水钠潴留,脂解酶辅因子,胃肠功能,肾小管高渗,诊 断,诊断四步曲,肾病综合征,原发性肾病综合征,是哪种肾小球疾病,诊断要点,3.重度水肿4.高脂血症5.排外继发性病因6. 明确病理类型7.判断有无并发症,三高一低,第一步,第二步,第三步,第四步,?,2.低蛋白血症,1.大量蛋白尿,?,“七点四步走”,狼疮性肾炎,鉴别诊断,育龄期妇女,多系统损害,免疫学异常,糖尿病肾病,紫癜性肾炎,肾淀粉样变性,骨髓瘤性肾病,自身抗体异常,狼疮性肾炎,糖尿病肾病,糖代谢病史,视网膜病变,蛋白尿,常伴高血压,最终肾功能不全,紫癜性肾炎,好发于青少年,秋末至春初,过敏、感染,典型的皮肤紫癜,关节痛,腹痛及黑粪,肾淀粉样变性,好发于中老年,原发性、继发性,全身多器官受累,肾增大,肾活检确诊,骨髓瘤性肾病,好发于中老年、男性,骨痛,浆细胞异常增生 质的改变,M蛋白及尿本周蛋白阳性,单株免疫球蛋白增高,原发性肾综的基础病,肾小球微小病变（MCD）,系膜增生性肾小球肾炎（MSPGN）,系膜毛细血管性肾炎（MCGN）,膜性肾病（MN）,局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）,临床病理推断,一.发病年龄,二.起病情况,三.血尿,从临床推断病理的要点,四.肾功能不全,五.其他：血清IgA、补体等,临床推断的局限性,相同表现，不同病理一种类型，多种表现临床与病理有交叉联系,病理,微小病变肾病,1.光镜：无明显病变（近端小管上皮细胞 脂肪变性）.,2.免疫荧光： 阴性.,3.电镜:上皮细胞足突融合.,上皮细胞,内皮细胞,系膜细胞,系膜增生性肾炎,3.电镜:系膜区有电子致密物沉积.,病因病理,1.光镜:系膜细胞及细 胞外基质弥漫增生（轻、中、重）.,2.免疫病理:IgA( IgA 沉积为主)、非IgA（ IgG 或IgM沉 积为主），伴C3沉积，主要见于系膜区或沿毛细血管壁呈颗粒状沉积 .,免疫复合物,轻度,中度,重度,3.电镜： 基底膜上皮下或基底膜内有分散或规则分布的电子致密物沉积. 上皮细胞广泛足突融合.,病因病理,膜性肾病,1.光镜：肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚.,2.免疫病理：免疫球蛋白 ( IgG最强，也 有IgA、IgM ) 和补体围绕毛细血管壁弥漫性颗粒样沉积.,S:基底膜增厚，钉突形成,D:免疫复合物,病因病理,系膜毛细血管性肾炎,1.光镜: 系膜细胞、系膜基质弥漫重度增生，广泛插入小球基底膜和内皮细胞之间，小球基底膜呈分层状增厚, 毛细血管袢呈“双轨征”. 2.免疫病理 ： IgG、C3 沿基底膜和系膜区呈颗粒状沉积. 3.电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物沉积.,M:系膜增生D:电子致密物I:广泛插入,病因病理,局灶性节段性肾小球硬化,1.光镜 ： 小球病变呈局灶节段性分布; 系膜基质增多，可伴少量系膜细胞增生，血浆蛋白沉积，球囊粘连，可同时伴有肾小管萎缩及间质纤维化.2.免疫病理 ：IgM和C3在小球病变部位呈团块状沉积3.电镜： 系膜基质增多； 病变部位 有电子致密物沉积； 小球上皮细胞足突广泛融合。,局灶性,节段性,弥漫性,球性,50%,1.感染,并发症,免疫功能,蛋白质营养不良药物免疫球蛋白,2.栓塞,抗凝物质高脂血症血粘度血小板功能亢进,高凝,利尿,呼吸道泌尿道皮肤自发性腹膜炎,肾静脉最多,败血症,3.急性肾衰,蛋白尿,蛋白管型,肾小管受压,肾小管受阻,高度水肿,肾灌注,有效循环 血量,肾毒药物,肾静脉血栓,4.蛋白脂代谢紊乱,低蛋白血症,营养不良发育迟缓,免疫力,微量元素,内分泌 紊乱,免疫球蛋白,药物,药效 ,结合蛋白,金属,内分泌素,（一）水肿则限盐（3g/d）（二）优质低蛋白低磷饮食（ 0.8 1.0g/kgd） 若肾功能 则（ 0.6 0.8 g/kgd）,（一）噻嗪类利尿药 （二）潴钾利尿药 （三）袢利尿药 （四）渗透性利尿药 （五）提高血浆胶体渗透压,治 疗,一般治疗,不宜过快,利尿消肿,过猛,治 疗,（一）糖皮质激素 1.用药原则 起始量要足 （ 1mg/kgd） 疗程足( 8 12W ) 减量要慢（1 2周减10%） 小剂量维持（6 12M） 2. 副反应 感染 药物性糖尿病 骨质疏松 股骨头坏死,免疫抑制治疗,（二）细胞毒类药物 1.适应症: 激素依赖型、激素无效型 2.常用药 环磷酰胺(累计量6 8g) 氮介 3.副作用 骨髓抑制 中毒性肝损害 性腺抑制（尤其男性） 脱发 胃肠道反应 出血性膀胱炎,免疫抑制治疗,治 疗,4.副作用 腹泻 胃肠反应 骨髓抑制,治 疗,免疫抑制治疗,（三）吗替麦考酚酯（骁悉）,（较少）,1.适应症 激素抵抗 细胞毒药物治疗无效,2.作用：抑制T、B淋巴细胞,3.剂量：1.5 2.0gd,注意事项1.用药必须严格掌握适应症2.用药必须遵循疗程和方案 3.用药前必须详细了解患者有无用 药的禁忌证4.用药前交待毒副作用 签用药协议,免疫抑制治疗,治 疗,治 疗,减少尿蛋白,控制高血压,减少尿蛋白,延缓肾功能,非降血压作用,高滤过,高灌注,二氢吡啶类钙拮抗药,其他降压药,血管紧张素受体拮抗剂,血管紧张素酶抑制剂,细胞因子,生长因子,基质增生,细胞增生,（一）抗血小板聚集（二）抗凝（三） 溶栓,纠正高脂血症,抗凝、溶栓,血浆白蛋白 20g L,（一）血清蛋固醇增高为主者 首选他汀类降脂药（如舒降之） （二）甘油三酯增高为主者 首选贝特类降脂药（如力平脂）,治 疗,（一）微小病变肾病 MCD（二）系膜增生性肾小球肾炎 MCPGN（三）膜性肾病 MN（四）局灶性节段性肾小球硬化 FSGS（五）系膜毛细血管性肾炎 MCGN,分型治疗,治 疗,初治者可单用激素；因感染劳累而短期复发者去除诱因后不缓解可在使用激素；疗效差或反复发作病例宜激素加细胞毒类药物联合治疗；激素依赖者可试用骁悉或环孢治疗。应力争完全治疗缓解，防止复发。,微小病变肾病,分型治疗,轻度系膜增生性肾炎可参照微小病变肾病治疗；重度系膜增生者则参照局灶节段肾小球硬化的方案治疗。后者疗效较差，不宜盲目制定过高的目标。,系膜增生性肾炎,分型治疗,该型治疗效果不佳，常发展成肾功能衰竭。能减少尿蛋白及延缓肾功不全即为成功，不盲目追求完全缓解，所以不同时期患者应制定不同目标。需用激素加细胞毒类药。无明显不良反应，用药可延至月，无效才称为抵抗，可试用骁悉或环孢治疗。,局灶节段性肾小球硬化,分型治疗,期后的很难治疗，但是大约60的期病例却经治后可得到缓解，所以不同时期患者治疗目标不同。需用激素加细胞毒类药，期病例仍应力争缓解。治疗无效者应果断减、停药，可试用骁悉或环孢。应注意栓塞的防治及不良反应。,膜性肾病,分型治疗,该型治疗困难，治疗目标只能定为延缓肾损害进展，而且不易达到。对于成年患者，目前没有激素和细胞药物治疗有效的证据。可参考FSGS治疗方案试治。环孢无效，骁悉疗效不肯定。长期服用阿司匹林和/或双密达莫及ACE-I和/或ARB可以减少尿蛋白。,系膜毛细血管性肾炎,分型治疗,用药注意事项,（一）必须严格掌握适应证（二）必须遵循疗程和方案（三）必须详细了解患者 有无用药的禁忌证,影响预后的因素,大量蛋白尿严重高血压肾功能损害者,二.临床表现,三.激素疗效,激素敏感型 预后好激素无效型 预后差,四.复发肾病综合征者,一.病理类型,微小病变、轻系膜 预后好 系膜毛细血管性肾炎局灶节段性 肾小球硬化重度系膜增生性肾炎 早期膜性肾病 可部分缓解晚期膜性肾病 难于缓解,预后差,预后差,中医对水液代谢的认识,饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。,肾病综合征在中医属于水肿、尿浊、虚劳等范畴。以水肿论治较多。,中医认识,素因 脾肾虚损 （气血不足、阴虚、阳虚等）主因 风寒 风热 风湿 寒湿诱因 酒色 饮食 劳累 外感,水肿的发生主要与肺、脾、肾及三焦对水液代谢功能的失调有关，与肝脏调畅气机也有关系。,中医认识,景岳全书说：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，其标在肺；水惟畏土，其制在脾”。,在水肿的发生、发展过程中还要注意水、气、血三者的关系。,中医认识,金匮要略说 ：“血不行则为水” 气行则水行，气滞则水停 水不利则病血,中西结合诊治思路,本病有多种不同的病理类型，应有区别地合理治疗。对于微小病变型、轻度系膜增生性肾炎型肾病综合征，治疗应以西药为主，应用激素、免疫抑制剂，辅以抗凝及抗血小板解聚药等，同时配合中医辨证论治。,中西结合诊治思路,临床实践证明：中药可拮抗激素的副作用，减少并发症。合理运用中药可以调节免疫功能，抑制免疫损伤，从而增强激素的免疫调节作用；有些中药具有利尿、抗凝、消炎、促进组织修复的多种作用，与激素有较好的协同作用。减少患者对激素的依赖性。所以，中药与激素的合理配伍使用，可以提高肾病综合征的临床疗效。,中西结合诊治思路,激素为纯阳之品，阳胜则阴耗。在使用过程中，机体之阴阳随激素的使用与撤减，而呈现肾阴虚肾阳虚肾阴