感染性心内膜炎2010

感染性心内膜炎,南京鼓楼医院心脏科余洪松,定义,感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和少量炎症细胞受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、心壁内膜,分类（病程）,急性中毒症状明显病程进展迅速，数天数周感染迁移多见金葡菌为主亚急性中毒症状轻病程相对较长，数周数月感染迁移少见草绿色链球菌多见，次为肠球菌,自体瓣膜心内膜炎,自体瓣膜心内膜炎,病因链球菌：65%葡萄球菌：25%急性：金黄色葡萄球菌亚急性：草绿色链球菌,自体瓣膜心内膜炎,发病机制亚急性：占2/3因素血液动力学：器质性心脏病心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭赘生物位置高速射流和湍流的下游高速射流冲击心脏和大血管的内膜,自体瓣膜心内膜炎,发病机制因素非细菌性血栓性心内膜病变短暂性菌血症细菌感染无菌性赘生物,自体瓣膜心内膜炎,病理心内感染和局部扩散赘生物碎片脱落至栓塞血源性播散免疫系统激活脾肿大肾小球肾炎关节炎、心包炎和微血管炎,自体瓣膜心内膜炎,临床表现发热最常见弛张性低热，一般39，午后和晚上高头痛、背痛和肌肉关节痛常见心脏杂音80-85%患者可闻及心脏杂音基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所致,自体瓣膜心内膜炎,临床表现周围体征：非特异，不多见微血管炎或微栓塞瘀斑：任何部位，锁骨以上皮肤、口腔粘膜和睑结膜常见指和趾甲下线状出血Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色Osler结节：指和趾垫出现的豌豆大的痛性结节Janeway损害：手掌和足底出无痛性出血斑,自体瓣膜心内膜炎,临床表现动脉栓塞：20-40%，可发生在机体的任何部位感染的非特异性症状脾大：15-50%贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致杵状指趾,自体瓣膜心内膜炎,并发症心脏心力衰竭：最常见，瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损最常发生心肌脓肿：心脏任何部位，瓣周组织多见，可致房室和室内传导阻滞急性心肌梗死：主动脉瓣感染导致冠脉栓塞化脓性心包炎心肌炎,自体瓣膜心内膜炎,并发症细菌性动脉瘤：多无症状，搏动性肿块或破裂出血时发现迁徙性脓肿神经系统脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎肾脏：大多数患者有肾损害,自体瓣膜心内膜炎,实验室和其他检查常规检查尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度增高免疫学检查25%高丙种球蛋白血症80%出现循环中免疫复合物50%类风湿因子阳性,自体瓣膜心内膜炎,实验室和其他检查血培养：最重要停用抗生素后或应用抗生素前采血间隔一小时以上多次采血每次采血量1020ml需氧和厌氧培养X线检查心电图超声心动图赘生物、瓣周并发症可以助诊经食道超声比经胸超声更为敏感明确基础心脏病,自体瓣膜心内膜炎,诊断和鉴别诊断阳性血培养和超声检出赘生物对诊断有重要价值Duke诊断标准确诊2*主要；1*主要+3*次要；5*次要,自体瓣膜心内膜炎,诊断和鉴别诊断Duke诊断标准主要标准两次血培养阳性，病原菌一致，典型心内膜炎致病菌超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全次要标准基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温38血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点、Janeway损害免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑、类风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准,自体瓣膜心内膜炎,治疗抗微生物药物治疗：最重要用药原则早期、大量、长程、联合、静脉病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验用药：内酰胺类+氨基甙类病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药物外科治疗严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗,自体瓣膜心内膜炎,预防对象：有易患因素者人工瓣