保险服务方案宣导深圳0325

中国广东核电集团有限公司,保险服务说明会,目 录,保险保障内容服务内容,参保人群,1、在职员工2、退休员工3、在职员工的家属（配偶、子女）4、退休员工的家属（配偶、子女）,参保险种汇总,补充医疗保险责任表（一）,注释,1、慢性病门诊包含哪些病症？答：包括以下这些：恶性肿瘤化学治疗和放射治疗 重症尿毒症透析 结核病规范治疗器官移植抗排异反应治疗 精神分裂症治疗 危重病的抢救 高血压病 糖尿病 再生障碍性贫血慢性心功能衰竭 系统性红斑狼疮 慢性活动性乙型肝炎2、一次门诊的定义？答：一次门诊是指同一天同一医院同一科室的一次或多次挂号就诊。,补充医疗保险责任表（二）,医疗参保组合一,特别说明：所有的医疗费用均先通过医保报销程序，剩下需要个人自付承担的部分再拿来商业保险公司报销。,医疗参保组合二,医疗参保组合三,常见问题解答,1、就诊医院有什么要求？答：一般情况下应在当地公立社保定点医疗机构就诊。不建议去民营的社保定点医疗机构。急症可就近治疗，待病情平稳后再转入社保定点医疗机构。 2、就诊注意事项？答：门诊和住院就诊先刷医保卡，卡上余额不足也先刷卡，不能刷卡的再付现金。3、一次门诊自费药用量有什么要求？答：一次门诊自费药用量一般不得超过3日，慢性病一次门诊自费药用药量一般不得超过7日。 4、什么情况需要申请长期用药？答：因病情需要使用自费药（不在社保药品目录内）超过7天用药量的，需提前向保险公司申请。需要提供疾病诊断书和申请书。,人身保险责任表（一）,常见问题解答,1、意外残疾和烧伤的等级如何确定？答：1-7级参照保险公司条款中残疾比例赔付表，8-10级参照工伤和职业病致残程度鉴定标准，具体标准及烧烫伤特约标准和比例详见员工手册。2、残疾的鉴定机构是保险公司吗？答：不是。残疾程度鉴定由保险公司委托的有国家认可资质的当地鉴定机构做出。 3、如何进行意外残疾鉴定？答：请在鉴定前向我公司咨询。一般情况下，鉴定所需材料包括一寸彩照一张，与本次事故有关的所有病历资料、报告单；并需出险人本人携带身份证原件到保险公司办理。,人身保险责任表（二）,人身保险责任表（二）,投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害；被保险人犯罪、拒捕、自杀或故意自伤；被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；以及各种医疗事故所致的相关费用；被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；各种美容、减肥、增高、矫形等诊疗项目；各种健康体检项目；各种预防、保健性、疗养项目；近视和斜视眼的矫治。验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器； 各种不孕不育症、性功能障碍；以及被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊医疗费用，但妊娠并发症的治疗不受此限；被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； 战争、军事行动、恐怖活动、暴乱或武装叛乱； 各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等； 未经乙方同意，被保险人在非指定或者认可医院治疗；无相关主诉、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；,责任免除,第二部分 服务内容,理赔服务提交理赔资料的要求及注意事项特别说明服务电话理赔查询,一、理 赔 服 务,（一）人保健康报案电话0755-86375411（二）驻点服务具体时间和人员以每月的“收集理赔资料的通知”为准。,邮寄地址：深圳市南山区高新中区中钢大厦M-6栋五层。邮编：518057收件人：高财兴电话理赔服务流程,接受被保险人对于理赔结果的查询,员工进行索赔时需要准备哪些资料？（详见下表）,二、理赔资料的要求及注意事项,1、在异地门诊就诊后如何索赔？答：如果有投A险种的，两个选择：、先回到社保所在地报销，留所有资料复印件，连同社保报销后的结算单（盖社保报销章）一起提交我司，社保结算单上报销的部分仍可进行报销；2、直接提交我司，社保内费用按A险种要求报销。 若无投A险种，只能先回到社保所在地报销。有参保BD的，可报销社保外的符合条件的自费药及自费手术材料费按70%，或卡上余额不足未能报销的社保内费用报销80%。,二、理赔资料的要求及注意事项,2、在异地发生住院费用后如何索赔？答：两种情况：第一种有投C险种的，直接提交我司报销；2、没有投C险种的，一定要回到社保所在地报销，留所有资料复印件，连同社保报销后的结算单（盖社保报销章）一起提交我司，起付线及个人比例自付部分按80%报销，自费药及自费手术材料费按70%报销，每天住院有补贴。,3、员工和家属理赔时的材料有什么要求吗？答：必须按照手册要求提供材料，且材料要齐全，对材料不齐全的将予以退回。对医疗费收据无对应门诊病历记载的、病历记载简单的（无主诉、现病史、检查结果、诊断、药品名称和用量以及治疗项目等记载的），或字迹潦草无法辨认的视为无门诊病历。,二、理赔资料的要求及注意事项,4、参加医保的被保险人，在医院就诊时有什么规定吗？答：无论社保卡有无余额、药品是否自费药，请您一定出示社保卡，要求刷卡，再交现金。此做法可简单证明卡中余额不足或药品为自费药。5、证明材料如有涂改怎么办？答：所有证明材料禁止私自涂改，若为医生涂改病历的，需要在涂改部分请医生签字并盖章确认，对私自涂改的材料视为无效。,6、对索赔单据有些什么具体规定呢？ （1）索赔时所提供的病历必须符合以下标准： 病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。 每张医疗费收据都要有相对应的病历记录。 病历上的诊病日期须与收据上的日期一致。 （2）深圳市的收据需为盖有财政厅或地税局票据监制章、医院章的正规的医疗费收费收据。深圳市以外的需为盖有财政厅票据监制章的收据。 （3）收据上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院校正章。 （4）必须提交用药清单或收费清单。,二、理赔资料的要求及注意事项,7、哪些情况会导致理赔过程的延误？ 1、索赔资料不齐全或不符合要求，请见前面的一、四。 2、没有在每月收单日期前及时将索赔资料提交。 3、索赔申请单填写不完整（如身份证号码或出生年月日）。4、参保组合有误(应保未参保)。 8、异地住院社保降低比例报销或不予报销的处理。 异地发生住院，紧急情况下按要求向社保局备案，治疗结束后先回到社保所在地报销，社保可视同在所在地一样报销比例。若非紧急情况下没有经得社保局同意自行到异地住院，结束后回社保所在地报销会降低20-40%比例报销，降低这部分自己承担，保险公司仅报销正常情况下该个人比例承担的费用。,二、理赔资料的要求及注意事项,9、对于长期用药及外购药的规定1）长期用药只针对自费药，且需先申请并在社保认可的医院购买，一次申请最长用药量为3个月。2）如医院确无所需药品且治疗需要，需在长期用药的申请表中写明要求并附医院医务科或就诊科室盖章的证明，传真至人保健康公司，经批复同意后可到药店购买。3）申请理赔时需要提供有被保险人姓名的药店发票（需是打印的）和药品出 库清单。未满足上述要求的，人保健康将不予赔付该部分费用。,二、理赔资料的要求及注意事项,三、特 别 说 明,自费药答：【自费药】系指治疗性的中西药的自费部分，包括自费中药、单味自费中药、自费西药和中成药。自费中药、单味自费中药是指社保管理机构药品目录中列明的完全自费或部分自费药品。自费西药、中成药是指社会保险管理机构药品目录中列明的完全自费或部分自费药品或未列明的自费药品。 自费药排除以下五大类易滥用、用于非治疗用途的药品: 一是一些主要作用为营养滋补的药品，如维生素E、十全大补膏、人参等； 二是可以入药的动物及动物脏器；三是用中药饮片泡制的酒制剂，如杜仲酒、虎骨酒等；四是各种药品的果味制剂和口服泡腾制剂，如果味维生素C、阿斯匹林泡腾片等；五是各种血液制品、蛋白类制品、生物制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。 被保险人使用自费药品原则上应有明确的疗效和适应症，对于尚处于试验阶段的新药不可使用。 对被保险人的自购药品，以及营养滋补品、美容、减肥药品及保健品费用，人保健康不予理赔。,三、特 别 说 明,自费手术材料费【自费手术材料费】系指被保险人因为手术，或其他针对重要脏器的有创性检查及治疗（如冠脉造影等心血管系统介入检查、治疗），所必须使用的与诊治直接相关的自费手术材料，包含且不仅指医保结算清单上的“自费手术材料费”项目。自费材料的界定以当地社保管理机构的相关规定为标准。保险公司对治疗所必需的并且国内无同类替代品的自费手术材料费按70%赔付，如国内有同类产品，按国内同类产品价格确定赔付金额。理赔时须提供治疗医院出具的国内无同类替代品的证明，否则，可以不予赔付。 因以下诊疗项目所使用的自费手术材料费不在赔付范围之内：非临床诊疗必需，治疗效果较传统术式无明显改善的诊疗项目；属于特需医疗服务的诊疗项目；其他未列入社保支付范围的诊疗项目。问：在医院就诊时，有很多自费项目的收费，是否都能在保险公司获得赔偿？答：人保健康在保险合同中扩展了自费药、自费手术材料费的保险责任，其他的自费项目费用（例如自费治疗费、自费检查费等）需由个人承担，人保健康不予赔付。,三、特 别 说 明,指定医院为员工参加基本医保所在地社保局认可的公立定点医疗机构。员工因公出境后在中国大陆以外的地区和国家发生的医疗费用，对于属于保险责任的部分，保险公司参照深圳市同类情况下的社会基本医疗水平进行核赔。中途参保对于在保险年度内新加入保障方案的员工，只计算其当年度剩余时间内应付保费。对于中途参保职工及家属，有3个月的观察期。对于已患有重大疾病的职工，保险公司对已患疾病及其并发症可以不承担本协议中的保险责任。对于已患有重大疾病的家属，保险公司不予承保。 住院被保险人由于疾病或意外伤害诊治需要，入住医院之正式病房。不包括门诊观察室、家庭病房、挂床治疗等。住院医疗应在社保定点医院。转院须经社保机构批准。未经得当地社保管理机构批准而转诊至其他医院的，保险公司仅承担其在同级社保定点医院就诊时的个人比例自付部分。,四、服 务 人 员,为更好贯彻落实各项服务工作，整合中国人保集团及人保健康各分支机构和各部门的资源，组建中广核集团VIP专项服务团队。该服务团队致力于提供全方位的承保、保全、理赔、综合咨询等简便快捷的一站式服务。,温馨提示：为了您的咨询能及时准确得到解决并确保我们的服务质量，关于日常保险内容及理赔结果咨询，请在工作时间（周一至周五，09：00-17：00）拔打我们的座机电话。若是比较紧急的情况，请拨打24小时手机服务热线，我们将竭诚为您提供最快捷的服务。,五、理 赔 查 询,中广核员工可登陆人保健康网站（），进入快速服务通道，在线查询个人理赔信息：被保险人姓名、所在单位、保单号码、理赔账单金额、赔付金额、给付日期等信息。 1、输入网址 ，打开人保健康深圳分公司网站；,补充医疗保险赔付案例一,某员工或家属某日门诊治疗，当日当次发生社保内费用药品费检查费等800元。全部刷社保卡支付。理算：A险种赔付额60090%540（元）说明： 门诊费用中的一次门急诊费用最高为600元，600元以上部分的费用由员工或家属自己承担，600元按90%在A险种中赔付。,- ABD组合,思考：若社保卡上只有300元，余额不足现金付了500元。能报销多少？,A险种赔付额30090%270（元）D险种赔付额50080%400（元）,补充医疗保险赔付案例二,某员工或家属某日门诊治疗，社保卡上有金额4000元，当日发生费用药品费检查费等800元。其中400元刷社保卡支付，400元不能刷卡付现金。发票清单显示，现金400元部分其中200为检查费，200元为药品。理算：A险种赔付额40090%360（元）D险种赔付额=20070%140（元）合计报销金额为500元。,- ABD组合,说明： 门诊社保内费用在A险种报销（受600元次限额限制），社保外的自费项目只报自费药品和自费手术材料费，其它自费项目（检查、治疗、床位费等）不在补充医保报销范围。,思考：若该被保险人投BD险种，报销金额为多少？,补充医疗保险赔付案例三,某员工的小孩参加深圳市少儿补充医疗保障，某日门诊治疗发生社保内费用600元，现金支付400元，少儿医保统筹支付200元。理算：A险种赔付额40090%360（元）,- ABD组合,说明： 深圳市少儿医保在绑定的医院和社康中心可享