儿童问题干预

国内外动态,在任何一个国家和地区，儿童都是最重要的自然资源，他们必须处在发展计划的最中心位置，他们的健康、能力、知识和精力都将会决定世界上的农村、城市和国家的将来。 摘自WHO 文件新的地平线,儿童行为问题及其干预研究王玉凤北京大学精神卫生研究所,国内外动态,据WHO估计，全球大约有五分之一的儿童和青少年在成年之前会出现或多或少的情绪或行为问题，主要表现为学习困难、缺乏自信、与同龄人或成人交往困难、吸烟、酗酒、吸毒、过早的性行为、少女怀孕、离家出走、自杀及暴力、犯罪等，其中只有不足1/5的患者得到了适宜的治疗。,国内外动态,儿童行为问题 -全球关注的公共卫生问题WHO在1997年召开的全球心理健康会议上，呼吁重视儿童青少年的心理和行为问题 .,World Mental Health Day 2003,The Emotional and Behavioral Disorders of Children and Adolescents,国内外动态,儿童行为问题 -全球关注的公共卫生问题我国卫生部在2002-2010年中国精神卫生工作规划中明确指出，“要开展重点人群的干预，应高度重视儿童少年心理行为问题的预防和干预，使学生心理行为问题得到及时的发现和适当的处理。”,国内外动态,2004年中国精神卫生日是：关注儿童青少年情绪行为问题主题:快乐心情 健康行为,国内外动态,12-22%美国儿童有精神障碍7.5百万-1400万5-9%有明显的功能损害20%接受精神卫生服务,甚至很少能看儿童精神科医生而很多孩子是可以各种治疗中(药物及其行为治)得到帮助 .美国精神卫生中心,国内外动态,美国现在有经过全面培训后,注册儿童精神科医生6300名.而如能满足需要,则需要3万名儿童精神科医生.因此计划2020年儿童精神科医生人数要增加1倍(达13000名) _美国精神卫生中心,什么是儿童行为问题？,什么是行为呢？,精神分析学派认为：行为是人内部心理活动的外在表现；行为主义学派认为：行为是人对外在环境中各种刺激的反应；人本主义学派认为：行为是人自身的内在需要与周围环境相互作用的结果。医学家认为：行为是脑的一种功能，是人内在心理需要的外部表现，也是针对环境变化的适应性反应。,什么是行为呢？,对人的大部分行为来讲，都是受到生活环境影响. 因此在评价一个人的行为是否恰当?首先就要考虑他的行为是否能被社会接受；其次考虑该种行为对个体带来了什么后果。不良行为的特点：就是既不被社会主流接受、又损害个体健康的行为。,什么是行为问题呢？,儿童行为问题 (childhood behavior disorders)指在严重程度和持续时间上都超过了相应年龄所允许的正常范围的异常行为（李雪荣，1987) ，其诊断分类尚未确定（沈渔村邨，1995 )。儿童行为问题包括行为和情感两个方面（Walton，1985） ：行为问题如攻击、不听管教、偷窃、逃学、说谎、离家、纵火等，情感问题如焦虑、恐惧、抑郁和人际关系困难等 。,Rutter的定义,A行为指反社会行为，即违纪行为:经常破坏自己和别人的东西经常不听管教时常说谎欺负别的孩子偷东西,N行为指神经症性行为：肚子疼和呕吐经常烦恼，对许多事情都烦害怕新事物和新环境到学校就哭，或拒绝上学睡眠障碍,美国教育界常用的定义,学校学习存在问题人际关系不好不合适的行为和情感泛化的抑郁和痛苦与学校恐怖有关的躯体症状 Kauffman, 1981,流行病学,国外流行病学报道儿童行为问题的患病率为14%20%（Brandenburg , 1990）。我国22城市选用Achenbach儿童行为量表调查结果显示儿童行为问题的检出率为（12.972.19）%（唐慧琴等，1993）。,流行病学,1985年北京地区2432名学龄儿童中儿童行为问题患病率8.3%,1993年为10.9%,1998年全国十二城市的儿童行为问题患病率为13.4%,2003年北京市3771名学龄儿童儿童行为问题患病率为18.2% （王玉凤，1988,2000,刘津和王玉凤，2001,林红和王玉凤，2003）。,广义的儿童行为问题包括行为和情绪两个方面。 我国儿童行为问题的检出率为6% 22%，保守 估计约3000-5000万人，且呈上升趋势。,行为问题,N行为,儿童行为问题 -全球关注的公共卫生问题,儿童行为问题 -全球关注的公共卫生问题,Lerner（1985）认为儿童行为问题不仅影响到他们的生长发育和社会化过程，还可能导致成人时期发生适应不良、违法犯罪和精神疾病。,何种因素导致儿童行为问题呢？,危险因素,涉及发育因素、气质特点、躯体因素、家庭因素和社会因素等。不同时期的主要危险因素各不相同，母孕和围产期以生物学因素为主，随着年龄增大，在婴幼儿期、特别是学龄期，社会心理因素所起作用越来越大（王玉凤等，1990）。,父母三代家族史：1.精神病史（3.2）2.癫痫（4.7）3.多动史（8.3）4.M.R.史（9.5）,母孕期：1.母受孕师傅侯久（2.5）2.支持系统差（3.2）3.居住拥挤（5.2）4.母照X线（6.1）5.营养差（6.4）6.精神受挫（7.5）,胎儿内环境不良,胎动厉害,围产期：1.孕期异常（早产，过期产）（4.1）2.出生时呼吸异常（窒息）(4.6)3.分娩异常（急滞产，难产）(6.5),婴幼儿期：1.说话迟（3.6）2.过分哭闹（4.1）3.小便控制差（4.3）4.养育困难（6.9）5.退缩（7.2）6.适应差（7.8）7.生活不规律（9.2）8.易分心，过渡活动（9.8）9.说话走路似迟（10.9）,学龄期：1.脑电图慢波明显多 2.软症状明显高 3.学习困难，干扰别人，人际关系差 4.情绪行为异常,社会心理因素：1.各种心理刺激（6.6）2.父母不合（6.9）,父母教育方式：1父母不一致（10.6）2.打骂（13.1）3.溺爱（20.9),5.神经症病史（9.6）,危险因素,张传芝等（1996）研究发现儿童行为问题与家庭生活事件具有伴随关系，且发现父母教育方式不当、家庭气氛不良以及父母角色能力不足等方面与儿童行为问题关系更为密切。,危险因素,罗学荣等（1995）发现与行为问题有关的主要危险因素依次为家庭矛盾冲突多、情感交流差、父母社会经济阶层低、寄养或全托、儿童出生时(后)疾病、精神病家族史和母孕期疾病，亦支持多病因模式。,危险因素,张劲松等（1996）对儿童气质和行为问题的关系进行了研究，结果提示：难养型儿童易出现多种行为问题，启动缓慢性儿童的行为问题也明显较易养型为多。儿童自身的消极气质特点与母孕期危险因素、母亲消极的个性特点和教育方式共同作用使儿童的行为问题明显增多。,危险因素,研究发现行为问题儿童中轻、重度感觉统合失调率分别为76.1%和34.2%。（任桂英等，1995）黄悦勤等研究发现:学龄前儿童行为问题危险因素研究感觉统合失调的相对危险度高于其他环因素 (黄悦勤等,2002),危险因素,儿童行为问题的影响因素还有城乡差别、母亲行为、父母生活质量、父母素质、感觉统合及微量元素等，但较多的文献均强调了家庭环境的作用。（随桂英,1996；降光荣,1997；薛兴邦, 2000；杨志伟2000；邓冰2000；林霞凤2000；余红平2000；寻玉凤,2001；董立生,2001；余红2001；武丽杰 2001；张荣莲 2001；刘爱书2002；王益文,2002；徐韦,2002；徐勇，2003）,危险因素,儿童行为问题的发生是多种因素综合作用的结果，属于多病因模式（衣明纪，1997）。,儿童行为问题干预研究,国内外动态,儿童处于生理和心理生长发育期，可塑性强，出现行为问题之后具有远大于成人的矫正潜能，早期的有效干预是儿童行为问题临床研究最重要的方向。彭瑞璁，回顾与展望，纪念中国心理卫生杂志创刊十周年 中国心理卫生杂志，1997,Vol.11(1):2,儿童行为问题 -全球关注的公共卫生问题,卫生部在“中国精神卫生工作规划” 中将儿童青少年作为心理健康教育和干预的重点人群，并提出争取到2005年，遏制儿童、青少年心理行为问题和精神疾病总患病率上升趋势；到2010年将儿童青少年心理行为问题降低到12%的目标（卫生部， 2002）,国内儿童行为问题干预状况,综合干预(忻仁娥等，1994；史慧静等，1999；陈美娣等，2001；古嘉琪等，2001)父母培训(刘津等)社会技能训练(周凯等2002;刘粹等,2003;2004)感觉统合训练（任桂英，1995；赵亚茹，1999；王桂菊，2000；梁昆仑，2001） 平衡仪治疗 脑电反馈（李雪霓，2001）认知行为训练（王淑玉等，2003）,国内儿童行为问题干预状况,综合干预：将对家长的家庭教育（讲座、咨询等方式）、集体治疗（宣传心理健康知识及预防心理问题的方法，集体咨询）、个体心理治疗及学校教育等结合起来，疗程6周-6月，取得了较好的疗效。（忻仁娥等，1994；史慧静等，1999；陈美娣等，2001；古嘉琪等，2001；杨勤, 2000；章殷捷, 2002；静进，2000；刘坤，2001 ）,家庭治疗,针对家庭功能缺陷或父母本身的精神障碍或婚姻问题，以家庭为整体进行的系统干预。治疗师运用多种心理治疗手段，如放松训练、认知重建、解决问题技能、配偶间沟通技能等，减轻父母的压力，改善家庭成员间的关系。,认知行为治疗,认知行为治疗指治疗师纠正患儿的歪曲信念，并教给患儿改善行为的技能，方法包括自我监督、言语的自我指导、解决问题策略、自我评估和自我加强等（NIH Consensus Statement on ADHD，2000；刘津，2001） 。,行为矫正治疗,用于学校的行为治疗技术包括代用币奖励系统、制定课堂纪律、对正性行为关注、罚时出局及反应代价等，可以每日汇报卡的形式加强疗效，并安排家庭作业（AACAP Official Action，1997） 。,父母培训,共患CD和/或ODD是成年后反社会人格、犯罪及酒药依赖的最强预测因素 （Mannuzza, 1993; Fisher, 1992; Beiderman, 1996）共患CD和/或ODD还与其他多种不良结局相关，包括低教育和职业水平、不良的人际关系、成人期因精神疾病入院等（Herrero, 1994; Offord, 1992）,ADHDODD CD ASP,父母培训,美国著名儿童心理学家鲁瑟.A.巴克利教授，在积累与总结几代心理治疗学家经验的基础上，总结出的儿童培训、治疗方案。20多年来，他不仅把这套方案传授给了2500多个的家庭，而且还介绍给一万多名精神卫生工作者。在西方国家的学术界和社会生活中已产生广泛的影响。,父母培训,本课题组采用美国Barkley发展、并大力推广的父母培训“八步法”，开放性研究；对改善孩子的对抗行为、缓解家庭关系和父母应激水平有显著疗效。父母培训可减轻ADHD伴对立违抗性障碍患儿的对抗行为。,ODD症状评分变化,父母培训,症状的变化幅度,ADHD及ODD病例数显著下降；与注意缺陷病例相比，有能更多地减少多动冲动病例的趋势；与ADHD病例相比，有能更多地减少ODD病例的趋势; 家长压力问卷总分显著下降。,国内儿童行为问题干预状况,学校生活技能教育,WHO生活技能教育,针对儿童青少年中问题行为的发生率不断增加的现状，世界卫生组织于1993年出版了文件学校生活技能教育，提倡系统化和规范化的生活技能教育，已被许多国家所接受和实施，并被认为是预防儿童青少年行为问题的最为有效的干预方法之一。(WHO,1993),WHO生活技能定义,个体采取适应和积极的行为，有效地处理日常生活中的各种需要和挑战的能力自我认识能力同理能力；有效的交流能力人际关系能力；处理情绪问题能力缓解压力能力；创造性思维能力批判性思维能力；决策能力解决问题能力,生活技能技能训练的应用,生活技能训练的目的是改善患儿交往行为方面的困难，教会他们与同伴相处的技能，促进儿童与同伴之间建立良好的社会关系（Frankel，1997） 。,学校生活技能教育,周凯等（2002）将生活技能教育作为一门课程应用于北京市九所中学初一学生，并对其效果进行了研究。结果提示:学校生活技能教育有助于提高学生心理社会能力，促进人际交往能力，提高调节情绪的能力，在正常人群中行为问题的分下降(CBCL)。 林红将生活技能教育用于学龄儿童（结果另报告）,干预效果评价 干预前后教师问卷RUTTER行为问题检出率比较,P=0.004,社会生活技能训练,刘粹等运用社会技能训练为主的综合心理干预方法对30例儿童行为问题进行为期8周的干预研究研究对象于2003年1月2003年7月在北京大学精神卫生研究所就诊的有儿童行为问题者。共干预30例，其中男18例（占60），女12例（占40），男女之比为3：2；年龄6.314.1岁, 平均 ( 9.132.1) 岁;,疗效评价,社会技能训练在儿童行为问题研究中的评价干预过程的评价干预疗效的评价干预效益的评价干预方法的评价,社会生活技能训练,运用社会技能训练为主的综合心理干预方法对30例儿童行为问题进行为期8周的干预研究，结果表明，此方法具有可接受性和可行性，并具备推广的潜力。本研究结果显示，社会技能训练为主的综合心理干预方法对改善儿童行为问题有较好的疗效。实践证明，此方法若得以推广，将会为遏制我国儿童行为问题的上升趋势提供科学依据和可借鉴的方法。,感觉统合能力训练理论基础,人类各种感觉信息输入、加工、整合在大脑低级中枢完成，这一功能良好运行才能保证大脑皮质高级功能正常运转，才能集中注意力、提高自控能力，有效的学习。,理论和实践基础-感觉统合,低级中枢完成：人类各种感觉信息输入、加工、整合,大脑皮质高级功能正常运转：集中注意力、提高自控能力，有效的学习,感觉统合失调：感觉刺激信息不能在中枢神经系统进行有效的组合则整个身体不能和谐有效运行,感觉、输入统合和其结果,各种感觉 输 入统合 结 果,听觉前庭（重力与动作）本体感应觉（肌肉与关节）,吃触觉视觉,眼球活动姿势平衡肌感重力安全感,吸吮亲子关系舒适触觉,身体知觉身体双侧协调运动计划活动水准注意力情绪稳定性,眼-手协调视知觉目的性活动,注意集中能力组织能力自我评估自我控制自信心学业学习能力缜密思考和推理能力大脑与身体的侧化,行为问题的干预治疗感统治疗,前庭平衡觉整合功能障碍会影响儿童的注意力、阅读、拼写能力及计算能力。 (Levinson, 1984；Levinson，1992)感觉统合训练前瞻性和随机对照研究：经过4060次治疗患儿注意力的总改善率超过95%，情绪稳定的总改善率达87%，学习成绩的提高率为56% 。 (刘金同等. 2002；郭平等. 1999；任桂英等. 1999),疗效评定指标-平衡功能（一）,主要由计算机处理系统、训练平台（四个角各有一个压力传感器）、及训练辅助器械三部分组成。通过压力传感器感受重心(Center of Gravity)变化，将人体直立过程中重心的微小动摇（Sway of COG）记录下来，以每秒钟100次的速度把数据传入计算机进行分析。,美国Neurocom公司Balance Master机型,平衡功能评定（二）,CTSIB(Clinic Test of Sensory Integration on Balance）:固定平面睁眼和闭眼、海棉垫睁眼和闭眼 单腿站立：左/右脚睁眼和闭眼