危重病人的营养支持-1

危重病人的营养支持,一、肠内 营养,二、肠外营养,三、危重病人的营养方案,一、肠内营养治疗,1、临床营养治疗,基本饮食 肠内营养治疗饮食流质饮食临床 (EN) 管喂饮食混合奶营养 非要素饮食治疗 要素饮食 肠外营养(PN)中心静脉营养 周围静脉营养,营养生长、修复、功能之源,只要肠还能工作并能安全使用，就使用肠内营养。“IF GUT WORKS，USE IT肠内营养外科营养支持的 首选途经 黎介寿,2、肠内营养广泛应用的原因,方法有效性管饲材料和放置方法改进管饲液改良辅助设备完善,3、肠内营养的优点,能保存胃肠生理结构和功能保护肠粘膜屏障防止细菌易位避免胰-胆系统功能退化有利于营养素利用较少感染和代谢性并发症方便、经济,早期肠内营养的重要性,保持胃肠正向蠕动改善肠微循环功能供给胃肠营养预防应激性溃疡保护肠屏障防止菌群易位减低肠源性感染发生率,肠内营养的安全性因素,采取合适营养处方和灌注手段正确选择部位，合理放置饲管营养支持护理与方案调整营养前后进行代谢评估,4、肠内营养适应证,（1）严重咽下困难、喉及食管阻塞及功能不全（2）昏迷或浅意识状态（3）恶心呕吐，但无肠梗阻（4）持续厌食状态（5）胃及小肠部分梗阻,肠内营养适应证,（6）远端小肠及回肠瘘（7）吸收不良（8）反胃或食物呛入呼吸道（9）疾病需要服用特殊溶液（10）口服不能达到需要营养需求,5、肠内营养禁忌证,完全性肠梗阻麻痹性肠梗阻严重腹泻严重吸收不良近端肠瘘,消化道耐受性决定因素,胃肠功能和接受限量灌注速度和溶液温度处方合适与否另加入药物的影响,6、管饲类型,鼻胃管或鼻肠管造瘘管胃造瘘空肠造瘘十二指肠造瘘咽、食管造瘘,7、肠内营养的种类,管喂流质饮食混合奶匀浆饮食要素饮食组件膳,管喂流质饮食（一）,1、清流质：不平衡饮食，不可长期单 独使用，多用于试餐2、水合流质：提供水分和盐类，用 于急性腹泻3、低脂低胆固醇流质：用于高血压、 高脂血症、冠心病等,管喂流质饮食（二）,4、低钠流质钠低于500毫克/天，用于心衰、肾脏疾病或水肿患者5、无氮流质用于肾功能不全、少尿、无尿患者，糖类占总热能85%，脂肪占15%,混合奶,以牛奶为主，加入肉汁、菜汁、果汁、鸡蛋、糖类、植物油等混合物不平衡饮食适于留置胃管或胃造瘘患者,要素饮食,化学组成明确，含人体必需的各种营养素，复水后成溶液或稳定悬浮液营养素种类齐，可满足RDA标准营养素系单体形式，对消化要求少,要素营养组成（一）,糖类部分水解淀粉，即多聚糊精和葡萄糖约占总热能80%蛋白质以肽和AA形式提供，即酪蛋白、乳清蛋白或其他蛋白水解物，占总热能12%20%,营养组成（二）,脂肪:长链与MCT混合，占总热 能15%含足够维生素、矿物质和微量 元素不含乳糖，不含食物纤维热量浓度：11.5kcal/ml,特殊要素饮食,肝功能衰竭用含4050%的BCAA，含AAA较低肾功能衰竭用含9种EAA，少量的脂肪及电解质呼吸衰竭用 脂肪占5055%，低碳水化合物胰腺炎专用 短肽预消化配方,无需消化直接吸收,要素营养适应证,超高代谢胃肠瘘术前准备及术后营养不良肠炎及腹泻消化吸收不良其他特殊性需要,使用方法,口服经鼻胃管滴注入经造瘘滴注入,掌握适应证结合病情，供给适当浓度和剂量注意滴注时温度和速度注意无菌配制后应于24h内用完注意温度、速度、浓度和剂量,8、肠内营养使用注意事项,肠内营养小结,肠内营养简单、经济、方便、符合生理功能，应优先使用。早期肠内营养可预防应激性溃疡、维护肠屏障功能、减少菌群易位，防肠源性感染。,种类：流质、混合奶、要素膳供给途径：口服、鼻胃管、鼻肠管、造瘘（胃、空肠）注意事项：浓度、温度、速度、剂量掌握适应证、注意禁忌证、减少并发症，提高营养治疗效果,二、肠外营养支持,1、肠外营养(PN):,以往称全静脉营养,静脉高营养，完全胃肠外营养(TPN)等。包括周围静脉和中心静脉营养。,PN定义,指通过肠外静脉途径连续供给机体所需要的全部营养素质,包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质和微量元素以及水。,2、静脉营养液质量要求,pH值在人血缓冲范围内适当渗透压 280320mmol/L必须无菌,无致热原营养液微粒无异物 10m无毒性,无异性蛋白,3、肠外营养液成分,水 成人每天25003000ml,但肾、 肺和心功能不全者应限量。碳水化合物 为使氨基酸能有效地利用，应在每补充1g氮同时必需补给非蛋白质热能0.63MJ (150 kcal)常用葡萄糖和山梨醇作为主要能源，其他如果糖、木糖醇应用较少。,（1）碳水化合物,葡萄糖：是肠外营养热能主要来源，代谢 依赖胰岛素。市售GS5%50%，70%制剂专 供肾衰患者用。果糖：转为肝糖原较GS快，比GS易吸收， 对糖尿病、 慢性肝炎、肝硬化等疾病比 GS好。大量注射血尿酸增高，有恶心、上 腹痛及血管扩张等。果糖不耐先问饮食史。,（2）脂 肪,乳化脂肪脂肪乳剂 长链脂肪酸（LCT） 中链脂肪酸（MCT） 短链脂肪酸（SCT） LCT和MCT混合物 低磷脂肪乳剂,脂肪乳剂,常用10%，20%和30%；与碳水化合物重量比为23:1。作用特点 .热能含量高 .提供EFA和TG，防止单用碳水化合物时引起EFA缺乏。,.等渗液，适用外周静脉营养，很少发生高渗症候群或血栓性静脉炎等。.脂溶性维生素载体，是良好溶剂，并减少氧化破坏。.没有利尿作用，不从尿和粪便排出。,代谢,静脉输注脂肪乳剂，偶然可能引起急慢性副反应。急性副反应:常有发热、寒战、胸背痛、心悸、呼吸急促、突发性胸部压迫感、喘鸣、发绀、恶心、注射部位疼痛、头痛等。有症状应即减慢输入速度，症状多能改善。,慢性副反应,主要肝功改变，可有肝肿大、黄疸，嗜红细胞增多症等。未见过敏报道。豆油制成脂肪乳剂通常不会发生脂肪过量综合征。供给EFA：脂肪乳剂为水包油型乳剂，评价营养价值时，包括亚油酸量。,脂肪酸选择: LCT抑制网内系统，损害中性粒细胞吞噬力，降低细胞免疫功能。MCT明显减轻对网内细胞抑制和肝脂肪浸润。单用MCT可致EFA缺乏，可用LCT和MCT占50%脂肪乳。SCT对结肠有用，肠微循环也有影响。,（3）氨基酸注射液,15-AA液18-AA液：全AA液：（包括Gln，Asn）肝功能衰竭：高BCAA，低芳（AAA）肾功能衰竭：高EAA（8种EAA）小儿专用：专用配方：力肽,氨基酸,AA是营养液主要成分。合成蛋白质原料，防蛋白质消耗和维持平衡，促进蛋白质合成,利组织修复及伤口愈合，并促进激素和酶合成。供给EAA与TAA(E/T)成人为 20%，小儿为40%。无肝、肾衰时都可用40%。,（4）维生素,脂溶性Vit：A、D、E、K 等 （维他利匹特华瑞）水溶性Vit：C、B1、B2、B6、PP、B12、H等（水乐维他华瑞）各种维生素同在1瓶中（百特）（5）矿物质和微量元素（安达美华瑞）,维生素,不供热能，但在AA、CHO、FAT代谢及维持机体生长发育、伤口修复所必需。肠外营养维生素需要量同RDA。,水、矿物质和微量元素,24小时液体总量50ml/kg， 加上胃肠及创面或引流物丢失，液体量和电解质补充均应按出入平衡原则而定，若无额外丢失，按正常需要量补充。如另丢失，也应及时供给。,矿物质,每天供给量为 钾15120mmol 钠120150mmol 氯110140mmol 钙45mmol 磷1012.5mmol 镁210mmol,按每天供给量补充 铁1028mg 锌1020mg 铜210mg 硒2050g 碘70150g 目前TPN补充微量元素以锌、铜、碘为主。,微量元素,不能从胃肠正常摄入营养者胃道需充分休息或消化吸收障碍超高代谢消耗特殊病例,器官功能衰竭及拒食者,4、肠外营养适应证,5、营养液配制与应用注意事项,注意无菌操作：必须遵照严格无菌操作技术，专业静脉营养配制室控制输注速度：用营养液时最好经输液泵控制建立管理组织：有条件医院,组成TPN营养小组包括医生、营养师、药师、护士临床观察：测量BT、P、R，查Hb、WBC计数及分类、红细胞压积、电解质血糖等。,6、并发症处理,外周静脉营养: 静脉炎,营养液外渗中心静脉营养:气血胸、 血肿、气肿感染对血糖影响每1012g葡萄糖+1 U胰岛素电解质和微量营养素缺乏肝胆异常: 淤胆综合征肠屏障受损,7、中心静脉营养,.适应证静脉营养治疗2周以上者长期依靠静脉供给营养的短肠综合征、肠瘘、特重烧伤或创伤等疾患。,静脉插管,插管多选用上腔静脉，可穿刺锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉，将静脉导管送入上腔静脉。或切开静脉属支插入导管；一般插入13-15cm即达上腔静脉。周围静脉穿刺，中心静脉置管。,锁骨下静脉锁骨上入径锁骨下静脉锁骨下入径颈内静脉颈前下方入径颈内静脉后方入径导管护理肝素封管,穿刺：,8、周围静脉营养,.适应证周围静脉营养在15天以内主要改善患者手术前后营养状况，或纠正因疾病所致营养不良可以在普通病房内实施，比中心静脉营养治疗方便、容易 中心静脉插管有困难或是不能使用者缺乏中心静脉插管的器械和专业人员,禁忌症,长期静脉营养支持治疗者周围静脉营养支持不能满足热能和蛋白质需求液体摄入限制者,静脉穿刺,尽可能用手背静脉，如穿刺失败再改用前臂静脉采用管径较粗的静脉，少静脉并发症选择静脉分叉处穿刺，以避免插管时血管移位不宜选择紧靠动脉的静脉，以防形成动静脉瘘插管不要跨关节，防止插管弯曲及移位尽量免选下肢静脉，以防活动减少而诱发血栓形成,将含各种营养素液体按要求混合于3L袋内10%脂肪乳剂1000ml、7%氨基酸液1000ml、20%葡萄糖液1000ml、微量元素、水溶性和脂溶性 维生素制剂各一支可提供液体量2.0-3.0升、非蛋白热能5.86-6.95MJ (1400-1900kcal)、711g氮。基本满足一般患者需求。,营养配方,并发症,主要并发症为血栓性静脉炎防止血栓性静脉炎. 无菌操作，用细导管，选腔径较粗静脉穿刺，仔细固定静脉导管，穿刺时防血肿. 至少每2天变换1次穿刺部位，输液停止应及时拔管。需留置导管，可用100U/ml肝素抗凝. 尽可能在24小时内结束补液，避免使用高渗液和对静脉有刺激的药物. 用脂肪乳剂作主要营养液，等渗可降低其他营养液渗透压,基本配方 组成 液体量 热能 非蛋白热能 氮 碳水化合物 脂肪 (ml) (kcal) (kcal) (g) (g) (g) 20%脂肪乳剂 500 900 900 100 7%氨基酸液 1000 250 9.4 25%葡萄糖液 1000 1000 1000 250 脂溶性维生素 1* 水溶性维生素 1* 微量元素 1* 甘油磷酸钠 1* 合计 2500 2150 1900 9.4 250 100 *以支为单位。非蛋白热能/氮212:1,特殊配方,适用于分解代谢增强，胃肠术后、放化疗、创和烧伤者 组成 液体量 热能 非蛋白热能 氮 碳水化合物 脂肪 (ml) (kcal) (kcal) (g) (g) (g) 20%脂肪乳剂 500 900 900 1008.5%氨基酸液 1000 350 13.5 25%葡萄糖液 1000 1000 1000 250 脂溶性维生素 1*水溶性维生素 1* 微量元素 1* 甘油磷酸钠 1* 合计 2500 2250 1900 13.5 250 100 *以支为单位。非蛋白热能/氮148:1,特殊配方,限制液体总量，心衰、肺水肿等。 组成 液体量 热能 非蛋白热能 氮 碳水化合物 脂肪 (ml) (kcal) (kcal) (g) (g) (g) 20%脂肪乳剂 500 900 900 100 7%氨基酸液 1000 250 9.4 50%葡萄糖液 250 500 500 125 脂溶性维生素 1* 水溶性维生素 1* 微量元素 1* 甘油磷酸钠 1* 合计 1750 1650 1400 9.4 125 100 *以支为单位。非蛋白热能/氮160:1,特殊配方,高分解代谢，如复合性损伤、大面积烧伤、脓毒血症等。 液体量 热能 非蛋白热能 氮 碳水化合物 脂肪 组 成 (ml) (kcal) (kcal) (g) (g) (g) 20%脂肪乳剂 750 1350 1350 150 11.4%氨基酸液1000 460 18.4 50%葡萄糖液 500 1000 1000 250 脂溶性维生素 1* 水溶性维生素 1* 微量元素 1* 甘油磷酸钠 1* 合计 2250 2810 2350 18.4 250 150*以支为单位。非蛋白热能/氮139:1,三、危重病人的营养方案,1、危重病人的营养的营养原则,正确评估病人营养状况，选择合适营养方案能安全使用肠道时，尽可能用肠内营养及早建立有效的营养支持通道单一营养支持不够时，可采取联合营养方案选用先进的营养支持器械及专业营养配方宁少勿多，量出为入勤于临床观察，适时调整方案,2、肾功能衰竭的营养支持,肠内营养（肾病专用营养素） 要限蛋白（视病情0.31.0克/KG体重） 保证能量，控制水分与盐 限高钾食物，低嘌呤，低磷 补充维生素B1、C，限制维生素A肠外营养 Na和液体量视病情定 AA选用肾病专用AA（9-AA）,3、肝功能衰竭的营养支持,肠内营养（肝病专用营养素） 低蛋白，高支低芳（0.50.8克/Kg体重）豆类 控制能量，防自身组织分解产氨 低盐、限水 补充充足维生素肠外营养 Na和液体量视病情定 AA选用肝病专用AA（15-AA）,4、呼吸衰竭的营养支持,肠内营养（呼衰专用） 首选肠内肠外，建立营养通道 适量能量，高MCT，高蛋白，限糖类 充足维生素，高钾、镁、磷肠外营养 脂肪：选择MCT AA：复方AA+肝病专用AA（15-AA） 糖类：适当限制（4050%） 电解质：增加钾、镁、磷,5、心衰病人的营养支持