新生儿外周同步换血

外周动静脉同步换血治疗的护理,换血目的换血指征换血途径换血量及速度换血的护理,自Diamond和他的同事们于1946年引入了通过脐静脉导管交替换血的技术以来，新生儿换血技术一直在不断改进，从脐血管到外周血管，从单管到双管同步，从人工抽注到自动进行。以往较多采用的经脐静脉或外周静脉单通道反复抽注血液的Diamond氏法换血。 奥地利Schober医生最早报道自动换血，现大坂Yodogawa医院100都采用自动换血术。,目 的,换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血,,换血指征,胆红素脑病临床分期,警告期 肌张力减退、嗜睡、吸吮力弱 约12-24h 痉挛期 肌张力增高、发热、抽搐 约12-24h恢复期 肌张力恢复、抽搐减少、体温正常 约2w后遗症期 持久性锥体外系神经异常 四联症：手足徐动、眼球运动障碍、 听觉障碍、牙釉质发育不全,脐静脉插管单通道反复抽注换血,外周动静脉同步换血,VS,脐静脉插管单通道反复抽注换血,存在管道死腔，旧血换出率低 反复脱接注射器可致感染 抽注不同步，导致血压波动 并发症：胃肠道缺血、出血和坏死性小肠结肠炎、心动过缓、频发早搏、影响脑的代谢以及引起颅内压增高。,外周动静脉同步换血,血容量始终保持稳定，无血液动力学的不良影响 对早产儿及极低体重儿有良好的耐受性 可有效降低血清总胆红素（主要是间接胆红素） 迅速纠正溶血而导致的贫血，临床效果满意 方法简单、实用 并发症少,换血途径,换入途径较粗头皮静脉、手背静脉换出途径桡动脉（首选）、颞浅动脉 、股动脉 必要时脐静脉切开,部位较表浅固定,且管腔相对较大,血流速度较快,一字定位法十字法指压显露动脉法,换血量及速度,换血总量 约为新生儿血容量（80ml+/kg）的2倍，即150180ml/kg，总量约 400600ml。总换血时间 2h内输注速度 要均匀，即200300ml/h换出速度 每次更换血量为10-20ml，根据患儿的耐受力决定，基本是以入为出。,换血量（X）与胆红素换出率（Y）的回归曲线：Y3.265+0.316X，随着换血量的增加，换出率逐渐降低22.65 14.61 8.51，故150ml+/kg是最佳换血量，可换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。,换血疗法的护理,（一）换血前的准备1告知，签署同意书环境准备 在新生儿室辐射台上进行，室内温度维持2628，空气动态消毒至少半个小时。,3 用物准备无菌手套,治疗碗、弯盘各 1个, 血液标本试管，输血泵1部、一次性输血器、24GA留置针、不同型号的注射器若 干、心电监护仪等。药物准备 10 %葡萄糖、 生理盐水、肝素1支、 10 %葡萄糖酸钙2支、 地西泮或苯巴比妥钠、 急救药物等。,5 血源选择Rh溶血病 Rh阴性、ABO血型同患儿ABO溶血病 O型红细胞、AB型血浆6 换血前4h开始禁食，或抽空胃液，使胃排空。 如已喂食，应插胃管将其抽出，以防止呕吐， 引起吸入性肺炎。,7 复温由医生和护士认真执行输血查对, 将所供血液置于室内复温30 min。8 动静脉穿刺 ，静脉留置针一路用于输液,10%GS 维持，保持血糖的稳定，同时便于给药或抢救, 另一路用于输血,用输血泵控制速度。,9 换血开始前将连接输出血液的各管道用肝素生理盐水湿润保持抗凝状态 。肝素的配制方法： 从2ml肝素钠中抽0.16ml用NS稀释至10ml，然后抽1ml注入100mlNS中，即1ml含1个单位的肝素,（二）换血时的护理1将患儿置于辐射台上，适度约束四肢。根据医嘱口服安定或静推苯巴比妥钠,使患儿安静。 给予心电监护换血全过程,监测血压及心率、呼吸、血氧饱和度等。2同时换血到一半时和结束时注射10葡萄糖酸钙？；每换50ml血轻摇血袋，以免红细胞沉积。,为什么要推钙？ 枸橼酸右旋葡萄糖保养液（ACD血100ml中含枸橼酸钠2.2g，枸橼酸0.8g，葡萄糖2.45g），钙离子与枸橼酸钠相结合，形成螯合物，致钙离子的降低。什么是低钙血症？当血钙低于1.8mmol/L或游离钙低于0.9mmol/L时称低钙血症（Hypocalcemia）,低钙的表现有哪些？ 症状轻重不同，主要是神经、肌肉的兴奋性增高，表现为惊跳、手足抽搐、震颤、惊厥等。新生儿抽搐发作时常伴有不同程度的呼吸改变、心率增快和紫绀、或因胃肠平滑肌痉挛引起严重呕吐、便血等胃肠症状。最严重的表现是喉痉挛和呼吸暂停。,治疗及注意事项： 10%葡萄糖酸钙2ml/kg，用5%葡萄糖稀释一倍缓慢静注，不可注入过快以免引起循环衰竭和呕吐等毒性反应。 注意：心率保持在80次以上，否则应停止。 避免药液外渗引起组织坏死。,有观点认为：ACD可引起酸中毒，血钙水平确有大幅度下降，但短时间后，有时不超过10分钟即恢复正常。因此提出除非有心电图及临床检查提示有低钙血症，否则不额外补钙。,3将首次及末次抽出的血标本送检。4换血过程中应注意保暖。5.密切观察全身情况及反应，持续监视生命体征，换血完成后6h内完成记录。换血开始、结束时间、出入量、注射的药物、患儿的反应、生命体征等患儿情况。6严格无菌操作。,（三）换血后的护理 1密切观察病情，2-4h记录一次，若有特殊情况及时处理并作好记录。 伤口出血征象（脐部出血）、注意穿刺点有无流血，保持创口清洁，防止感染。 并发症征象，如心功能不全、低血糖、低血钙、低血钾、酸中毒等 胆红素脑病的早期症状,2 若继续光疗则按光疗常规护理。注意观察黄疸消退情况。 换血后初期，血浆胆红素 50%，但由于组织内胆红素再回入血浆、骨髓或脾脏中的致敏红细胞的分解、换入红细胞的衰老死亡， 30%，故8h、24h后再复查血清胆红素浓度，决定是否需要进行第2次换血。,注意喂养, 一般情况较好者, 可试喂糖水，如无呕吐等异常情况可正常喂养。4 遵医嘱给予抗生素，预防感染。,用物处理 换出的血液：2层或3层黄色医疗垃圾袋系好标示识 清楚，以医疗垃圾处理血袋：医疗垃圾袋包裹置门口处回收带血可循环使用物品：清水冲洗后送供应室消毒,成分输血,好处：1.根据病情选择，缺什么输什么，提高治疗效果。2. 减少输血不良反应，提高输血安全性。3. 便于保存，使用方便。4. 一血多用，节省血源。5. 减少输血传染病。,一、红细胞成分 浓缩红细胞 悬浮红细胞或红细胞悬液 少白细胞红细胞或 悬浮少白细胞红细胞 洗涤红细胞 冰冻解冻去甘油红细胞,二、血小板成分（一） 浓缩血小板 （二）机器单采血小板三、血浆（一） 新鲜冰冻血浆 （FFP）（二） 普通冰冻血浆,（一） 浓缩红细胞（CRC）制备方法：全血离心后去除血浆剩余部分为浓缩红细胞。 特点（1）体积大约是全血的一半左右；（2）血细胞比容0.650.80；（3）红细胞含量几乎和全血相同；（4）白细胞的含量也和全血基本相同；,适应证：（1）一般用于各种血容量正常的贫血病人；（2）急性出血或手术病人失血低于1500ml者；（3）心肝肾功能不全者；（4）小儿或老人输血；（5）妊娠晚期伴有贫血者和一氧化碳中毒者等。,（二）悬浮红细胞或红细胞悬液（CRCs) 这是目前临床上用量最大的一种红细胞制剂。 制备方法：基本与浓缩红细胞相同，只是最后血浆分出后，将红细胞添加剂加入到浓缩红细胞袋中并混匀。代血浆（大多含羟乙基淀粉和葡萄糖）或晶体盐保存液。,特点：（1）血细胞比容0.500.65；（2）红细胞含量和浓缩红细胞相同；（3）白细胞的含量也和浓缩红细胞基本相同；（4）在浓缩红细胞的基础上加入红细胞添加液,降低了红细胞的粘稠度使输注时更加顺利,全部操作在密闭条件下完成。 适应证：与浓缩红细胞相同。,（三）少白细胞红细胞（LPRC）或悬浮少白细胞红细胞 特点：在浓缩红细胞或悬浮红细胞的基础上去除绝大部分的白细胞从而降低了由白细胞引起的免疫性输血反应和疾病的传播。 残存白细胞数量2.5106/200ml全血。,适应证：（1）各类需要输注红细胞的病人（2）特别适合于已有白细胞抗体的病人、骨髓移植和器官移植的病人。,（四）洗涤红细胞（WRC）这是一种目前认为比较安全的红细胞制剂。特点： 在少白细胞红细胞的基础上用无菌