胰岛素泵资料定稿

胰岛素泵的应用 Continuous subcutaneous insulin infusion(CSII),北京军区总医院吕肖锋,科室用泵情况,1.1998年开始应用2.至今累计应用泵 1400人次/8年3.安装胰岛素泵100余人次,胰岛素泵的概念,持续皮下胰岛素输注 简称胰岛素泵. (continuous subcutaneous insulin infusion,CSII) 是一种装有短效或超短效胰岛素的微电脑装置，通过一条很细的软管与皮下注射针相连，通过给予餐前大剂量和基础量模拟胰腺胰岛素的分泌，以达到理想的血糖控制。,胰岛素分泌与血糖的关系,胰岛素分泌与血糖的关系,定义,基础胰岛素基础胰岛素用来调整两餐间和夜间的肝糖原输出。水平几乎保持不变无峰值全天所需总量的50% 餐前大剂量用来处理食物中的葡萄糖使其进入骨骼肌的胰岛素控制餐后高血糖每餐剂量占全天总量的10% to 20%校正剂量胰岛素校正高血糖时需要补充的胰岛素,胰岛素分泌和代谢,基础状态: 分泌1u/1h高血糖时: 分泌5u/1h低血糖时 停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半寿期: 内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min C-P : 5% 在肝脏代谢; C-P半寿期 : 11.1 min; C-P 外周血浓度是 胰岛素的5倍,Intensive Insulin Therapy,Plasma Insulin (U/mL),4:00,25,50,75,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Time,8:00,Aspart/Lispro,NPH insulin,Intensive Insulin Therapy,Plasma Insulin (U/mL),4:00,25,50,75,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Time,8:00,Aspart/Lispro,Detemir/Glargine,with analogs,Intensive Insulin Therapy,Plasma Insulin (U/mL),4:00,25,50,75,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Time,8:00,BOLUS,with the Pump,BASAL,泵的发展历史及趋势,分 类：,闭环式 包括：血糖感受器、 电子计算机 注射泵 开环式 不用血糖感受器.,美国胰岛素泵的使用情况使用胰岛素泵的病人总数,Market $ outside US,Market $ in US,Source: Sales extrapolated from Medtronic Minimed and Disetronic Annual Reports, Internal Lilly Data,Key Markets Outside US:Germany France UKItaly Netherlands Scandinavia Switzerland,1997,1998,1999,2000,Insulin Pump Use Is Growing Significantly In the US and Internationally,Total Number of Pump Users Approaching 145,000 in US: 45,000 outside the US,2001,$290M,USD (millions),泵的种类：,中美合资：珠海福尼亚进口产品:瑞士产H-TRON Y100型胰岛素泵美国产Minimed 各型胰岛素泵 韩国产（DANA、With me）,胰岛素泵治疗与多次注射胰岛素强化治疗的比较,胰岛素泵药代动力学特点,提供基础胰岛素注射，占全天总量40-50% 给药途径 T 1/2 胰岛素泵 13-20min 人体 6-8min 静脉 8-16min 皮下 2-4h,CSII 与 MDI 的区别,Insulin Pharmacodynamics are more Predictable with the Pump,Glargine,Pump,Detemir,NPH,Gold Standard,27%,46%,59%,Intrasubject Variabilityin Pharmacodynamics,Lepore, 2000,Heise, 2003,Pump therapy reduces glycemic variability & hypoglycemia frequency,Pickup, 2005,T1DM patients with severe hypoglycemia who failed intensification with MDI changed to CSII (n =27) MDI CSII p Within-day variation 7.4 4.5 0.01(median, mmol/l)Day-to-day variation (fasting BG) 7.6 3.7 0.01(median, mmol/l)Hypoglycemia 10.0 2.6 0.03(% values 3.5 mmol/l),胰岛素泵的药代动力学优点,使用短效胰岛素，有利于吸收一个固定的注射部位，避免了胰岛素吸收的差异性胰岛素不在皮下堆积（“皮下的胰岛素库”），减少了运动后的低血糖的危险,Pickup, 2002,CSII is superior to MDI with NPH,A1c difference: MDI vs CSII,各型胰岛素泵治疗糖尿病临床观察,目 的,主要目的：比较胰岛素泵(CSII)和多次皮下注射胰岛素(MSII)治疗糖尿病患者降低血糖的疗效 次要目的：比较各种泵的疗效、稳定性、安全性,分为两组：,CSII组：306例（1999-10至2003-11应用胰岛素泵的患者） 胰岛素皮下连续注射法（Continues Subcutaneous Insulin Injection，CSII）MSII组：310例（同期接受MSII治疗基础状况相似的患者） 胰岛素多次皮下注射法（Multiple Subcutaneous Insulin Injection，MSII）,1.2 方 法,1.2.1 胰岛素给药方法: CSII组采用瑞士产H-TRONV100型泵（12例）、 韩国产DANA胰岛素泵（10例）、 美国MiniMed507C型泵（68例）、 国产圣唐型胰岛素泵（216例）。 经皮下输入丹麦产诺和灵短效(R)胰岛素,1.2.2 胰岛素泵的安装与退出:,一般以血糖控制达到了预期目标或符合手术条件并稳定3-7天作为撤泵条件.,预期目标：,以早晨空腹血糖4.07.0mmoL/、餐后2h9.0mmoL/、睡前血糖8.0mmoL/为预期控制目标,2、 结 果,图1 两组血糖达到预期控制目标所需的天数,注：CSII组与MSII组达到预期控制目标所需的天数比较，0.01。,血糖达标天数,1,1,2,3,4,5,6,7,8,MSII组,CSII组,表2 CSII组和MSII组低血糖发生率,注：CSII组与MSII组低血糖发生率比较，0.01。,图2 CSII组和MSII组血糖达标后胰岛素用量,注:两组胰岛素用量比较，0.05。,表4 各泵组治疗期间低血糖发生率,表5 CSII组（手术前后均用胰岛素泵）和MSII组手术前后的血糖,注:CSII组与MSII组手术前及手术后第1天比较， 0.05；两组治疗第2、3天与治疗前比较，均为0.01。,表7 CSII组和MSII组的血糖达标率,注：CSII组与MSII组术后达标天数比较，0.05。,结 论,CSII比MSII控制血糖更为迅速、理想、低血糖发生率低、所需胰岛素少，各种泵之间（包括国产的和各种进口泵）具有相同的降糖效果和可靠的稳定性、安全性,胰岛素泵应用方法,如何算胰岛素泵使用者的基础量和餐前量？,1、一直在用胰岛素的患者改用泵2、从未注射过胰岛素的患者改用泵,胰岛素洗脱,中、长效胰岛素的洗脱期： 中效：1820小时 长效：至少24小时,已用胰岛素患者用量计算方法,用泵前总量 75% 用泵总量 50% 50% 基础量总量 餐前量总量 1/24 1/3 1/3 1/3 基础量 早餐 午餐 晚餐,泵入胰岛素的分配2（未用过胰岛素）,全天胰岛素的总量 =0.44X实际体重（kg）全天基础量=全天餐前量,胰岛素泵治疗的基础率,四个基础率 四 五基础率0Am-4Am 0Am-4Am4Am-8Am 4Am-8Am8Am-9Pm 8Am-5Pm9Pm-0Am 5Pm-9Pm 9Pm-0Am60%患者需要在黎明时增加胰岛素用量,目前血糖水平控制目标血糖水平摄入碳水化合物量胰岛素敏感系数碳水化合物系数体内剩余活性胰岛素量,大剂量计算基于的参数 :,碳水化合物/胰岛素比例,计算公式 每天碳水化合物（克数）全天胰岛素总量含义：1u胰岛素所利用的碳水化合物的克数由每个人的胰岛素敏感性决定一般为10-15g/1u，超重或肥胖可达5g/1u，消瘦者为20g/1u,胰岛素降血糖系数,计算公式1500/全天Ins总量(短效胰岛素） =1800/全天Ins总量（超短效胰岛素）意义：每1u胰岛素大约可降低的血糖（mg/dl）受以下因素影响：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,胰岛素追加剂量,计算公式（实际血糖-目标血糖mg/dl）胰岛素降血糖系数应用：调节餐前过高或过低血糖时的Bolus；纠正餐后的高血糖,患者女性，70岁，2型糖尿病8年。入院前口服格华止0.5g 3/日，达美康 80mg 3/日，拜糖平 50mg 3/日,血糖空腹13.1mmol/L，餐后2小时16.5 mmol/L，HbAlc 9.0%。身高175cm，体重81kg。,病 例,1.带泵计算:根据用泵前的用量计算（血糖控制可） 一日总量体重X0.44=35.636iu 起始基础量一日总量50=18iu餐前大剂量一日总量50=18iu,2.基础分四段：0:00-4:000.64:00-8:001.08:00-21:000.821:00-0:000.6,基础总量18.4iu,3.餐前大剂量 早餐前大剂量6iu 中餐前大剂量6iu 晚餐前大剂量6iu,4.要求测八次血糖 早餐前BG 早餐后2小时BG 中餐前BG 中餐后2小时BG 晚餐前BG 晚餐后2小时BG 睡前 3Am,5. 调整基础量的原则-11)基础率的调整应在血糖波动之前23小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）2)每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）,调整基础量的原则-260患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5am7am临床上基础率常从35段开始,调整基础率： 每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比（睡前vs晚餐后2小时、3am vs 睡前、早餐前 vs 3am） 改变超过2mmol/L以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1单位/小时增减,2天后晚餐后2小时BG为6mmol/L8pm，睡前为10.5mmol/L10pm ，凌晨为8.0mmol/L 3am，第二天空腹为5.6mol/L6Am 则8pm-9pm：增加0.2单位/小时；9pm-0am：不变；0am-4am：减低0.1单位/小时；4am-6am：减少0.1单位/小时。,6.调整餐前大剂量： 取每餐后2小时BG与同一餐前BG相 比较以调整餐前大剂量 增高 加餐前量 平衡 不调整 减低 减餐前量,血糖（mg/dl）,200,150 追加量太少追加量正好100,50 追加量太多,图3 以餐后不同时间检测的血糖水平判断追加量是否正确：如餐后2h血糖恢复至餐前水平时必将于餐后3-4h发生低血糖而以餐后3-3.5h血糖恢复至餐前水平时的追加量最合适。,进餐 1h 2h 3h,早餐前5.6mmol/l，早餐后2小时10.4mmol/l中餐前9.8mmol/l 中餐后2小时10.0mmol/l 晚餐前9.9mmol/l，晚餐后 6.0mmol/l,早餐前 增加 1iu午餐前不变晚餐前 减少 1iu,入院后情况：时间 1-19 1-21 1-24 1-27 2-5 治疗 格华止 泵 泵 泵 格华止 达美康 36.4iu 402iu 46iu 拜糖平 拜糖平 诺和灵N10FBG 13. 1 10.8 7.5 5.6 . 4.9 PBG 16.5 13.2 8.7 7.2 7.2,胰岛素泵用何种胰岛素？,动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物:诺和锐 优泌乐血糖.糖化血红蛋白.低血糖 胰岛素量,胰岛素量,人胰岛素, 胰岛素类似物 餐前大剂量增加10-20% 基础量增加10-20%,The Rapid Onset and Short Duration of Action of Humalog Is Otimal for CSII,Zinman B et al. Diabetes 1997;46:440-443.,Results in type 1 patients following test meal,Humalog Used in CSII Reduces Postprandial Blood Glucose Across Studies,*dinner postprandial dinner 2-hour postprandialmean 2-hour postprandial test meal 2-hour postprandial,Mean Postprandial Blood Glucose (mmol/L),Renner et al.*,Johansson et al.,Melki et al.,0.0001,Author,Humalog,Regular Human Insulin,P value,8.3,0.001,8.1,9.6,8.26,9.90,0.001,7.2,Renner R et al. Diabetes Care 1999;22:784-788.,Melki V et al. Diabetes Care 1998;21:977-982.Johansson UB et al. Diabetes Metab 2000;26:192-196.,Raskin et al.,9.64,12.53,0.001,Raskin P et al. J Diabetes Compl 2001;15:295-300.,Humalog Use in CSII Consistently Reduces HbA1c In Clinical Trials,Baseline,Regular human insulin,Humalog,HbA1c (%),A,B,C,P=0.047,P=0.004,P0.02,C. Renner R et al. Diabetes Care 1999;22:784-788. D. Raskin P et al. Journal of Diabetes & Its Complications 2001;15:295-300.,A. Johansson UB et al. Diabetes Metab 2000;26:192-196. B. Zinman B et al. Diabetes 1997; 46:440-443.,D,P=0.004,Humalog Does Not Increase Hypoglycemia When Used in CSII,P value,NS,Safety Parameters in Four Studies of Humalog in CSII,Humalog,Regular Human Insulin,Occlusions or Hyperglycemia,Occlusions or Hyperglycemia,Severe Hypoglycemia,Severe Hypoglycemia,n,Episodes,n,n,n,Episodes,Episodes,Episodes,A*,9,17,12,22,9,24,15,34,B*,8,16,4,4,12,23,5,6,C*,21,57,13,42,21,61,13,51,D*,23,45,55,157,22,47,50,152,ALL,61,135,84,225,64,155,152,243,Beattie SD et al. Diabetes Res Clin Pract 2000;50 (Suppl 1): S82.*Data on file, Eli Lilly and Company,Humalog: Summary,When compared with regular human insulin, use of Humalog as a meal-time insulin in patients with diabetes provides improved postprandial control lower risk of hypoglycemia more convenient timing of injection,Humalog In CSII: Summary,When compared with regular human insulin, Humalog used in CSII results in reduced HbA1c reduced postprandial blood glucose similar or lower risk of hypoglycemia,胰岛素强化治疗的益处,DCCT强化治疗的结果,1441例 1型DM 6.5年研究,INS强化治疗组:视网脉病变危险 76%,视网脉病变进展 54%,增殖 性视网脉病变等 47%;尿白蛋白300mg/24h风险54%;临床神经病变发生率 60%,英国UKPDS 结果,5102例2型 DM治疗研究, 强化治疗: DM任何并发症发生 25%, 微血管病变 25%, P = 0.0099 心肌梗塞 16%, P = 0.052白内障摘除 24%, P = 0.046视网膜病变 21%, P = 0.015白蛋白尿 33%, P = 0.0006,胰岛素泵治疗的好处,糖尿病血糖控制水平更好 严重低血糖的发生更少 可以处理黎明现象 生活质量得到更大提高 不会因进餐的早晚而产生焦虑,其 他,1、 增加体重轻微 2、 短期应用的好处也是显而易见的 一是可以使胰岛得到暂时休息 二是改善一相胰岛素分泌,胰岛素强化治疗适应症,主要适应症1型 DM妊娠