精神病知识及病人管理

精神病知识及病人管理,石门县楚江镇卫生服务中心 谢昌云,序言,精神病人随处可见，在15岁以上人群中约占1%精神病人给社会给家庭带来了沉重负担，相当一部分被无情抛弃。精神病人本身自知力缺失，人格不全，生存质量极差，值得社会广泛关注和深切同情公共卫生服务人员有责任有能力为精神病人撑起一片蓝天,主要内容,一 精神疾病相关知识二 六种重型精神病三 精神疾病 药物治疗四 重型精神疾病患者管理,一 精神疾病相关知识,概念 是由不同原因引起的大脑组织结构或大脑功能损害、而发生精神活动异常的一类疾病的总称。主要在感知、思维、情感和行为等方面出现异常。 常见的精神疾病有多种类型，如精神分裂症、情感（心境）障碍、脑器质性精神障碍等。,病因 精神疾病的病因问题至今未能得到根本解决，有四种主要流派：描述派，分析派，生物精神派，行为医学派。奥地利精神医生佛洛伊德认为，性压抑是精神病的重要诱因。生物因素 遗传因素（遗传倾向） 性格 年龄 躯体状况社会心理因素 心理因素：生活事件、自然灾害等 社会因素：社会环境、支持系统等,精神病的分类与种类,按（CCMD-3）将精神疾病划分为10大类： 0 器质性精神障碍（包括躯体疾病所致精神障碍）； 1 精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍； 2 精神分裂症及其他精神病性障碍； 3 心境障碍（情感性精神障碍）； 4 癔症、应激相关障碍、神经症； 5 心理因素相关生理障碍；,6 人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍； 7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍； 8 儿童和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍； 9 其他精神障碍和心理卫生情况；,常见误区,吵吵闹闹才是精神病； 能做事就没有精神病； 计算不出错就是头脑没病； 讲话有条理就是精神正常。,早发现早治疗的重要性,治疗越早，预后越好。不仅可消除发作时的精神症状，控制病情发展，取得好的近期疗效，而且可改善远期结局。反之，延误治疗的时间越长，治疗效果越差，病情容易慢性化，导致精神残疾。,怎样识别早期精神病？,纵向比较：即与过去一贯表现相比，精神状态的改变是否明显。横向比较：即与大多数正常人的精神状态相比，差别是否明显，持续时间是否超过一般限度。结合当事人的心理背景及当时的处境具体分析与判断。,怎样识别早期精神病？,早期一般表现 （1）猜疑、易激惹、抑郁、焦虑、愤怒、情绪不稳、紧张、睡眠障碍 （2）无精打采或无所谓事事 （3）记忆力障碍或注意力难集中 （4）感觉周围事物发生了变化 （5）思维联想障碍（奔逸或迟滞） （6）工作和学习能力下降 （7）社交退缩或不感兴趣 （8）异乎寻常的体验，莫名其妙的身体不舒服,早期特殊症状 （1）精神病症状: 幻觉；妄想；攻击和暴力行为。 （2）缺乏主动性：是早期或慢性期最常见的症状。 （3）情绪抑郁或高涨 （4）自知力缺损 ：自知力随病情的轻重而变化,自知力障碍 定义：自知力又称内省力，患者指对自己精神状态/疾病的认识和判断能力。 自知力是人的社会功能的基础，也是正常人与精神病人的重要区别。俗语云“人贵有自知之明”，“自家有病自家知”就是讲自知力。,自伤，自杀，毁物；症状丰富却拒绝治疗；诊断不明，需要住院观察以明确诊断；严重的药物反应；经过多种药物治疗均效果不佳，需要住院系统调药。,何时需要住院？, 所谓“成瘾”（ “依赖”），是指一个人对某种物质的需求不断增加，服用以后就感到舒服，长时间不用就会全身难受，比如烟瘾、酒瘾、毒瘾、药瘾等。 在精神药物中，只有抗焦虑药（就是安眠药）可能成瘾，抗精神病药等其它三类药物是不会成瘾的。,抗精神病药物会成瘾吗?,药物治疗 主要的治疗手段，几乎所有的病人都要通过药物治疗这个方法 心理治疗 心理治疗的基础是患者必须具有强烈的求治愿望，积极配合治疗，此，精神病人在疾病的急性期，心理治疗是难以进行的。在恢复期，心理治疗能发挥作用。因此一般是在药物治疗的基础上配合心理治疗。 手术治疗 对部分难治性的精神病有较好的疗效 其他治疗 如电休克治疗,精神疾病的治疗方法,1、寻找幸福还是在寻找照顾者？婚姻的期望值。 2、长期交往的能力？家庭责任能否承担? 3、配偶愿不愿、能不能承担这份责任？ 4、病情稳定2年后考虑婚姻事宜，发作过于频繁的精神病患者不宜结婚。 5、家属要随时指导患者正确看待婚姻生活。 6、理解与正确看待药物引起的性功能障碍,婚姻问题,观点：尽量避免生育1 从社会与家庭责任角度2 从优生学的角度：精神病具有明显的遗传倾向。（单亲：10-20%，双亲：50%）3 从潜在的危险性角度：精神病患者在发病期，可能出现各种各样的怪异思维和行为，甚至会直接攻击家属和子女，为安全起见不宜生育。4 从病情复发风险的角度：怀胎、分娩的过程对患者的生理、心理均会产生巨大的影响，并且怀孕、哺乳期内不宜服用任何药物，导致病情可能复发。,生育问题,病种。 只有重性精神病（如精神分裂症、躁郁症等）患者才有可能不负法律责任，而一些轻性精神障碍（如人格障碍、神经症等）患者，一般是要完全承担法律责任的。病期。 患者如果在病情较轻、或是在恢复期里触犯了法律，就要像正常人一样伏法认罪。只有在患者确实不能辨认周围环境、完全不能客观评价周围事物的情况下，患者才可以不受法律的约束,精神病人杀人不偿命吗?,幻觉 感知综合障碍 思维障碍（思维奔逸，思维迟缓，思维贫 乏，思维松弛，赘述） 妄想（被害妄想，钟情妄想，夸大妄想，洞悉妄想，升官发财等） 情感障碍 （低落，高涨，焦虑，恐惧，淡漠，不协调）,常见精神症状,一 精神分裂症 二 心境障碍 三 分裂情感性精神病 四 偏执性精神病 五 癫痫所致精神病 六 精神发育迟滞,二 六种重型精神病,精神分裂症,描述性定义：病因未明的一组精神疾病多起病于青壮年（缓慢）有感知、思维、情感、行为等障碍以精神活动与环境不协调为特征 什么是分裂？简单的理解就是思考结构脱节，破裂，不协调。,通常意识清晰智能尚好自然病程迁延 多数呈复发和加重（慢性化和衰退）部分保持痊愈或基本痊愈状态,个性改变类焦虑、抑郁障碍的症状偶然出现的不可理解的行为敏感、多疑或不能解释的害怕对自己躯体某部位的过分关注,早期症状,核心症状,阳性症状（正常心理功能的偏移） 幻觉、妄想、言语行为紊乱、精神运动性兴奋阴性症状（正常心理功能的缺失） 思维贫乏、情感淡漠、意志减退等认知功能障碍,命令性幻听：评论性幻听：议论性幻听：争论性幻听：,精神分裂症特有幻听,一、症状标准( 2/9项 单纯型另规定）1、反复出现的言语性幻听2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维贫乏3、思维被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维4、被动、被控制或被洞悉体验（被动躯体活动、情感、行为或意志）5、原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其它荒谬的妄想6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作7、情感倒错或明显的情感淡漠8、紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为9、明显的意志减退或缺乏,精神分裂症诊断标准 (CCMD-3),严重程度标准1，自知力障碍 2，社会功能严重受损病程标准1， 1个月 2，单纯型 2年,排除标准1，器质性精神障碍（脑质性及躯体疾病所致）2，精神活性物质所致精神障碍3，非成瘾物质所致精神障碍,精神分裂症：治疗策略,1 早期治疗2 急性期治疗 （4 8 周） 单一药物治疗足够剂量3 巩固期治疗（3 6 月） 维持有效治疗量不减4 维持期治疗 （ 13年、3 5 年） 坚持长程治疗计划，防止复发,心境障碍（情感障碍）,病理情绪躁狂 抑郁 焦虑 惊恐 恐怖 偏执 敌对 描述性定义 显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组精神疾病。,主要特征 1 显著而持久的心境改变 2 情感高涨或低落为主要表现 3 伴有认知和行为改变 4 可有精神病性症状 5 反复发作，间歇期完全缓解，或转为慢性,心境障碍的分类（CCMD-3）,躁狂发作（躁狂障碍）抑郁发作（抑郁障碍）双相障碍(躁狂和抑郁交替发作，也可以混合存在)持续性心境恶劣障碍,躁狂发作（躁狂综合征）,1 情绪高涨（一周以上）2 思维联想 加快-奔逸-“破裂”3 活动增多4 认知障碍 夸大、自我评价过高5 躯体症状 睡眠需求下降、食量增加、性欲 亢进,抑郁发作,1 抑郁的基本心情：情绪低落（2周以上）2 内心体验：压抑、沮丧、悲伤 未语泪先流3 隐匿性抑郁症：只述躯体症状不谈心情三低症状：情绪低落 思维迟缓 活动减少三无症状：无助、无望、无价值三自症状：自责、自罪、自杀,抑郁的伴随症状生物学症状 1 精神运动性抑制木僵 2 睡眠障碍早醒 3 性欲减退或丧失 4 体重下降 5 内脏功能下降：胸闷气短、消化道症状、疼痛 6 植物神经功能紊乱,分裂情感性精神障碍,分裂情感性精神病 是指一组精神分裂症和双相情感障碍两种疾病的临床相同时存在又同样突出的精神障碍。,临床特点（1）有典型的双相障碍的抑郁或躁狂临床相，同时具有精神分裂症症状。这两种症状同时存在或先后在发病中出现。（2）病程呈间歇发作，症状缓解后不留明显缺陷。（3）起病较急，发病可存在应激诱因。病前个性无明显缺陷，部分病人可有精神分裂症、双相障碍家族史。（4）发病年龄以青壮年多见，女性多于男性。,偏执性精神障碍,偏执性精神障碍 是一组病因未明的，以持久、系统且比较固定的妄想为主要临床特征的疾病的总称。患者的行为、情感反应与妄想观念相一致；无幻觉或偶尔出现幻觉；病程长而无明显的精神衰退；智能保持良好。他们认为：只要坚持就有结果，只要执着就有希望。 二种类型：偏执狂 偏执状态,临床表现 偏执狂：发病缓慢且以系统妄想为主要症状，并伴有相应的情感和意向活动，人格保持较完整。妄想建立在与患者人格缺陷有关的一些错误判断或病理思考的基础上，结构有层次，条理分明，其推理过程有一定的逻辑性，内容不荒谬，不泛化，不伴幻觉，患者坚信不疑。偏执状态：妄想结构没有偏执狂那样系统和固定，可伴有幻觉。患者多于3040岁起病，似以女性为常见，且以未婚者居多。,癫痫所致精神障碍, 癫痫 是一组由不同原因引起的突然发作的短暂脑功能异常的疾病。癫痫所致的精神障碍是指一组反复发作的脑异常放电所致的精神障碍。, 临床表现1 发作前精神障碍先兆和前驱症状 表现为：感觉、运动、复杂的思维、情感等方面异常，持续时间多为数秒钟。典型的前驱症状包括易激惹、忧虑、淡漠、反应迟钝等，感知障碍症状 认知方面障碍,2 发作时及发作后精神障碍 癫痫性人格障碍，主要表现： 固执、自私、易激惹、自我中心、纠缠、感情肤浅、 阿谀奉承、过分谦恭、思维粘滞和情绪不稳定最为突出。 有时出现冲动攻击及反社会行为。 癫痫性情感障碍，主要表现：周期性的情绪改变，如急躁、苦闷、紧张不安、敌意、易激惹或出现攻击行为。,3 癫痫性遗忘综合征 4 癫痫性痴呆 5 癫痫性神经症样综合征 诊断 详细的病史+体格、神经系统、精神状况检查+相关的辅助检查。 辅助检查：脑电图 （90%）,治疗原则与方法,1 治疗原发病 2 精神科治疗 3 神经外科治疗 4 健康教育,精神发育迟滞伴发的精神障碍,定义 是指个体在发育阶段（通常指18岁以前）精神发育迟滞或受阻。临床表现 为认知、语言、情感意志和社会功能等方面的缺陷、不足，在成熟和功能水平上显著落后于同龄儿童。,诊断与分级,诊断： 1、智力测验时智商（IQ）在70分以下（韦氏智力量表：测试智商的工具,包含了语言和非语言能力、包括记忆力、词汇量、理解力、解决问题的能力、抽象推理能力、视觉驱动力等） 2、社会适应能力不足，个人生活能力和社会功能有明显缺陷； 3、起病于18岁以前。 临床分级： 轻度 ：智商50-70 ； 中度：智商35-49； 重度：智商20-34； 极重度 ：智商在20以下,三 精神疾病药物治疗,20世纪50年代氯丙嗪问世，实现了精神科治疗历史性突破，奠定了精神病药物治疗的基础，治疗迈入了现代科学的发展道路.大批的精神病人从医院回到了家庭、社会。20世纪80年代第二代抗精神病药物研发和推出，精神疾病治疗又迈上了新台阶。,精神药物的分类,抗精神病药抗抑郁药情感稳定剂抗焦虑药，镇静催眠药,临床作用,抗精神病药：主要用于治疗幻觉、妄想等精神病性症状抗抑郁药：主要用于治疗各种抑郁状态心境稳定剂：对躁狂状态、抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，又不会引起躁狂或抑郁转相或导致发作变频的药物抗焦虑药：主要用于缓解焦虑、紧张情绪,代表药物,传统抗精神病药物 第一代抗精神病药物： 氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、三氟拉嗪、舒必利、太尔登、五氟利多等 第二代抗精神病药物： 氯氮平、利培 酮、奥氮平、奎硫平等,抗抑郁药分类单胺氧化酶抑制剂苯乙肼、吗氯贝胺三环类丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯米帕明四环类马普替林、米安色林SSRI类氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明SNRI文拉法辛、度洛西汀NASSA米氮平等等,心境稳定剂碳酸锂抗癫痫药类丙戊酸钠、丙戊酸镁、卡马西平拉莫三嗪、非典型抗精神病药物,抗焦虑药苯二氮卓类 阿普唑仑、舒乐安定、氯硝安定、劳拉西泮非苯二氮卓类 丁螺环酮、坦度螺酮、佐匹克隆、唑吡坦等,常见副作用,镇静过度：常见于初次用药者、老年人、体质瘦弱、有躯体性疾病、以及脑器质性障碍者。治疗前评估患者从小剂量开始则可避免发生后可适当减少剂量或暂时停一次药。,体位性低血压轻症将病人放平，取平卧或头低位，即可恢复，无需应用升压药严重或反复低血压反应者，要考虑减药或更换影响血压较小的药物。严重病例，应立即选用有效的升压药，可用去甲肾上腺素12mg,加入5%葡萄糖溶液200500mL，静脉滴注。可告诫病人，服药后卧床1小时，起床宜缓慢，站立前至少等待分钟。改变体位时，若感觉头晕，应当尽快躺下 （体位性低血压者禁用肾上腺素升压！）,椎体外系反应锥体外系症状是典型抗精神病药物在治疗中最常见的不良反应绝大多数患者在使用抗精神病药物达到一定剂量和时间后会发生含氟结构的药物更易发生，如氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟利多等，氯丙嗪、舒必利、利培酮的锥外系反应较轻氯氮平、奥氮平、喹硫平等则较少发生锥外系反应,锥外系反应有4种表现形式： 急性肌张力障碍：眼上翻（动眼危象）、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等 静坐不能：主要表现为来回走动、两腿不停的踏步样运动、坐立不安、内心紧张焦虑，不能保持静坐 帕金森综合症：主要表运动不能，静止性震颤，肌强直三大症状 迟发性运动障碍：口面部吸吮肌、躯干和四肢的不自主运动 （东莨菪碱缓解应急）,严重副作用,恶性症状群是一种少见、病情严重、可能致死的不良反应。发生率0.012%，发病突然，可发生在治疗的任何时间，发病的机制不清临床特点为：持续高热，肌肉强直、意识障碍、心血管症状和自主神经功能紊乱等发生、发展的相关因素： 精神药物加量过快、用量过大、多种药物合用、脱水、营养不良、合并躯体疾病以及气侯炎热等因素,治疗措施：立即停用抗精神病药物对症处理：补液、促进和加快抗精神病药物排泄、降温、纠正酸碱平衡失调、纠正水电解质紊乱等可使用肌肉松弛剂硝苯夫海因和多巴胺激动剂溴隐亭治疗,癫痫发作许多药物可引起癫痫发作，尤其是有癫痫史的患者药物大剂量时容易发生。常见药物有氯丙嗪、氯氮平等，故临床上剂量不宜过大使用抗癫痫药物可以控制和预防癫痫减少剂量、换药、停药,血液方面如引起再生障碍性贫血、粒细胞减少或缺乏症、血小板减少性紫癜、溶血性贫血等，以粒细胞减少最为常见精神药物中氯氮平尤其容易引起白细胞下降，发生率为%-%，一旦发生粒细胞减少或缺乏，立即停用抗精神病药物使用升白细胞药物积极预防感染,代谢内分泌部分抗精神病药物可引起患者的糖代谢异常，催乳素分泌增加奥氮平能引起食欲增加，体重增加，血糖、血脂升高，代谢综合征利培酮、舒必利能引起催乳素增加，造成闭经、泌乳、乳房发育、性欲减退等处理：换其它影响小的药对症处理,锂盐中毒临床表现：胃肠道反应恶心、呕吐、厌食、腹泻、头疼、焦虑不安，粗大震颤、痉挛发作、意识模糊、昏迷等立即停药尽快血液透析输液对症处理老年人、肾功能不好者慎用,重型精神病患者管理,服务内容（一）信息管理（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检,信息管理信息来源：家属、专科医疗机构，主动搜索健康档案 （个人基本信息表+信息补充表）,随访评估,频率：每年至少随访4次。评估目的： 1、提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息； 2、督导患者服药，防止复发； 3、及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。,评估内容： 1、危险性评估； 2、检查患者的精神状况； 3、询问患者的躯体疾病； 4、社会功能情况； 5、服药情况； 6、各项实验室检查结果。,危险性评估分级,随访中的注意事项,充分尊重病人及家属，绝对避免使用歧视性称谓，如“癫子”，“黑宝”回避敏感话题，避免给病人带来新的刺激。同情病人及家属，注意适当安慰。,多一份关爱，多一片阳光,分类干预,依据： 危险性分级 精神症状是否消失 自知力是否完全恢复 工作、社会功能是否恢复 患者是否存在药物不良反应 躯体疾病情况。,病情不稳定者：