胆道疾病

胆道疾病,张济东zhangjidong,概述-胆道解剖,肝内胆管模式图,肝内胆管模式图,胆道的特殊检查- 1.B超,胆道的特殊检查- 1.B超,无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性术中B超检查B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影,胆道的特殊检查- 1.B超,2.X射线检查,口服胆囊造影,静脉胆道造影,2.X射线检查,3.PTC,CT / US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度,3.PTC,4.ERCP,4.ERCP,4.ERCP,5.胆道镜检查,术后胆道镜,直视胆管内真实面貌,4.ERCP,6.CT,7.MRI,8.胆道特殊检查 核素扫描,一 、急性胆囊炎（acute cholecystitis）,急性胆囊炎在病理上可分为急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎。8095%的急性胆囊炎病人，胆囊内含有结石，结石阻塞胆囊管是引起胆囊胆汁流出梗阻的最常见的原因。其他引起梗阻的原因还有胆道蛔虫、胆囊肿瘤、胆囊扭转、胆囊管狭窄等。急性非结石性胆囊炎是由于细菌感染或浓缩胆汁的刺激引起胆囊颈部充血水肿所致，其根本原因还是胆囊管的梗阻。另一种急性非结石性胆囊炎发生于低血压、休克等循环动力紊乱的情况下，是全身多器官衰竭（MOF）的一项表现。,诊断依据,1、临床症状和体征（1）腹痛 腹痛是急性胆囊炎的主要症状，常在进油腻食物后，以夜间平卧时多见。开始时为剧烈绞痛，位于上腹中部；在绞痛发作过后，便转为右上腹部持续性疼痛，疼痛可发射至右肩或右腰背部。当胆囊肿大，胆囊的炎症刺激邻近的腹膜时，则右上腹部疼痛的症状更为突出。但是，如果胆囊位置很高，则常没有右上腹部痛，右肩背部疼痛则表现得更突出。急性结石性胆囊炎较常表现为胆绞痛，急性非结石性胆囊炎则较常表现上腹及右上腹持续性疼痛。（2）恶心、呕吐 急性胆囊炎发作时可出现恶心、呕吐，呕吐胃内容物或含有胆汁，呕吐后腹痛无明显缓解。（3）畏寒、发热随着腹痛的持续加重，常有畏寒、发热，若发展至急性化脓性胆囊炎或合并有胆道感染时，则可出现寒颤高热，甚至全身感染的症状，此情况在老年病人更为突出。（4）体征大多数病人在右上腹部有压痛、肌肉紧张，Murphy征阳性，常可触到肿大而有触痛的胆囊。当肿大的胆囊为大网膜包裹时，右上腹部可触及一边界不清楚的炎性肿块。部分病人可出现黄疸。,2、实验诊断白细胞计数及中性多核白细胞增高，白细胞计数一般为（1015）109/L，但在急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽等严重情况时，白细胞计数可上升至20109/L以上。约10%的急性胆囊炎病人可发生黄疸，黄疸一般为轻度至中度。若血清胆红素超过85mol/L时，常提示胆总管结石或胆管炎并肝脏功能损害。血清淀粉酶常呈不同程度的升高，原因有胆囊结石排出过程中引起急性胰腺炎、Oddi括约肌的痉挛、炎症及水肿。较多病人表现为SGOT和SGPT的升高，当胆道阻塞及胆道感染时，SGPT升高更明显，提示有肝实质的损害。血清碱性磷酸酶亦升高。,诊断依据,3、X线诊断X线肝胆区平片在少数病人在胆囊区显示钙质沉着的结石影；在急性气肿性胆囊炎时，可见胆囊壁及胆囊周围有积气；若有胆囊十二指肠瘘，可发现胆囊内积气，回肠下段处引起机械性肠梗阻的肠道内结石影。,诊断依据,4、口服胆囊造影口服胆囊造影仍是常用的诊断方法。一次服药的造影不显影时，并未能认为是病理性改变；如果48小时内两次服药后照片胆囊仍不显影时，可认为胆囊属病变改变，诊断的准确率可高达98%。口服胆囊造影在诊断技术上要求较高，且易受多种因素的影响，因此在诊断胆囊结石病检查时，已让位于超声检查。,诊断依据,5、超声显像超声诊断是一种非侵袭性的检查方法，可重复施行，故常是用于胆系疾病的首选的检查方法，并且在胆囊的超声检查中，可以同时检查其他脏器。急性胆囊炎时，超声检查可发现胆囊肿大、壁厚、胆石光团及声影、胆汁内沉积物、胆囊收缩不良等。,诊断依据,诊断依据,坏疽性胆囊炎,穿孔性胆囊炎,6、核素诊断急性胆囊炎时一般均有胆囊管梗阻，经胆道排泄的放射性核素99mTc-HIDA肝胆区扫描时，胆总管可以显示，但胆囊不显影。,诊断依据,诊断依据,急性胆囊炎治疗方法,1、一般治疗：卧床休息，给易消化的流质饮食，忌油腻食物，严重者禁食、胃肠减压，静脉补充营养、水及电解质。2、解痉、镇痛药物治疗：阿托品0.5mg或654-25mg肌注；硝酸甘油0.3-0.6mg，,3、急、慢性胆囊炎，目前皆以切除胆囊疗效最好。,急性胆囊炎治疗方法,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,二 、急性阻塞性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC）,急性阻塞性化脓性胆管炎，是急性化脓性胆管炎的严重阶段，又称为重症急性胆管炎。此症多发生于有较完全的胆管梗阻和有较严重的胆道感染。急性阻塞性化脓性胆管炎亦可发生于主要肝胆管的梗阻和感染，此时常成之为急性阻塞性化脓性肝胆管炎（acute obstructive suppurative hepatic cholangitis, AOSHC）。胆管结石、肠道菌属感染和胆道蛔虫病是急性阻塞性化脓性胆管炎主要诱因，此外，肝内外胆管炎症性狭窄和胆道肿瘤亦是重要因素。引起急性阻塞性化脓性胆管炎的细菌种类主要为革兰阴性细菌，如大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。厌氧性细菌感染较多见，以类杆菌属多见。,诊断依据,1、临床症状和体征典型的临床症状为三联征（Charcot征），即腹痛、寒战高热、黄疸。（1）腹痛腹痛的性质可因原有的病变不同而各异；胆总管结石、胆道蛔虫多为剧烈的绞痛；胆管狭窄、肿瘤梗阻等则可能为剧烈胀痛。胆绞痛常发生在进食后、体位改变后，身体的颠簸也可诱发胆绞痛的发作。腹痛的部位在剑突下和右上腹部，常向右肩背部发射，还同时有恶心、呕吐等消化道症状。（2）寒战高热约有2/3的胆管结石病人，在胆绞痛发作后，同时并发胆道感染而出现寒战高热。体温一般在39C，不少病人达到4041C，有时一天不止一次的寒战和弛张高热。这是胆管内压力升高，胆道感染逆行扩散，致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉中，再向上逆行进入体循环内引起全身感染中毒症状。,诊断依据,（3）黄疸黄疸随病程的长短和胆道梗阻的部位而异；病程长者，多有明显的黄疸；病程短者，黄疸可能较轻或暂未出现；由一侧肝胆管阻塞引起的急性梗阻性化脓性肝胆管炎，可能不表现黄疸或黄疸较轻。如胆管结石嵌于Vater壶腹部而不能松解时，在胆绞痛、寒战高热过后12日，即可出现黄疸。这种梗阻性黄疸如长期未愈，会带来慢性胆汁淤积性肝硬化，最终还会出现门静脉高压症。（4）休克中毒性休克是此症的一个重要表现，多发生于病程的晚期，在腹痛、寒热以后出现，但病情严重者亦可在发病早期数小时后出现。出现休克之前，病人常有烦躁不安、呼吸急促，严重者出现死亡。,诊断依据,（5）精神症状患者可出现烦躁、神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。病情发展迅猛者，在黄疸出现之前就可发生。（6）体征 体温常在40C以上，脉搏达120140次/分，血压降低。病人多有程度不同的黄疸，约20%的病人亦可没有明显黄疸。腹部检查发现主要为右上腹及剑突下区有明显压痛、肌肉紧张、肝脏肿大、肝脏压痛及叩击痛。位于肝总管及胆总管的梗阻，肝脏多呈一致性的肿大并有压痛，有时胆囊亦呈肿大。若梗阻位于一侧的肝管，则肝脏常呈不均匀的肿大，以病侧肿大明显，并有明显的触痛。,诊断依据,根据病情将急性阻塞性化脓性胆管炎分为四级：级单纯AOSC级感染性休克级肝脓肿级多器官衰竭,诊断依据,2、实验诊断白细胞计数常高于20109/L，其上升程度常与胆道感染的严重性呈比例。部分病人血培养有细菌生长。肝功能常呈损害，尿中常有蛋白及颗粒管型。代谢性酸中毒及低钾血症均常见。,诊断依据,3、静脉法胆道造影诊断静脉内注射30%50%的胆影葡胺后，约有90%经肝脏从胆汁内排出，从而可以显示胆道系统内的狭窄、扩张、结石所形成的充盈缺损。但该检查受肝功能和胃肠道积气的影响，误诊率高，因而已被ERCP、PTC等方法所取代。,诊断依据,4、经皮肝穿刺胆道造影诊断(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)PTC的操作简便，造影照片质量良好，不受肝脏功能的限制，当有胆道梗阻时，能显示梗阻部位以上胆道的情况。在急性阻塞性化脓性胆管炎时，PTC可以显示胆道内结石、蛔虫影，胆管的狭窄及扩张，并且对胆道肿瘤或胰腺肿瘤引起的急性阻塞性化脓性胆管炎也有一定的诊断价值。,5、经十二指肠内镜胆胰管造影（ERCP） 通过十二指肠镜可以观察十二指肠粘膜、乳头部的病变，并可以选择性的插管至胰管或胆总管内作逆行造影。在急性阻塞性化脓性胆管炎时，ERCP可以发现十二指肠乳头、胰头的肿瘤，也可以发现胆道内的结石和狭窄。ERCP最大的优点还在于可以直接取石，或经鼻胆管引流解除胆道梗阻，引流脓性胆汁。,诊断依据,6、超声诊断超声检查对急性阻塞性化脓性胆管炎的诊断不为首选，因为缺乏液性暗区的对比衬托和受到胃肠内空气的干扰，超声检查对肝内胆管结石、胆总管结石（尤其是胆总管下端的结石）的判断的准确率往往是不高的，约为50%。但超声检查能准确灵敏地发现肝内胆管及胆总管的扩张，故对急性阻塞性化脓性胆管炎的诊断可以起提示作用。,诊断依据,紧急手术，切开胆总管减压，取出结石解除阻塞和通畅引流胆道。应边抗休克边手术，首先建立通畅的静脉输液通道，加快补充水、电解质，补充有效循环血量，同时给予大剂量有效抗生素，休克者使用多巴胺维持血压，防止病情恶化。手术以切开胆总管减压并引流胆管拯救生命为主要目标医学教育网原创，力求简单有效，胆总管内结石应力争取净，尽量缩短手术时间。大多数病人当手术切开胆总管后病人的血压就会回升 。,急性阻塞性化脓性胆管治疗原则,胆囊结石是我国的一种常见病，近年来胆囊结石的发病率有明显的增高。胆囊结石多为胆固醇结石或以胆固醇结石为主的混合性结石。胆囊结石占全部胆石的50%左右。,三、胆囊结石,胆囊结石,胆囊结石,（1）（4）胆固醇结石（2）（5）胆色素结石（3）混合结石,临床症状和体征,1、临床症状第一阶段当胆囊结石开始形成时，结石可能是单个的、大的结石，亦可以为多数的小结石。此时常无明显症状，或只有轻微的不典型的消化道症状。事实上，大的单个的胆固醇结石不易嵌顿于胆囊颈部，故较少于早期发生严重的症状，甚至终生无症状，即静止性的胆囊结石；相反的，多数性的小结石却较易发生严重的胆绞痛或急性胰腺炎。,第二阶段亦即是胆囊结石出现并发症的阶段，并发症多由于结石的梗阻引起。程度不同的胆绞痛，一般是胆石梗阻的标志。较小的结石嵌顿于胆囊颈部，常致剧烈疼痛；大的胆囊结石，有时却没有剧烈症状。典型的胆绞痛呈右上腹阵发性绞痛，向右肩背部发射，胆绞痛常发生于油脂餐后，夜间平卧或颠簸时都可诱发。病人常伴有恶心、呕吐。和并胆道感染时还可以出现畏寒、寒战及高热，并出现黄疸。当胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，胆囊压力升高，高浓度的胆汁酸盐将引起胆囊粘膜的损害，而胆囊粘膜的炎症、充血、水肿、渗出将进一步增高胆囊内的压力，由此，可发生水肿、出血、坏疽、化脓等类型的急性胆囊炎。随着结石梗阻的缓解，胆囊的急性炎症便迅速好转；急性炎症消退，亦即进入慢性胆囊炎阶段。,临床症状和体征,第三阶段 指出现胆囊外并发症阶段。并发症的发生及其严重性，一般与病程，特别是病人的年龄有密切关系。常见的并发症有：胆囊积液、积脓、胆囊肠道内瘘（十二指肠、横结肠）。0.5%1%的胆囊结石病人可发生胆囊癌，此时发生相应的症状。,临床症状和体征,2、体征患者在第二阶段常有不同程度的发热，右上腹压痛，肌紧张，有时可触到肿大的胆囊，Murphy征阳性（将左手拇指放在右腹直肌外缘与肋弓交界处，用力压腹壁后，再嘱病人深吸气，如因疼痛发生屏气，为阳性。）肝区叩痛可呈阳性。在发生胆囊肠道内瘘，并出现胆石性肠梗阻时，还会出现肠鸣音亢进的体征。,临床症状和体征,临床症状和体征,疼痛位置,实验诊断,胆囊结石引起胆囊炎发作时，血白细胞、中型粒细胞可升高；当胆囊结石引起胆道梗阻时，还可引起肝功能的损害；当发生胆囊癌时，CA199可出现升高,X线检查,口服胆囊造影术操作简单，当有阳性发现时，诊断上有高度的可靠性。正常胆囊呈梨形，服脂肪餐后既可见胆囊收缩，半小时内收缩至原大小的1/3左右。如不显影或显影不佳，或胆囊内出现充盈缺损，说明胆囊有结石可能。但此检查受胃肠道吸收功能、肝功能及肠道内容物和积气等因素的影响。,X线检查,B超诊断,超声诊断是一种非侵袭性的检查方法，可重复施行，故常是用于胆系疾病的首选的检查方法，并且在胆囊的超声检查中，可以同时检查其他脏器。在实时超声下，胆囊结石表现为胆囊内的强回声光团，后伴声影，随体位而移动，此为典型的胆囊结石图像，对胆石诊断的准确率可达90%100%。同时，B超还可以了解胆囊壁的厚度、胆汁的透声度、胆泥等。胆囊胆石以那些较硬的、含结晶较多和有较大的结石的声像图最典型，结石的声影最明显；但对小的结石、胆囊内无胆汁的充满型结石、胆囊管的结石、肝内外胆管的软的色素结石等，诊断上亦可能有困难。,五 、原发性胆管结石症,原发性胆管结石亦称泥沙样结石、胆色素性结石、胆汁淤积性结石，乃指结石原发于胆道系统，胆囊内较少含有结石。以此与胆囊结石排入胆管内所引起的胆管结石相区别。原发性胆管结石常遍布于肝内、外胆管系统，但大多在胆总管的下端。胆石小者如沙粒状，大者可形成巨大的胆管铸型结石。胆石的成分以胆红素钙盐为主，胆固醇含量一般不超过20%。,（一）原发性肝外胆管结石,1、临床症状和体征,（1）急性化脓性胆管炎表现病人常表现为反复发作的胆道梗阻和不同程度的急性化脓性胆管炎，在慢性期，症状不典型，常误诊为慢性消化不良、胃病等。发病初期，常为间歇性的上腹痛，偶有发热，经过多次这样的发作之后，可出现腹痛、寒战、发烧、黄疸的典型的急性梗阻性化脓性胆管炎的症状。许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄疸常在发作一周左右缓解，这是因为结石阻塞胆管后胆管扩张，使嵌于壶腹部的结石能够移动并漂浮上移，或结石通过松弛了的括约肌排入十二指肠内。这种间歇性症状，是肝外胆管结石的特点。,（2）局部和全身的并发症如果胆道梗阻不能很快解除，病情将迅速发展，可出现低血压、败血症，严重肝功能损害等并发症；晚期病人可发生多发性胆管源性肝脓肿、胆汁淤积性肝硬化。,临床症状和体征,（3）体征急性期时，病人常有轻度至中度黄疸；右上腹及剑突下区有深压痛，如炎症剧烈可有右侧腹直肌紧张、肝脏肿大、肝脏叩击痛阳性；约有15%的病人有脾肿大；50%的病人胆总管下端梗阻而胆囊管又通畅，入院时可扪及肿大的胆囊。因此原发性胆总管结石与继发性胆总管结石所引起的体征有不同，后者的胆囊壁常增厚，胆囊萎缩不能触及。,临床症状和体征,2、实验诊断,在急性发作期，有显著的白细胞和中性多核白细胞升高，当合并严重化脓性胆管炎时，白细胞计数常升高至20109/L；不少病人血培养有细菌生长；肝功能常呈明显的损害，表现为血清转氨酶的急剧升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶，当胆道梗阻和感染改善后，血清酶的改变迅速降低至正常。,3、X线诊断,原发性胆总管结石多为阴性结石，故在X线平片上不能显示；慢性期时，口服法胆囊造影常不显影或胆囊胀大、显影浅淡、收缩减弱；静脉法胆道造影可见肝内、外胆管扩张，肝内常有造影剂滞留，排空迟缓，胆总管内结石的阴影一般显示得不够清晰,4、经十二指肠内镜胆胰管造影（ERCP）,ERCP可获得满意的效果，常可明确肝内、外结石的诊断，在急性化脓性胆管炎时，还可引流感染的胆汁起治疗的作用。,经十二指肠内镜胆胰管造影（ERCP）,5、经皮肝穿刺胆道造影诊断（PTC）,PTC可获得良好的显影，当胆总管下端被结石堵塞，ERCP胆道造影失败时，此法是最可靠的诊断方法。,6、超声诊断,实时B型超声显像检查常是首选的影像学诊断方法，其主要发现为胆管系统扩张，特别是肝外胆管，内有多数的强回声光团，有时伴有声影。由于结石较疏松，故可能并不伴有声影。B型超声对原发性胆管结石诊断的准确性十分依赖检查人员的经验。,（二）原发性肝内胆管结石,1、临床症状和体征,（1）临床症状肝内胆管结石常合并有肝外胆管结石，临床上许多症状是由肝外胆管结石引起，但亦有不少病人的结石只限于肝内胆管。症状除了肝外胆管结石所引起者之外，肝内胆管结石往往有其特殊的症状，其特点可能与结石所处的位置有所不同。病人常有患侧肝区和胸背部深而持续性的疼痛，影响睡眠，易致使用麻醉药成瘾。常发生发热和黄疸，如仅有一侧肝管被结石阻塞可无黄疸，双侧受累时会出现黄疸。如并发胆管内化脓性感染，则出现高热、寒颤、败血症、休克等症状。如并发胆源性肝脓肿还能穿破至膈下，甚至穿破至肺，形成胆管支气管瘘。晚期还会因胆汁淤积性肝硬化而出现门静脉高压症的各种症状。,（2）体征体检时可发现黄疸较轻或无，肝脏肿大，并有明显触痛，患侧肝区还有叩击痛。,1、临床症状和体征,2、实验诊断,慢性期，可有血清碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高和不规则的血清转氨酶升高。,3、PTC诊断,PTC检查可提供良好的X线影象，肝内胆管结石的X线特征有：左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影；左、右肝管或肝总管处有环形狭窄、狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影；左、右肝叶的胆管呈不对称性或孤立几处的扩张；肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。,4、B超诊断,B型超声扫描对肝内结石的诊断和定位均有帮助。,5、CT诊断,CT诊断可显示肝内胆管的结石影和扩张的胆管，对肝内结石的诊断和定位均有帮助。,六、胆囊癌,胆囊是肝外胆道癌的好发部位。胆囊癌虽然不常见，仅占所有癌的1%左右，但是临床上的治疗效果很差，故应给予重视。胆囊癌可能与胆囊结石的发生率间有一定的关系，胆囊癌多发生于50岁以上的中老年病人，女性多于男性，女性与男性间发病率的比例约为3/1。85%以上的病人合并有胆囊结石。,1、临床症状和体征,（1）症状胆囊癌没有典型的、特异的临床症状。开始时主要是胆囊炎和胆石病的症状，如右上腹痛，食欲不振，恶心、呕吐等。晚期可出现黄疸、发热、右上腹肿块、腹水和体重下降等。黄疸主要发生于有肝十二直肠韧带处淋巴结转移及肝外胆管受阻的病人，说明肿瘤已无法手术根治。胆囊癌直接扩散侵犯胃幽门部或十二指肠时，可引起胃幽门梗阻。少数病人极似急性胆囊炎，当遇年迈又表现类似急性胆囊炎的病人时，即应考虑胆囊癌的可能。胆囊癌的转移早而广泛，而肝脏的广泛转移是常见的，此时常可出现进行性肝衰竭、肝肾综合征。,（2）体征病人在急性胆囊炎发作时，可有右上腹压痛，反跳痛，肝区叩痛阳性。当胆囊癌转移至肝脏，影响肝功能或阻塞胆道时，可出现不同程度的黄疸。晚期，幽门梗阻时，振水声阳性，出现腹水时，移动性浊音阳性。,临床症状和体征,2、实验诊断,急性期，可出现白细胞和中性粒细胞的升高。病人可有不同程度的贫血和低蛋白血症。随着病情的发展，病人还可出现肝功能的损害。胆囊癌没有特异癌性指标，但CA199的升高对诊断有一定提示作用。,3、X线诊断,ERCP和PTC对诊断都具有帮助，不仅可了解胆囊癌时肝内外胆管的扩张程度，而且还可以了解梗阻的部位。,4、B超诊断,B型超声检查可发现胆囊粘膜的隆起性病变，因而可以获得早期的诊断。,5.MRCP和ERCP,MRCP,ERCP,6、CT,七、胆管癌,胆管癌一般是指原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌，不包括肝内的胆管细胞癌、胆囊癌和壶腹部癌。根据肿瘤生长的位置，胆管癌又可以分为上段、中段和下端胆管癌。,1.临床症状和体征,来源于左，右肝管汇合部和肝总管上端的癌早期出现梗阻性黄疸及肝大，对称；但是当肿瘤来源于一侧肝管时，早期可不出现黄疸，直至肿瘤延伸至肝总管或对侧肝管时，才出现明显的阻塞黄疸。黄疸多为无痛性，进行性加重。病人还会感到乏力，消瘦。合并胆道感染时，病人还会出现畏寒、高热。体检时常可发现病人有不同程度的黄