糖尿病急性并发症2012

糖尿病急性并发症和低血糖症,北京大学第三医院内分泌科2011-05-28,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症,病 例,男性，21岁多饮、多尿周，加重伴恶心、呕吐2天；体重下降3公斤。,否认糖尿病家族史。P 100次/分 BP 85/55mmHg嗜睡，呼之能应。皮肤干燥，弹性略低；呼吸深大，呼气有烂苹果味；腹软，上腹部压痛，无反跳痛肌紧张。,血常规：WBC12109/， N 70%, RBC5.0 1012/ Hb 175g/L,实验室检查,尿常规：Ket (+)Glu (+)Pro(-),血气：PH 7.28 PO2 96 mmHg PCO2 36 mmHg,血生化：Glu 20.1mmol/LBUN 9.0mmol/L Cr 128umol/LK 3.3mmol/LNa 139mmol/LCl 96mmol/L CO2CP 12mmol/L,Question,What?Why? How?,Diabetic ketoacidosis!,糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA),定 义是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 。为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。,糖尿病酮症酸中毒流行资料,国外占住院糖尿病患者的14%，国内为14.6%多为年轻的1型糖尿病患者发达国家中总体死亡率为210大于64岁的患者，死亡率达20年轻人的死亡率为24,Dan Kraft ， The University of North Carolina,Inducement,Infection 30%,Gluttonously eating,Trauma operation,Uncompliance of treatment 25%,诱 因,急性感染胃肠疾病（呕吐、腹泻等）创伤、手术胰岛素不适当减量或突然中断治疗CSII使用不当或发生故障有时可无明显诱因,糖尿病酮症酸中毒发病机理,糖尿病酮症酸中毒病理生理,临 床 症 状,糖尿病酮症酸中毒症状有：烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) 腹痛(特别是儿童) ,恶心呕吐 腿痉挛,精神混乱以及嗜睡,昏迷 (发生率为10%),Clinical manifestation,Polydipsia,Weight loss,Fatigue,Polyuria,Diabetic symptoms deteriorated,临床表现,胃肠道症状,呼吸改变,休克、神志改变,脱水症状,实验室检查,血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降血PH 下降尿糖强阳性尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）血酮体（有条件）定性强阳性，定量5mmol/L电解质紊乱,临床表现及体征、诱因,尿糖阳性血糖13.9mmol/L,尿酮体阳性血酮5mmol/L,糖尿病酮症,PH7.35,HCO3- ,糖尿病酮症酸中毒,诊断,病 例,男性，21岁多饮、多尿周，加重伴恶心、呕吐2天。体重下降3公斤。,否认糖尿病家族史。P 100/分 BP 85/55mmHg嗜睡，呼之能应。皮肤干燥，弹性略低。呼吸深大，呼气有烂苹果味。腹软，上腹部压痛，无反跳痛肌紧张。,血常规：WBC12109/， N 70%, RBC5.0 1012/ Hb 175g/L,实验室检查,尿常规：Ket + Glu +Pro,血气：PH 7.28 PO2 96 mmHg PCO2 36 mmHg,血生化：Glu 20.1mmol/LBUN 9.0mmol/L Cr 128umol/LK 3.3mmol/LNa 139mmol/LCl 96mmol/L CO2CP 12mmol/L,糖尿病酮症酸中毒治疗原则,补液控制血糖，纠正酸中毒胰岛素应用纠正电解质紊乱寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 水电解质,液体量：1升/小时，给小时此后根据需要调整通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升液体种类：通常使用等渗盐水当血糖降至13.9 mmol/L 后，每4-6小时使用1升5%的葡萄糖如果血PH值7.0,使用碳酸氢钠,注意个体化原则,糖尿病酮症酸中毒治疗指南胰岛素,初始剂量：为0.1u/kg/hr(平均1-12u/hr) 血糖降至30ml/h，血钾5.5mmol/L, 补胰岛素的同时即可开始补钾 若以后仍330mOsm/L)无显著酮症及酸中毒 有效血浆渗透压的计算法：血浆有效渗透压=2x(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L,血浆渗透压单位：mOsm/L,治疗补液,本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水因此补液在治疗过程中至关重要,治疗补液,补液总量：补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补1000ml，失水应在2448小时内纠正补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压补液途经：为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利,治疗胰岛素应用,小剂量胰岛素治疗法,静脉5u（412u）/小时滴注胰岛素非酮症高渗性综合征得到纠正后，最好坚持皮下胰岛素注射治疗为了避免再次出现，应尽量减少使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料,治疗补钾,输注生理盐水过程中可出现低血钾静脉补钾可按 1015mmol/小时口服可以每天4-6克补氯化钾或10的枸橼酸钾4060ml,糖尿病高血糖高渗综合征,输液一般较DKA脱水更严重，应立即补液纠正脱水输液种类：血钠150mmol/L且血压偏低生理盐水血糖13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰岛素输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗DKA方法），总补液量约占体重的1012%,注意事项,胰岛素：可按治疗DKA方法，血糖不宜下降过快过低补钾：可按治疗DKA方法渗透压不宜下降过快其他：去除诱因，积极控制感染及其他并发症,注意事项,监测血糖、电解质、生命体征，每2小时一次有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压渗透压下降至正常后延长间隔时间,诱因及预防,定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内老年人保证足够饮水对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时保证足够水分摄入,糖尿病急性并发症,酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症,乳酸酸中毒,定义 体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒,发生率、诊断率低，死亡率极高,乳酸酸中毒,诱因：糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时,乳酸酸中毒临床症状,多有服用双胍类药物的历史 乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul 呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛,实验室主要检查 血浆乳酸测值: 34 mmol/L 死亡率50% 5mmol/L 死亡率80% 血AG测值(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)18HCO3明显降低，常10mmol/L,糖尿病乳酸酸中毒,诊断要点糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著血pH7.35，血乳酸升高血乳酸1.8mmol/L增高血乳酸 2-5mmol/L代偿性酸中毒血乳酸5mmol/L可明确诊断阴离子间隙18mmol/L（无条件测血乳酸时，排除酮症酸中毒、肾衰）,乳酸酸中毒治疗原则,恢复血容量积极矫正酸中毒（相对积极地补充NaHCO3)小剂量RI 滴注疗法血液透析人工换气,乳酸酸中毒,治疗监测 血气、血乳酸、电解质、血糖等补液（避免用含乳酸的制剂）扩容纠正脱水、休克、排酸等可用生理盐水、胶体液、5%葡萄糖液，必要时可用血浆或全血等,乳酸酸中毒,补碱补碱尽早、充分是成功的关键常用NaHCO3，根据pH监测决定，每2小时测pH，当pH到达7.2时暂停补碱治疗（避免过量引起代谢性碱中毒）其他胰岛素纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗,乳酸酸中毒,透析治疗 血液或腹膜透析清除乳酸或引起乳酸酸中毒药物，如苯乙双胍预防 严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是苯乙双胍，长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者应及时停药,糖尿病急性并发症,酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症,低血糖症概述,定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应症状与体征诊断标准：血浆葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：脑、心脑血管。区别：低血糖症：血糖低，有症状 低血糖：血糖低，有或无症状 低血糖反应：有症状，有或无血糖低,51,美国糖尿病学会对低血糖的定义,低血糖有如下症状特征神经低血糖症状和/或交感神经症状血糖水平低 摄入碳水化合物后症状缓解 所有具有潜在危害的异常低血糖为低血糖症对于使用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者，血糖水平3.9 mmol/L(70mg/dL)为低血糖,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(5):12451249.,52,美国糖尿病学会对低血糖的分类,严重低血糖症状性低血糖无症状性低血糖可疑症状性低血糖相对低血糖,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(5):12451249.,低血糖的分类-空腹低血糖,胰岛B细胞瘤(良性、恶性和增生)拮抗胰岛素的激素分泌减少(垂体前叶功能减退、Addisons病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少)肝糖输出减少(各种重度肝损坏)胰外恶性肿瘤胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病降糖药物:胰岛素或磺酰脲类药物或者餐时血糖调节剂(诺和龙)严重营养不良其他药物:心得安、水杨酸类等,低血糖的分类-餐后低血糖 （反应性低血糖）,功能性低血糖滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）早期糖尿病性反应性低血糖酒精性低血糖遗传性果糖不耐受症特发性低血糖症,低血糖的病理和临床表现（1）,交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表现为B肾上腺能受体兴奋症状：心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、血压增高等。激素释放的血糖阈值： 70-65mg/dl: 肾上腺素、胰升糖素、GH 55-60mg/dl：皮质醇 50mg/dl：去甲肾上腺素,糖尿病与低血糖,早期糖尿病性反应性低血糖胰岛素引起的低血糖口服降糖药物引起的低血糖无症状性低血糖获得性低血糖综合症伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖,早期糖尿病性反应性低血糖,机理：胰岛B细胞早期分泌反应缺陷，引起进餐后血糖增高，高血糖又刺激B细胞，引起胰岛素分泌增加，在进食后4-5小时内出现低血糖反应治疗：调整饮食，限制热量，减轻体重,无症状性低血糖,常见于： 以往发生过低血糖的患者 -（尤其是强化治疗的 1型糖尿病患者） 严重的自主神经病变的患者 夜间低血糖及Somogyi现象 妊娠妇女,糖尿病低血糖症,低血糖症血糖2.8mmol/L（50mg/dl）+低血糖症状体征，及进糖后可缓解低血糖反应有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关,糖尿病低血糖症,常见类型反应性低血糖：多发生在2型糖尿病早期或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关药物性低血糖：可能发生低血糖的药物,引起低血糖的原因,摄入不足： 饥饿、重度营养不良、消化道疾病、单糖转换为葡萄糖不足消耗过多： 剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤糖原分解与糖异生不足： 肝病、糖原累积症、升糖激素缺乏糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素分泌过多：胰岛细胞瘤、降糖药物过量,低血糖对脑的主要影响,脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓。,低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027,0.80.70.60.50.40.30.20.10,糖尿病,死亡率（%）,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-120,n=16,871,平均血糖（mg/dl）,急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系,无糖尿病史,全部患者,心肌梗死风险,无意识性低血糖,环环相扣DM低血糖心血管危害是多方面共同作用的结果,数据来源：2008年EASD年会,低血糖对肾脏的影响,急性低血糖减少约22的肾血流,肾小球滤过率降低19,肾功能不全,来源：内分泌学(廖二元主编),低血糖带来的负面情绪,对低血糖的恐惧应激和焦虑低血糖影响糖尿病患者生活中的各个方面：包括工作、驾驶、旅行等等,进一步加重自主神经衰竭,来源：内分泌学(廖二元主编),67,2型糖尿病患者低血糖症状的发生率,1. Reproduced with permission of Springer Verlag. Lundkvist J et al. Eur J Health Econom. 2005;6(3):197202. Permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.2. Asia RECAP-DM Study Group. 7th IDF Western Pacific Region Congress, Wellington, New Zealand. Poster No. P45.3. lvarez Guisasola F et al. Diabetes Obes Metab. 2008;10(suppl 1):2532.,自发报告发生低血糖事件的患者, %,应用口服制剂治疗2型糖尿病的患者自发报告低血糖的发生率与亚洲和欧洲的其他研究结果相似2,3,任何胰岛素(n=133),仅用口服制剂(n=176),所有患者(N=309),0,10,20,30,40,50,60,最近1月内低血糖症状的发生率1,68,患者对低血糖风险的担心:2003年亚洲糖尿病控制现状调查研究,15,549名糖尿病患者接受调查96%为2型糖尿病，4%为1型糖尿病结果显示，54%的受访者全部或大部分时间都在担心发生低血糖,Mohamed M. Curr Med Res Opin. 2008;24(2):507514.,69,治疗依从性下降与低血糖症状有关,lvarez Guisasola FA et al. Diab Obes Metab. 2008;10 (suppl 1):2532.,(n=652),(n=1045),P=0.0075,P0.0001,P=0.0043,P=0.0057,患者, %,72.9,45.3,50.2,63.0,78.6,67.7,57.3,69.5,40,60,80,100,坚持按照医嘱服药,从未受药物副作用影响,从未不能遵循治疗计划,从不怀疑治疗方案,发生低血糖的患者,未发生低血糖的患者,VADT：低血糖是心血管事件的危险因素,Risk ratio,P value,RR,P值,对心血管有益,对心血管有害,VADT研究心血管事件独立危险因素logistic回归分析结果,EASD2008年会,VADT研究中，严重低血糖是全因死亡、心血管死亡及心血管事件的危险因素,ADA2009年公布,低血糖的分级,轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡,无症状性低血糖少数胰岛细胞瘤患者长期耐受低血糖可能没有症状个体对低血糖敏度的差异及低血糖持续时间的长短不同也可有症状的差异，BG达14-15.0mmol/L就出现低血糖表现；而BG降至3.9mmol/L以下却无任何表现中枢神经系统未能识别血糖下降的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状,血糖监测！,糖尿病患者低血糖的处理（1）,纠正低血糖；消除症状；减轻低血糖后高血糖补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml，糖果2-3个，饼干2-3块，点心1个，馒头半两-1两低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液体。合用拜糖平者：宜静脉输入葡萄糖液体。,糖尿病患着低血糖的处理 （2）,查明低血糖发生的原因进食量减少或运动增加：以后在类似情况时，及时补充含糖食物胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。注意：低血糖后常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以根据血糖水平进行调整胰高血糖素对INS过量所致的低血糖效果特佳，逆转低血糖时不伴有高血糖反应,低血糖的预防,按时进食，生活规律，运动量恒定不可随便增加药量；每次用胰岛素均应仔细核对剂量常测血