二级医院评审

二级医院创建及材料准备,都鹏飞2012年6月,概述新标准的特点我省医院评审的一些特点创建过程和程序重点环节准备主要部门材料准备,概 述,概 述,医院分级管理是我国医院实现标准化管理的客观需要。实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。,概 述,医院分级管理的概念医院分级管理就是按照医院功能和相应规模、技术、管理及服务质量等综合水平，将其划分为一定级别和等次的标准化管理，医院评审就是按照医院分级管理标准，对医院质量进行全面的院外评价。,标准（2012年版）的指导原则及制定原理,坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。,评审工作的三个转变:评审工作将强调由各专业技术评价，向 “以病人为中心” 的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价;由注重现场评价转变为周期性评审与平时监管相结合；着力加强医院的功能定位，转变运营机制，提升运行效率，促进健康发展。,2012年卫生部标准评审要求,医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、不合格。对评审结论“不合格”的医院，给予3-6月的整改期。再次评审结论为乙等或不合格。在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。,评 审 结 果 表 达 方 式,医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。卫生行政部应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。,新标准的特点,新标准的一些特点,特点之一：门槛设定：进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）；执业3年以上；不限定为省级、市级或者县级医院；不再考虑医院规模。,特点之二：不再进行量化评分设置356项考评指标；其中设置了50项必须基本达到的核心指标；考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；不再扣分，全有全无。,特点之三：体现了公立医院改革的方向1、强调了医院的公益性2、强调了医院安全；3、强调了服务意识；重视病人的就诊体验；4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。,特点之四：突出了持续改进的理念有计划、有制度、有规范；有学习、有培训、有授权；有措施、有落实、有成效；有检查、有分析、有反馈；有整改、有提高，有再修订，有再培训,评分说明的制定遵循循环原理即plan,即do，即check，即action通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。,特点之五：增加了卫生主管部门要求预约诊疗优质护理服务单元临床路径处方点评与合理用药不良事件主动上报抗菌药物临床应用专项治理危急值报告,特点之六：内容多，要求高标准（2012年版）的主要内容本标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，共设置7章69节356条标准与监测指标。 C级通常为3-4条要求，B级通常为2-3条要求，A级通常为1-2条要求。合计每个项目约6-9条要求整个标准合计约3000条要求。,第1-6章节的条款分布名称,节 条 款 核心条款 第一章医院功能任务627293第二章医院服务 837483第三章患者安全 1025266第四章医疗质量管理 23 141322 13第五章护理管理 531531第六章医院管理 1160 1057合计 63321583 33,第一章医院功能任务，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。 第二章医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。,第三章患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。 第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。,第五章护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。 第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。,特点之六：为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。临床科室设置：共24个2、3级专科，其中可选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；医技科室设置：5个,临床科室设置：（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。,（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸、消化、神经、心血管、肾内、内分泌等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。,特点之七：必备技术指标设置：临床科室共202项，其中可选项目14项，可选科室的项目30项，必须达到的158项；医技科室21项，分布于5个科室，其中影像4，超声7项。以客观资料证实能达到的技术水平。,可选科室与可选项目的解释：若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、“烧伤整形科专业”。,特点之八：追踪检查法包括系统追踪和个案追踪个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理,特点之九：抓住5个管理体系质量管理体系安全管理体系服务管理体系绩效考核体系改革与创新,特点之十：使用5种质量管理工具平衡计分卡评管圈根本原因分析追踪检查PDCA循环,特点之十一：注重软件管理。3看2问1考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员；考三基和法律法规。强调信息化管理：第7章内容、统计指标,我省医院评审的一些特点：,1、三级医院由卫生厅组织评审，二级医院委托市级卫生行政部门组织评审，卫生厅进行复核和抽查；2、根据要求可增加预评审的程序；3、现场评审结果不反馈；5、检查时间2天、人员分成5组、内容重点突出，体现了“客观、公正、简便”的主导思想，避免了讲排场、能虚作假、短期突击的不良做法。,等级医院创建程序,等级医院创建程序,主要经过和流程成立组织-制定计划-宣传发动-分解指标-明确责任（签订责任书）-举办培训班-科室第一次摸底自查、汇总、评分-针对缺陷进行创建-五大组第二次检查-汇总评分-重点攻关创建-全院模拟自查、汇总、评分-填写申报书-向当地卫生主管部门汇报-向市卫生局递交申报书-做好检查前的准备工作-评审-反馈意见-整改意见-报省卫生厅-卫生厅复核-审批,第一阶段：前期工作之一：成立组织,医院成立领导组人员组成：院领导、主要职能部门负责人，内外科等大科室主任，院长任组长职责：制定创建计划和落实措施，协调全院工作，部署院内自查自纠，创造必要条件，迎接评审,成立医院创建办公室人员组成35人，其中脱产23人，可以从医务、护理、后勤、院办各抽一人职责：分解指标，督促检查和落实各项指标，组织协调，准备资料，包括申报书、资料盒、汇报材料、多媒体幻灯、编印创建快报等,成立五个工作组医院管理组（综合管理、财务、科教、人力资源、总务、医德医风）、临床组（外科组和内科组）、护理组、医院感染组、医技组每组由分管院长或职能科长为组长，相应部门负责人3-5人组成，设秘书1人,五个工作组职责熟悉并组织落实本组有关指标协调本组与其他工作组之间的工作组织并参与院内自查配合卫生局五个检查组的检查,科室成立工作小组成员组成：科室负责人、护士长、科秘书或住院总，后者作为联系人主要任务：组织本科室人员学习和掌握有关指标；科室自查，提出本科室的缺陷和应当由医院解决的问题；落实本部门指标,主要文字资料编写组医院管理制度各级各类工作人员岗位职责诊疗常规（临床、护理、医技）诊疗技术规范申报书汇报材料,第一阶段：前期工作之二：宣传发动 掌握标准,方法和措施医院召开动员大会举办培训班和学习班编制宣传册，医院简报外出参观学习，跟随别的医院检查利用当地媒体，及时报道有关情况,第一阶段：前期工作之三：制定计划 分步实施,宣传发动阶段:1个月 ;分解指标阶段:1月第一次院内自查:2周;整改创建:23个月第二次院内自查:1周:整改创建:23个月第三次院内自查:1周;整改创建:2-3个月迎接检查阶段：12个月,第一阶段：前期工作之四：指标分解 责任到人,指标分解办法首先分成4块：文字材料、现场检查、病历准备、统计指标将4大块指标按照五个工作组的分工，进一步分解到各工作组，将分解到工作组的指标再进一步分解落实到科室部分共同指标应重复分解到多个部门,医院三甲办公室应有指标总目录，并进行编号，部分指标建立资料盒存三甲办各工作组应掌握本组指标目录，属于本组的文字材料应存放于各组，也可复印各科室的指标应有分别的目录，并建立资料盒责任到组，责任到科，责任到人签定责任书，奖罚分明,第二阶段：创建阶段,第一次自查设置统一的自查表，逐项填写初步建立科室的资料盒重点在于找出本科室存在的不足，并提出需要医院解决的问题指定整改措施,第一次自查表,科室第一阶段自查登记表1。科室概况（床位、人才梯队、特色等）本科室共有指标-项3。现已达标项，其目录：4。目前尚未达标项，其目录：5。未能达标的原因：6。需要医院解决的问题：7。其他意见： 科室负责人： 年月日,第一次整改创建的要点,三甲办将全院各科室自查表收齐，编制表格统计全院能达标的项目和不能达标的项目，第一次院内评分统计全院需要医院解决的问题，提交院长办公会讨论解决办法，并以书面形式通知相应科室作好配合协调科室提出的交叉指标和共同指标,第二次自查,以各工作组为主进行检查根据各科室自查表，重点检查已落实的指标是否真的落实，未落实的指标经过一段时间创建后有无改进和落实编制各组检查登记表积累各组资料并编号,第二次自查表,-组检查登记表1。本组共有指标-项，分值分2。现已达标项，其目录：3。目前尚未达标项，其目录：4。目前得分分，失分分5。未能达标的原因：6。需要医院解决的问题：7。其他意见： 负责人： 年月日,第二次整改措施,三甲办统计全院未能达标的项目医院召开领导组会议分析形式和未能达标的原因，组织联合攻关制定进一步整改篡改建的措施向有关政府部门汇报，争取支持初步确定重点专科和样板科室,第三次医院自查要点,以医院领导组牵头组织，也可申请预评审以各工作组为检查单位按照三甲指标进行全面检查在检查的基础上进行评分，编写申报书也可邀请外院有经验的专家来检查,第三次整改创建措施,对第三阶段检查中发现的薄弱环节进行讨论，追究有关原因对还能争取的指标进行补缺补差有目的的放弃一些不可能达到的指标，但前提是总分要达到预期目的,第三阶段：迎接检查阶段,营造气氛，加大宣传力度整理文字材料，编制总目录环境整洁，医疗秩序良好提高病人满意度挂牌上岗，遵守劳动纪律强调个人要背记的内容,文字材料全部准备到位拍摄医院录象带与卫生厅联系确定评审时间实战演习部署检查地点和程序治理医院环境,现场检查评审程序,医院创建汇报会：检查组副组长主持，介绍来宾，检查组长讲话，医院党委书记致欢迎词，政府、市委负责人讲话，院长介绍创建过程（1小时）放录象1020分钟）分组检查（1天半）,重点环节和材料准备,加强准入管理,人员准入：执业证书复印件，医技科室，进修人员，当年毕业生药品准入：招标技术准入：申报、讨论、预案、适应症、操作规范、禁忌症、本院人员操作设备卫材准入：三证齐全,尊重病人合法权益知情同意书：手术、麻醉、有创诊疗、验证药品、输血、放疗和化疗等医患沟通病人选医：办法、信息介绍隐私权：一医一患一室、妇产科、换药室、注射室,各种培训纪录法律法规、医疗质量与医疗安全、三基三严、医院感染管理、病历质量、突发公共卫生事件、消防、岗前培训、医德医风建设与行风管理等培训计划、培训记录、签到本、照片、考核纪录,十个委员会资料发文确定名单：医疗护理质量管理、医院感染管理、科学技术委员会、输血管理、继续教育管理、病案管理、药事管理、计划生育、安全生产、爱委会、伦理委员会准备资料：工作制度、工作计划、活动的原始记录,重点病历准备：输血病历危重病人病历住院30天以上病历死亡病历特殊诊疗必备技术指标病历手术病历、尤其是二进宫手术病历,不准修改归档病历可以补充重要内容注意在院病人的病历注意病历检查的交叉性注意新的病历书写规范从9月份开始执行注意交叉收治病人,病历检查内容诊断质量：及时性、全面性、准确性、规范性治疗质量：及时性、合理性、安全性 围手术期管理、术式选择，麻醉管理记录质量：及时性、完整性、整洁性三级查房、重要检查、病情变化、重要治疗变更要在病程录中反映护理文书、医院感染及漏报、知情同意书签定情况,必备技术指标各专科评审当年能独立完成附件所列的必备技术项目指标，符合率100%，专科技术指标每年每项须完成5例次以上。,现场考核内容：职工岗位职责相关法律法规医院感染基本知识医疗管理核心制度医德规范三基三严,笔试内容1、“三基三严”知识相关法律法规：选20人，随机抽取临床医护人员；2、法律法规：选医院管理者，医院领导必须全部参加考试。100分，80分为合格，达标率80,应急预案,建立健全应急管理组织和应急指挥系统：编制各类应急预案：自然灾害、成批病员通信工具、突发公共卫生事件、应急设备与物资调配、值班人员等；预案内容：组织、职责、设备、通讯、药品、物资、流程等；院科两级要求；预案、培训、知晓率、修改；,对口支援与扶持,对口支援乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作：1、政府指令性任务完成情况；2、对口支援的协议、计划、措施、评价与总结、与职称晋升挂钩；3、对口支援单位的实际效果；4、医院规划、工作计划、院长任职目标5 、专（兼）职部门或人员负责,易损性灾害分析,组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。,危急值登记与报告,医院管理制度与流程；涉及所有检查科室和临床科室；登记本要求：日期与时间、床号、病人姓名、诊断、检查项目、检查值、报告人姓名、记录人姓名；病程录记载处置过程；复核；培训与知晓率；院科监管分析资料。,抗菌药物临床应用,领导与管理组织及职责；10项管理制度；院科两级培训与知晓率；考核与授权，分级分线管理；统计数据：使用率、使用种类、使用强度、细菌学检查送检率；病历检查；监管记录。,抗菌药物临床应用,与抗菌药物临床应用管理有关的十项制度：抗菌药物临床应用管理制度、新药遴选及准入制度、抗菌药物分级使用和分线使用制度、特殊情况使用抗菌药物会诊制度、抗菌药物临床应用知识培训制度、抗菌药物临床应用质量考评制度、抗菌药物临床应用预警管理制度、不良反应监测上报制度、处方书写与评价制度、销售量前20位药物品种监控与评价制度等。,医疗不良事件上报,1、不良事件概念、培训、不良事件上报制度（非处罚、统一受理入口、形式）2、实地查看并追踪制度中要求内容（网络上报是重点），统计100张床位上报例数；3、追踪科室材料中其他记录是否有漏报4、职能部门对此监管记录及分析5、有通过个案分析找出系统存在问题而采取 措施或制定管理办法的实证证明6、形成关于不良事件的长效管理机制,预约诊疗,专门机构、专人负责；管理制度（分段预约）、培训记录；号源开放门诊和住院病人登记资料（姓名、预约时间、科室、专家姓名、就诊时间）预约率、知晓率；监管与定期分析,输血管理,血库的条件、设备、人员符合相关规范；管理制度（输血反应、应急用血、采集、合理用血管理办法等）与培训；适应症与用血合理性；审批手续与流程、知晓率；免疫学检查；知情同意及病程录记录；输血科和职能部门监管资料,手术安全管理,手术安全核查与风险评估制度与流程。实施“三步安全核查”，并正确记录。准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。,住院30天以上病员管理,1、有相关管理制度，科室按照制度执行2、职能部门可随时动态观察此类病人3、科室住院小结、上报记录（原因分析、采取措施，转归等）4、职能部门的监管记录（对照上报监管记录：包括有无病情再评估、小结、有无进行全院会诊、措施是否可行，进行全院原因分析；5、取得成效：月、季度、年数量变化曲线。,非计划手术管理,1、制定相关制度2、科室对非计划再次手术原因分析、手术保障措施、可能发生问题的应对措施、患者家属的理解和支持程度、责任人认定、人员的更替要做出具体的说明并上报监管部门；3、监管部门现场查看病人和病例，提出要求和保障措施；,4、监管部门要能动态观察每一例非计划再次手术病人，漏报有严格的惩罚措施并兑现5、科室、监管部门要定期组织讨论、分析，并对监管资料进行分析；6、如两次同种手术发生非计划再次手术，应停止开展此类手术资格痕迹。7、成效：非计划再次手术发生率逐步减少。,临床路径与单病种管理,医院领导组、专家组、临床科室领导组统计资料、分析资料、整改资料4个表格：入径登记表、病种质量分析表、临床路径登记日志、全院汇总表科室对单病种、临床路径自查、自纠记录监管部门监管记录、科室对监管的反馈科室及监管部门对取得成效的汇总分析等；,麻醉管理,1手术台与麻醉后复苏室床位比31。2麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。3复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等。4.对麻醉复苏室的医护人员进行培训与考核。5对设施设备进行定期维护。,5有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。6患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。7转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 评分），评价结果记录在病历中。8有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。9准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。10科室定期自查、分析、整改。11主管部门进行检查、反馈，有改进措施。,“三重一大”事件,定义：集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。会议制度与决策机制、程序：重大事项实施前能获得职代会通过，按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示；抽查举例：会议记录；培训与知晓率：职工知晓率80%。,信息公示与院务公开,按照卫生行政主管部门要求；领导组与管理部门；信息公示与院务公开制度：内容、渠道、范围、时限、监督；资料要求；知晓率,医患纠纷处理,1、相关制度：预警机制、纠纷处置预案及流程；2、培训：典型案例分析、法制法规与沟通交流3、纠纷通报制度:科主任例会、问责谈话记录4、纠纷和绩效、医师考核等关联的实证证明5、科室、医院对每例纠纷的原因分析6、监管部门对纠纷的年度总结、原因分析、针对不同原因采取的措施7、体现监管取得成效的分析8、醒目位置公示投诉入口9、档案资料。,医疗技术分类管理与授权,1、方案和制度2、个人申请（自我申请、岗位证书等证明材料等）3、科室质量与安全小组评价、申请上报（全院统一格式、原始会议记录）4、医院质量与安全委员会认可授权及级别（会议记录）5、委员会主任签字确认、医务部盖章（一式三份）动态授权记录并网上公示,6、培训与考核成绩；7、职能部门监管记录及违规惩罚证明；8、手术、麻醉、重要诊疗（腔镜、介入）、抗菌药物应用等；9、动态管理。10、计入个人业务档案。11、按照卫生部要求，医疗技术分为三类的目录、准入、档案。,