房颤患者脑卒中的防治---姚哓喜1

房颤患者脑卒中的防治,郴州市第一人民医院神经内科 姚 晓 喜,主要内容,房颤与脑卒中的关系急性期治疗一级、二级预防口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）华法林使用及相关问题新型口服抗凝剂,主要内容,房颤与脑卒中的关系急性期治疗一级、二级预防口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）华法林使用及相关问题新型口服抗凝剂,小血管疾病,颅内出血,卒中常见病因,心源性栓子,大动脉疾病,房颤（Atrial Fibrillation，AF）,房颤时的左心房血栓,Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.,A Left Atrium,B Left Atrial Appendage Clot,心房颤动（AF）使卒中的风险增加了5倍，所有的卒中患者中有1/5是由AF所致。由AF所致卒中患者的病死率是其他卒中的2倍，且更容易复发。,2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南,缺血性卒中约20%由心源性栓塞引起，其中约半数为非瓣膜性AF，1/4为瓣膜性心脏病，左心房附壁血栓约占1/3。AF患病率随年龄增长而增加，是老年人中最为常见的心律失常。AF患者中，卒中和TIA史者发生卒中的相对风险最高。其他因素如：年龄、高血压、糖尿病、新发充血性心衰、既往的栓塞事件可能增加卒中风险。左心功能不全、左房大小、二尖瓣钙化、左房栓子都是栓塞的危险因素。,2011年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防指南,房颤与栓塞,卒中占80，外周血栓栓塞占20卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3，外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15 肾动脉加内脏血管占15,心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012,主要内容,房颤与脑卒中的关系急性期治疗一级、二级预防口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）华法林使用及相关问题新型口服抗凝剂,神经病学第6版-脑栓塞,与脑血栓形成治疗原则基本相同，主要是改善循环、减轻水肿、防止出血、减少梗死范围。在合并出血性梗死时，应停用溶栓、抗凝和抗血小板药物防止出血加重。房颤患者可用肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。,未说何时用,急性卒中,AF引起的卒中发生后前2周，患者再发卒中的风险最高，然而急性期的抗凝治疗会引起颅内出血或梗死灶出血。在急性卒中或TIA的AF患者，如果先前未控制过高血压，应在抗栓之前给予适当的控制。急性卒中，如果没有出血，应在发病后2周开始抗凝治疗，但是如果存在出血则不宜抗凝。大面积脑梗死，应推迟初始抗凝治疗，以防止梗死后出血。,2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南,卒中或TIA后何时抗凝？,目前尚无数据资料研究AF患者卒中或TIA发作后开始服用抗凝药物的最佳时间。EAFT试验中：约一半AF并小卒中或TIA的患者在出现症状后14天开始口服抗凝药物。 然而，对于大面积梗死、严重出血转化及未得到控制的高血压患者来说，可适当延迟用药。,2011年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防指南,急性缺血性卒中： 迄今关于缺血性卒中急性期抗栓治疗的研究尚少。 急性脑卒中常作为房颤患者的首发表现，且心源性卒中后的最初2周内卒中复发的风险最高，然而在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。,心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012,主要内容,房颤与脑卒中的关系急性期治疗一级、二级预防口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）华法林使用及相关问题新型口服抗凝剂,一级、二级预防,部分指南对预防的推荐；房颤患者预防卒中的分层处理,中国卒中一级预防指南2010,(1)、40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。(2)、应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗(I级推荐，A级证据)。,美国AHA推荐以CHADS2评分来确定房颤患者发生栓塞的危险程度。 0分为低危：建议口服阿司匹林； 1分为中危：建议口服阿司匹林或华法林抗凝； 2为高危：建议应口服抗凝药。,中国卒中一级预防指南2010,(3)、无其他卒中危险因素的心房颤动患者，年龄小于60岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素(低危患者)的心房颤动患者，推荐采用75325 mg/d阿司匹林预防卒中(I级推荐，A级证据)。(4)、除禁忌证外，有任何一种中度危险因素的心房颤动患者，可以选择阿司匹林(75325 mg/d)或华法林治疗国际标准化比率(INR)控制在2.03.0；I级推荐，A级证据。(5)、除禁忌证外，有任何一种高危因素或2种中危因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗(INR控制在2.03.0；I级推荐，A级证据)。,美国AHA推荐以CHADS2评分来确定房颤患者发生栓塞的危险程度。 0分为低危：建议口服阿司匹林； 1分为中危：建议口服阿司匹林或华法林抗凝； 2为高危：建议应口服抗凝药。,注释：,“主要”危险素（在以前被认为高危因素）：既往卒中史、TIA、血栓栓塞、高龄（75岁）。瓣膜性AF患者被列为高危患者。“临床相关次要”危险因素（在以前被认为中危因素）：心力衰竭（特别是中度到重度的左室收缩功能障碍，定义为左室射血分数40%）、高血压、糖尿病。其他的“临床相关次要”危险因素（在以前被认为是很少被确认的危险因素）：女性、年龄65-74岁、血管病（特别是心肌梗死、复杂的主动脉斑块、外周动脉疾病）。,2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南,中国卒中一级预防指南2010,(6)、置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝(INR控制在2535；级推荐，B级证据)。(7)、有口服抗凝剂治疗禁忌证的心房颤动患者，或就诊医院无条件进行INR监测，不应使用华法林抗凝。 对中、低危卒中风险的心房颤动患者，推荐使用抗血小板治疗(阿司匹林150325 mgd；I级推荐，A级证据)。 对卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林(75100mg/d)联合氯吡格雷(75mg/d)治疗效果优于单用阿司匹林(级推荐，B级证据)，但可增加出血风险。,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南,对于AF（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量量维持INR在2.0-3.0 (推荐,A级证据)。对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗(推荐,A级证据)。氯吡格雷联用阿司匹林优级于单用阿司匹林(推荐,A级证据)。,2011年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防指南,对于AF（阵发性、持续性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗（INR目标值2.5；范围2.0-3.0）(类建议,A级证据)。对于不能口服抗凝药物的患者，推荐单独使用阿司匹林(类建议,A级证据)。氯吡格雷联用阿司匹林与华法林出血风险相似，因此不推荐用于有华法林出血禁忌的患者(类建议,B级证据)。,心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012,若无禁忌证，所有CHADS2 评分 2 分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。 若房颤患者CHADS2 评分为1分，可应用阿司匹林（100mg-300mg，gd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。 CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。,2012年ESC房颤指南,抗凝治疗推荐于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低（如年龄小于65岁的孤立房颤，不分性别），或者合并可能的禁忌症（I.A).对于CHA2DS2-VASc=0的患者（年龄小于65岁的孤立房颤），卒中风险低，无需抗凝治疗（I.B)女性患者，年龄=3时提示高风险，开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期复查（IIa,A) 该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝治疗，而是及时寻找可纠正的出血风险因素（IIa，B) 应当处理可纠正的出血风险因素，如血压、INR波动、药物、饮酒等（IIa,B). 使用抗血小板药物治疗（ASA/氯吡格雷联合应用尤其是老年患者单用ASA)发生大出血的风险与口服抗凝药相似（IIa,B).,主要内容,房颤与脑卒中的关系急性期治疗一级、二级预防口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）华法林使用及相关问题新型口服抗凝剂,华法林,通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用。因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。,心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012,开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0， 初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0mg-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至其达到目标值。 特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如 1.5 但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1 2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。 对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。,心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012,因外科手术需要中断OAC治疗超过48小时的高危患者，可考虑使用低分肝素或普通肝素。,2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南,当既往有卒中史或TIA的AF患者暂时中断口服抗凝药物时，卒中的风险增加（一般用于外科手术）。对于具有较高卒中风险（3个月内卒中或TIA，CHADS2评分5-6分，人工瓣膜或风湿性瓣膜病）的AF患者，当需要暂时中断口服护凝药物时， 逐渐改用皮下注射低分肝素治疗是合理的（a类建议，C级证据）。,2011年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防指南,稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨。 虽然一些学者建议为此类患者联合应用抗血小板药（特别是阿司匹林）与华法林，但现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。 稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。,心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012,主要内容,房颤与脑卒中的关系急性期治疗一级、二级预防口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）华法林使用及相关问题新型口服抗凝剂,目前NOACs包括2类： 1、直接凝血酶抑制剂（IIa)(达比加群 Dabigatran） 2、Xa抑制剂（利伐沙班，rivaroxaban；阿哌沙班， apixaban）前两者已被FDA和EMA批准，后者尚未批准。,凝血过程,临床研究已表明NOACs预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全、耐受性较好，颅内出血风险更低。基于此，指南提高了NOACs预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为IA类。 指南对非瓣膜AF使用NOACs预防血栓建议如下： 1、因抗凝强度难以调整到目标范围（INR2-3)，药物副作用或无法接受INR监测，导致无法使用Vitk拮抗剂时，推荐采用NOACs(达比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(I,B)。 2、基于净临床收益，而非采用调整VitK拮抗剂剂量（INR2-3)时，可考虑应用任意一种NOACs.(IIa,A)。 3、当使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用150mg,Bid，而非110mg,Bid。后者推荐于老年患者（=80岁）、合并使用具有相互作用的药物（如维拉帕米）、出血风险大（HAS-BLED=3)、中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min).(IIa,B)。,2012年ESC房颤指南,2012年ESC房颤指南,4、当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使用20mg,Qd而非15mg,Qd，后者推荐于高度出血风险（ HAS-BLED=3 ），中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min）。(IIa,C). 5、不论采用何种NOACs,推荐对肾功能定期监测。（IIa,B). 6、NOACs不推荐严重严重肾功能不全患者（Ccr30ml/min).(III,A).,心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012,迄今关于新型口服抗凝剂的临床