老年糖尿病-李良毅

老年糖尿病(senile diabetes mellitus),福建医科大学附属第二医院内分泌科李良毅,老年糖尿病,定义：指年龄60岁的糖尿病患者(西方65岁)，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。特点：绝大多数为2型糖尿病 （95）。患病率随年龄上升，国外报告65岁以上人群的2型糖尿病和IGT的患病率为 10%20%，多数起病缓慢，多无症状，往往由于体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外等。慢性并发症多，而且以心、脑血管病变为主，病情重，死亡率高,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF .2006,糖尿病正在全球逐渐蔓延开来,我国糖尿病流行病学调查情况,1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告. 中华内科杂志1981;20:678-83.2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-93. 李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84,流行病学,中国2008年发表新英格兰医学杂志示20岁以上成人糖尿病的患病率达9.7%。其中，男性患病率10.6%，女性患病率8.8%。即现有9240万人，此外还有1.48亿人处于糖尿病前期，比例达15.5%。 随年龄增加患病率增加：每增加10岁，患病率增加1-2倍。 3040岁、4050岁、5060岁男性的患病率达5.2%、11.1%、15.5%。 60岁以上老年人糖尿病患病率为204。 2008年对上海市闵行区江川社区39个居委会的60岁以上的老年人进行整群抽样调查，共4 566例，年龄6095岁，平均年龄7035岁，60岁以上老年人的患病率已经达到255。 。 6069岁组老年人IFG、IGT、T1DM和T2DM的患病率分别为05、91、01和219； 7079岁组老年人IFG、IGT、T1DM和T2DM的患病率分别为o5、95、02和266； 80岁及以上组老年人IFG、IGT、T1DM和T2DM的患病率分别为0、151、0和327，一些西方国家老年糖尿病(65岁)的患病率在20%左右,老年人糖代谢特点,1、糖耐量减退：以餐后更明显 Gilden报道60岁以上的老年糖耐量减退者超过60。 研究显示，平均每增龄10岁，空腹血糖上升0.05-0.112mmol/L（12mg/dl），餐后2h血糖上升1.67-2.78mmol/L （15mg/dl） 。 原因：胰岛细胞对餐后血糖的快速反应下降,老年人糖代谢特点,2、胰岛素抵抗增加，原因： 活动量减少；脂肪含量增加(肥胖)，脂肪比例增加（非肥胖）；胰岛素受体、葡萄糖受体、胰岛素信号通路功能下降；心理应激和药物影响,病 因,遗传因素:多基因遗传性疾病，微效累积环境因素：活动少，肥胖，不合理的饮食特征：胰岛素抵抗、B细胞功能缺陷,胰岛细胞功能缺陷,1、胰岛结构改变：显微镜下可见老年人胰岛细胞量减少，细胞增加，细胞相对增多，纤维组织增生。2、 胰岛素释放延缓：老年人对糖刺激后胰岛素分泌起始上升延迟，第时相低平甚至消失 ，糖耐量降低，糖代谢下降。机制：1、增龄，B细胞凋亡增加； 2、胰岛素原：衰老时，胰岛素原增加，胰岛素原与胰岛素的比例增加，使体内胰岛素作用活性下降， 3、腺淀素：胰淀素是新发现的一种胰岛细胞激素，并与胰岛素免疫活性同时存在于细胞分泌颗粒的核心部分，储存在细胞颗粒中，与胰岛素同比分泌。研究发现，老年人胰淀素合成、分泌增多，可导致胰岛素组织的损害。另外，胰淀素对胰岛素的拮抗作用引起胰岛素抵抗是导致2型糖尿病的诱因。,环境因素,生理性老化和生活方式对老年人糖代谢的影响，引起胰岛素抵抗和胰岛素作用不足。 1、高糖、高热量饮食和运动不足容易发胖，肥胖者细胞膜上的胰岛素受体减少，加重胰岛素抵抗，可使葡萄糖的利用降低，肝糖的生成增加，致高血糖。 2、高血糖使细胞、胰岛素分泌增加，久而久之，可造成细胞对葡萄糖刺激的代偿功能减退，最终发生糖尿病 3、老年人生活质量下降而产生心理压力，也可引起胰岛素抵抗； 4、身体衰弱、全身代谢低，能量需要量小，特别是碳水化合物的需要量小，结果使葡萄糖耐量逐渐降低。,药 物,同时合并多种慢性疾病，使用的药物可能影响糖代谢： 如糖皮质激素，利尿剂，利福平等,临床特点,(1)患病率高： 60岁以上老年人糖尿病患病率为204。 (2)症状不典型：起病隐匿，易漏诊，虽然餐后血糖已有升高，仅有一些非特异性症状如乏力、视力模糊、外阴瘙痒、阳痿等，也常常以并发症为首发症状， (3)易出现低血糖反应：可能与热量控制过低有关，病重卧床、活动量不足、优降糖或胰岛素用量过大时出现。 (4)常出现严重的并发症：以心血管及神经病变、泌尿系统感染、肾病、眼病为常见，DKA、高渗性非酮症性糖尿病昏迷为严重急性并发症，病死率常高达50%左右。（5）对治疗的依从性差：,老年糖尿病特点- 1 、发病率高,西方国家老年糖尿病(65岁)的患病率在20%左右，在美国65-75岁的老人中约18有糖尿病，80岁以上的老人糖尿病患病率为40。我国老年糖尿病(60岁)的患病率也在明显地增高， 3040岁、4060岁的患病率达3.2%、11.5%。 60岁以上老年人糖尿病患病率为204。上海老城区60岁以上老年人的患病率已经达到255。,老年糖尿病特点- 2型糖尿病居多,老年糖尿病绝大多数(95%以上)为2型糖尿病，大部分可以口服药物降糖，但在病程的进展中很多需用胰岛素治疗。,老年糖尿病特点-3、临床表现不典型,“三多一少”是糖尿病的典型临床表现。老年糖尿病人常无典型的“三多”症状。 1、口渴中枢不敏感，不容易出现口渴、多饮； 2、常伴有肾动脉硬化、肾脏老化、肾小球滤过率减低，而使老年人肾糖阈较年轻人高，血糖轻度增高时不出现明显的多尿、多饮症状。 尿糖检查很少甚至有些人完全没有尿糖，因此尿糖检查也仅供参考。,老年糖尿病特点-4、症状不典型，诊断较晚,因老年糖尿病“三多一少”症状不明显，所以易延误诊断。据报道，在所有糖尿病人中有 70%的患者过去不知道自己有糖尿病，而是在体检或糖尿病调查中发现的；有的多饮、多尿不明显，但体重下降十分明显，易误诊为胃肠道疾病、某些慢性消耗性疾病或恶性肿瘤；不少病人常以并发症或合并症为首发症状，如视力下降检查眼底发现有特征性的糖尿病视网膜病变，再经检查而确诊。或急性心肌梗死、脑血管意外急诊住院时发现糖尿病。许多老年糖尿病人因此失去了早期诊断、早期防治的良机。这也提醒老年人家属，特别是临床医师，老年人中只要出现乏力、体重下降，不管有无“三多一少”症状，均应想到糖尿病的可能，做相关检查，以确定诊断。,老年糖尿病特点-5、并发症多,急性并发症：(1)高渗性昏迷(非酮症高渗性糖尿病昏迷)(2)酮症酸中毒及乳酸性酸中毒(3) 低血糖慢性并发症：(1) 糖尿病微血管病变(2) 糖尿病大血管改变(3)神经病变感染,老年糖尿病特点-5、并发症多,(1)高渗性昏迷(非酮症高渗性糖尿病昏迷)： 是老年2型糖尿病的常见的并发症之一，主要见于老年无糖尿病史或有糖尿 病病情也较轻的病人。 因为老年2型糖尿病人胰腺能分泌一定量的胰岛素，可以阻止酮体的过多生成。 但在一些应激情况下，如感染、中风、急性心肌梗塞、心力衰竭等情况时，病人进食进水很少(老年人口渴中枢敏感性降低，不能主动饮水)，特别伴有 呕吐、腹泻、应用利尿剂、误补葡萄糖液等，而发生严重脱水， 血糖明显升高，出现血浆渗透压增高。病人表现意识障碍。处理要点为纠正脱水，补充小剂量胰岛素。,老年糖尿病特点-5、并发症多,(2)酮症酸中毒及乳酸性酸中毒：一般印象是糖尿病酮症酸中毒主要发生在年轻人1型糖尿病人中，其实老年糖尿病人中也 不少见。最近报道，在所有糖尿病酮症酸中毒发作的病人中，60岁以上老年糖尿病人占24%，而且死亡率为52%。 老年酮症酸中毒也常在感染等应激情况下而诱发。乳酸性酸中毒也常发生在老年糖尿病人中，主要原因是老年人常有心肺、肝、肾功能减退，服用双胍类降糖药(尤其是降糖灵)后易引起组织 缺氧、乳酸产生增多、排泄障碍，预后不良。,老年糖尿病特点-5、并发症多,(3)低血糖：诊断标准为Whipple三联征； 有低血糖症状；血糖低于39mmol/L给碳水化合物症状缓解。主要症状：乏力、心慌、手抖、头晕、饥饿、烦躁、抽搐、焦虑，严重低血糖对神经系统影响很大，可发生昏迷，昏迷6 小时以上可造成不可恢复的脑组织损坏，甚至死亡，即使抢救过来也是植物人。特别应引起应引起高度重视的是：老年人低血糖时，常常缺乏自主神经兴奋的症状如心慌、出汗、焦虑、烦躁等。原因：老年人肝肾功能减退，胰岛素拮抗激素胰高血糖 素、肾上腺皮质激素和肾上腺素的释放减少。老年人低血糖症状表现不典型，应注意！一次严重的低血糖和由此引发的心血管事件可以抵消终生血糖控制良好带来的益处！,老年糖尿病特点-5、并发症(四),糖尿病微血管病变：糖尿病特异性的病变，包括糖尿病眼病(视网膜病变)和糖尿病肾病，其严重程度主要取决于病程和长期的血糖控制情况，也就是说病程 短，血糖控制好，病变则轻，反之病变则严重。 糖尿病大血管改变：大血管病变包括脑血管病变、心血管病变和下肢血管病变，以缺血闭塞性病变为主，如脑梗塞、心肌梗塞及下肢疼痛间歇性跛行等，是由于全身广泛性动 脉硬化所致，这与无糖尿病的老年人所患的动脉硬化所致的心脑、下肢缺血闭塞性疾病相似，只不过在糖尿病人中发生更早、 更严重些。,老年糖尿病特点-5、并发症多（五）,感染：是很常见的，但老年糖尿病者较易发生褥疮感染、尿路感染、呼吸道感染以及全身感染败血症等，在处理控制感染方面也难于无糖尿病的感染,糖尿病诊断,糖尿病管理基本原则,近期目标控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症远期目标预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导,治疗方案,教育监测饮食运动药物,1、重视糖尿病防治知识宣教,主要内容：糖尿病基础知识教育，心理教育，饮食教育，运动教育，药物治疗教育，自我血糖监测教育和自我保健教育,1、糖尿病教育老年人心理状况：无所谓，惧怕,多已退休，心情本来就易忧郁，一旦诊断为糖尿病，更易心理上不平衡。常想：“过去要鱼票肉票，生活困苦。现今经济条件好了，却不让我吃鱼肉了！”这种情绪上的忧伤易使体内的应激激素分泌增多，使血糖升高。 老年人往往存在焦虑心理，对糖尿病认识不足，过分担忧。担心治疗效果不理想，担心费用，担心药物副作用等。老年人容易受道听途说的影响，如“胰岛素会上瘾”等等，因此不敢吃药，更不愿注射胰岛素，反而轻信广告，一听说能“根治”、“不反弹”、“不必控制饮食”等，就去买降糖鞋、降糖奶粉、降糖含片、降糖口服液等保健品。结果非但钱花了不少，血糖没有降下来，反而耽误了早期治疗的良机，产生了并发症。 良好的心理状态：对糖尿病人及家属进行康复宣教，使其掌握糖尿病的知识，认识到依靠自己，做好自我监测，才能较好地配合医护人员、最终获得较好的治疗效果，调查病人的主观能动性，有助于稳定病情，促进身心健康，提高生活质量。教育病人应保持乐观、稳定情绪、接受事实，珍惜生命，积极配合治疗，促进康复。,糖尿病教育注意事项,推荐易于操作、易于阅读且步骤简单的装置，如选择胰岛素笔或特充装，并使用显示数字较大的血糖仪强调规律SMBG的重要性鼓励护理者陪同患者接受教育和相关培训简化患者的治疗方案，必要时安排护理者或家访护士简化教材，教育进度要慢，并且每步都有指导，力求充分理解为存在认知和身体问题的患者提供单独辅导用记忆辅助措施（如口袋笔记本）加强记忆向患者强调治疗的依从性，护理者要查看服用药物的实际数量告知患者不常见的低血糖症状，如意识错乱、眩晕、体力下降等患者或护理者致电医师时要提供最简单的指导,2、血糖监测,糖化血红蛋白(HbA1c)长期控制血糖最重要的评估指标血糖自我监测适用于所有糖尿病患者尿糖的自我监测受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定,糖化血红蛋白(HbA1c),治疗之初至少每三个月检测一次达标者可每六个月检查一次患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的,血糖自我监测的频率,血糖控制差的病人或病情轻危重者应每天监测4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2次使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4次,血糖监测时间,餐前血糖监测血糖水平很高者有低血糖风险者餐后2小时血糖监测空腹血糖控制良好,但 HbAlc 仍未达标者睡前血糖监测注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者,夜间血糖监测胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。出现低血糖症状时应及时检测血糖剧烈运动前宜监测血糖,3、饮食治疗,糖尿病的饮食治疗是老年糖尿病的基本治疗，适当控制饮食可减轻胰岛细胞的负担，要做到严格控制主食，定时定量进食，同时也要做到均衡营养，保持体重稳定在标准体重的5%以内，有充足的精神保持较高的生活质量。 老年人几十年形成的饮食习惯很难改变，因此不能照抄国外的食谱,制定营养指南注意 老年糖尿病患者特点,活动减少 味觉减弱体重下降和营养不良合并多种疾病牙齿等口腔问题 因认知障碍或抑郁而不进食胃肠功能变化 食物的购买和准备能力差经济条件有限,3、饮食治疗,原则：减少总热卡量以及减少脂肪量，尤其是饱和脂肪量。老年人不会计算食物热卡量，推荐食物品种少改变，多改变量。如减少食量，吃七八分饱即足。建议：主食可以粗略定为250300g/d，每日碳水化合物占总热量50%60%，10%20%为单不饱和脂肪酸，10%20%为蛋白质（每公斤标准体重0.81.0g），少食多餐（每日至少56次），有利于降低餐后血糖的峰值。主食以粗粮混合为宜高纤维饮食能使血糖吸收缓慢，以降低血糖的峰值。水果不宜多吃，应选用含糖量少，果胶纤维素量高的水果。 老年人平时可多吃粗粮、蔬菜、豆制品、鱼虾，少吃肥肉、奶油等。水果仍可吃，但量少些，不要太甜。戒烟限酒喝。,4、运动治疗,运动的益处： 1、降低血糖 2、改善血脂 3、 改善血压 4、 增加肌肉紧张度和强度 5、 改善步伐和平衡 6、增加胰岛素的敏感性 7、减低高凝血症的危险等。,适合老年人体育运动形式：,散步：三餐后散步2030min是改善餐后血糖的有效措施之一游泳或水中有氧运动 骑自行车 扶手椅锻炼 太极 瑜伽 庭院维护 做家务,体育运动需注意问题,合适的运动量：最高心率不超过“170-年龄数”，即70岁老人活动后心率不超过170-70=100次/分为宜。如果参加较剧烈的体育锻炼，以心率小于170/min为最大的运动时心率。总之，老年人的运动要量力而行，小量开始，持之以恒，缓慢递增 健康状况的波动 ，量力而行发生其他疾病，如心血管疾病，骨关节炎 和骨质疏松 跌跤的风险及对其产生的恐惧寻找一个安全的锻炼的环境在开始制定运动方案之前，应仔细地询问病史的体格检查。评价心血管状况和确定有无脑血管并发症。,5、药物治疗,5、药物治疗,1、磺脲类 作用机制：通过直接刺激胰腺细胞促进胰岛素的释放，但对胰岛素合成无影响，适用于具有一定胰岛功能、无急性并发症的轻、中度糖尿病患者。长期刺激细胞分泌胰岛素可引起细胞上磺尿类受体数目减少和亲和力降低，从而出现细胞疲劳和药物的继发性失效。氯磺丙脲是第一代磺脲类药物，因其不良反应多作用持续时间长达6072h，老年患者避免使用。格列吡嗪是第二代磺脲类药，通过肝脏代谢成为无活性的产物，适合老年糖尿病和并发轻度肾功能不全的患者。新一代的磺脲类药格列美脲是一种长效药，更有选择性地作用于胰岛细胞的钾泵上，从而将非胰腺活动降至最小，无疑在减少心血管反应方面更有优势。,2、双胍类,作用机制：1、增进外周组织细胞对葡萄糖的利用。2、抑制肠壁细胞葡萄糖的摄取，抑制肝及肾脏糖异生作用。二甲双胍是应用最广泛的双胍类处方药，其优点在于对心血管疾病的有益作用，能减轻体重、能减少血浆中Ldl-c、Tg，增加Hdl-c，增加纤溶活性。这些有益的变化与二甲双胍增加内源性胰岛素的敏感性有关。适应症：肥胖的2型糖尿病患者，与磺脲类药物合用有协同作用，与胰岛素合用可以减少胰岛素的用量。 主要副作用：胃肠道反应，包括恶心、腹绞痛和大便稀，腹泻的发生率可达30%，对非肥胖老年糖尿病患者伴有肌苷清除率异常、肝脏病变时容易导致肝肾功能不全。最研究的副反应是乳酸酸中毒，80岁以上和肝肾功能不全不宜。苯乙双胍因其导致如乳酸中毒的不良反应，已经在临床上被淘汰。,3、噻唑烷二酮类（TD）,是新型的降血糖药物，可以增加外周组织对胰岛素的敏感性。为过氧化增殖因子活化受体激动剂，通过增强肝脏、肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高胰岛素活性，从而达到降糖效果，且没有发生低血糖的危险。同时该类药也能降低血脂，降低糖化血红蛋白，减少胰岛素分泌，并有保护细胞，改善胰岛素应答的作用。 目前有多种TD类药物，曲格列酮、罗格列酮和吡格列酮等，罗格列酮效果最强。吡格列酮尚未有肝毒性发现。该药可单用与双胍类、磺脲类药物或胰岛素联合应用。单独应用时可降低HBAIc1%2%，与胰岛素合用，可以减少胰岛素用量30%50%，一些患者可以完全停用胰岛素。和双胍类药物联合应用并不引起低血糖。副作用：肝脏损害、心衰、膀胱癌,4、葡萄糖苷酶抑制剂,葡糖唐苷酶的家族中包括：葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶、乳糖酶、水解碳水化合物淀粉戊寡糖、单糖和葡萄糖。作用机制：与葡萄糖苷酶竞争性结合，其亲和力比蔗糖、淀粉大1万10万倍。进食时，葡萄糖苷酶抑制剂竞争的可逆性与 葡糖唐苷酶酶，减少上段小肠糖吸收高峰，延缓糖的吸收，抑制餐后高血糖。该药主要降低餐后血糖，可以单用、与胰岛素或双胍类或磺脲类药物联合应用。 其不同于磺脲类药，不刺激细胞分泌胰岛素，单独使用不产生低血糖，并通过降低餐后高血糖使胰岛素的需要量减少，特别适宜于老年糖尿病患者。不良反应：极少，主要副作用是肠胀气，伴有肠道感染时不宜使用。,5、胰岛素,老年糖尿病胰岛素应用新见解主张更积极、尽早应用胰岛素。过去对老年人用胰岛素治疗比较保守，仅用于重型、伴严重并发症，合并症及手术应激状况时。近来的研究表明，随着病程进展，口服降糖药效果渐差，血糖控制不佳，而且老年糖尿病往往并存多种心脑肾血管并发症，因此老年糖尿病患者更需使用胰岛素治疗。胰岛素应用的最新观点主张尽早单独或联合使用胰岛素治疗，这有利于降低高糖毒性，减少对胰岛细胞的刺激，防止其功能衰竭并防治严重并发症的发生。 推荐老年糖尿病患者联合用药，白天给予口服降糖药，睡前注射胰岛素补充夜间基础胰岛素水平。,（1）胰岛素治疗适应症,1型糖尿病，胰岛素分泌绝对不足，需终生替代治疗以维持生命和生活。2 型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后 HbA1c仍大于 7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。消瘦者。出现无明显诱因的体重下降时，应尽早使用胰岛素。对于血糖较高的初发 2 型糖尿病者，由于口服药物很难使血糖得到满意控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转细胞功能，故新诊断的2 型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。特殊情况：围手术期；严重的急性并发症或应激状态时需临时使用胰岛素度过危险期，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、乳酸酸中毒、感染等； 严重慢性并发症；如冠心病、脑血管病、血液病、肝病等；