膝关节骨关节炎治疗进展

膝关节骨关节炎诊治进展,绵阳市中心医院骨科石波,2017/11/22,1,定义: 骨关节炎（OA.Osteoarthritis）,是一组具有不同病因学但却有相似的生物学、形态学及临床特征的疾病。疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。,2017/11/22,2,2017/11/22,3,2017/11/22,4,骨关节炎有不同的名称,因其外观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为变形性关节炎，也有人称之为肥大性关节炎因其从关节软骨退化开始，故有人称之为退行性关节炎，也称之为骨关节病现在多数称之为骨（性）关节炎,2017/11/22,5,流行病学,骨性关节炎主要见于老年人。骨性关节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生活质量，并成为我们社会的一个最严重的社会经济负担之一。Badley报道60岁以上的人，80%以上在膝关节、髋关节、脊柱和手可见骨性关节炎X线征象，其中20%有疼痛和活动受限。目前，骨性关节炎是最常见和最重要的关节疾病，也是引起老年人病残的最主要原因。,OA病人中65岁以上的占90%,2017/11/22,6,病 因,从发病原因本病分为原发性和继发性两种。原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。多见于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎 。,2017/11/22,7,分类,原发性局部性：髋、膝、足全身性：手指、脊柱继发性：外伤性、先天性（局部的髋臼发育不良、全身的粘多糖体病）代谢性（痛风、假性痛风等）骨坏死、各种关节炎后遗症,2017/11/22,8,发病因素（一）,危险因素：年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变种族：西方人髋OA多，东方人膝OA多肥胖：关节负重过度性别：女性的发病率为男性的8倍关节先天/后天畸形：关节受力不当 引起软骨变形,2017/11/22,9,发病因素（二）,诱发因素：关节损伤，肌肉无力气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。关节反复受压：日本人,僧人关节过度活动加重因素关节生物力学环境改变代谢/内分泌障碍关节营养障碍,2017/11/22,10,病理及生化改变,骨关节炎的病变中心：软骨损伤骨关节炎第一征象是胶原纤维支架的分离。破损软骨承受应力的能力下降，导致软骨下骨承受相对较多的应力而发生微骨折。修复后的骨组织失去正常的弹性，引发关节软骨的进一步损伤。,2017/11/22,11,生化改变,骨性关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常软骨细胞无法合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖产生短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨性关节炎反应。,2017/11/22,12,临床表现,膝关节骨性关节炎主要症状疼痛肿胀畸形功能障碍,2017/11/22,13,1.、疼痛 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度活动痛 持续痛 夜间痛,2017/11/22,14,1度：不痛:由于膝部其它症状而求医，活动不 痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。2度：轻度疼痛: 各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。3度：中度疼痛: 步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。,2017/11/22,15,4度：重度疼痛: 负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。5度：剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。,2017/11/22,16,疼痛特点 疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。,2017/11/22,17,活动痛: 膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。负重痛: 由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为戏剧院膝痛征，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。,2017/11/22,18,主动活动痛:重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛，又称为休息痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。,2017/11/22,19,2.肿胀 由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。,2017/11/22,20,3.畸形 膝内翻畸形（见图）,2017/11/22,21,4.功能障碍 骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。绝大多数属于功能受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者。,2017/11/22,22,1、关节活动协调性异常即运动节律改变，如关节打软、滑落感、跪倒感、错动感，以及交锁、弹响或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平的路时，患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感，由于不稳而担忧。,2017/11/22,23,2、运动能力减弱：包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，及生活和工作能力下降等。3、关节僵硬，系指经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是起动困难，或称之为胶滞现象。股四头肌力量减弱也能引起伸膝受限。骨性关节炎所引起的多系膝关节活动范围减少，很少使关节强直不能活动。,2017/11/22,24,实验室检查,全身状况多属正常。关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时可见到红细胞，软骨和纤维碎屑,2017/11/22,25,X线检查,关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。,2017/11/22,26,在标准X线片上，成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄。60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。,2017/11/22,27,软骨下骨板致密、硬化，如象牙质状。负重软骨下骨质内可见囊性改变。这种囊性变常为多个，一般直径不超过lcm，可为圆形、卵圆形，或豆粒状。关节边缘(实际上是软骨边缘)及软组织止点可有骨赘形成。或见关节内游离体，骨质疏松，骨端肥大，软组织肿胀阴影等。,2017/11/22,28,膝关节 X正位片（膝OA）,2017/11/22,29,X线分度,根据X线检查可将骨性关节炎的严重程度分为五度:1度:关节间隙狭窄(50%关节软骨磨损);2度:关节间隙消失;3度:轻度骨磨损;4度:中度骨磨损(磨损造成骨丧失0.5-lcm);5度;严重骨磨损常有关节半脱位。,2017/11/22,30,膝关节骨性关节炎的诊断,2017/11/22,31,关节镜下软骨损伤的分度,0 度：正常关节软骨I 度：软骨表面纤维化II 度：软骨纤维束样改变III度：软骨脱落，软骨下骨外露,2017/11/22,32,膝关节骨性关节炎的治疗,一、非手术疗法二、手术疗法,2017/11/22,33,2017/11/22,34,膝骨关节炎非手术治疗目的及原则,治疗目的 减轻疼痛、改善功能、提高生活质量。诱导患者正确认识疾病性质、进程、预后个体化原则 结合年龄、性别、体重、危险因素、病变程度等选择合适的治疗方案,2017/11/22,35,非手术治疗方案,非药物治疗药物治疗,2017/11/22,36,一 非药物治疗,是OA的治疗基础症状轻微的OA患者的首选治疗方式 1 健康教育： 融入社会 ；控制体重；免负荷、减负荷劳动；改变居住方式、运动、出行方式 2 物理疗法 3 行动支持,2017/11/22,37,1 健康教育,建立OA病友俱乐部：疏通医患交流通道、建立医患感情、增强信任；扩大医师自身影响力，开发、掌控、拓展医疗资源普及知识：患者正确了解骨关节炎的危险因素、防控方法、预后转归树立信心：系列简单有效的措施，多数患者能进行正常生活消除手术顾虑：OA的非手术治疗延缓疾病进程，人工关节置换是治疗重度骨关节炎的终极理想方案鼓励病员融入社会：社会活动分散疼痛关注，提高痛域；提高生活质量,2017/11/22,38,控制体重,肥胖病人节食BMI超标患者，控制体重5KG,2017/11/22,39,适当休息，免负荷、减负荷劳动,方法：避免久坐、久站、过度负重、携重目的：减少关节负荷,2017/11/22,40,改变居住方式,居住平房、电梯房减少爬梯使用马桶女性避免高跟鞋,2017/11/22,41,改变出行、运动方式,散步：500-1000米/次，休息后可继续以车代步：单次行走距离大于2500米，鼓励乘车减少爬山、走不平路避免久蹲：农村女性，外出农活带小凳避免跪位：宗教信仰人群,2017/11/22,42,有益锻炼,有氧锻炼：散步、游泳、自行车等非负荷下关节功能训练：保持关节最大活动度股四头肌肌力训练：仰卧直腿抬高,2017/11/22,43,2 物理疗法,方法：热敷、保暖：温盐水湿热敷简便易行热气浴、温泉浴透热、超声疗法、离子透入激光照射效果：改善局部血液循环减轻炎症反应 缓解亚急性期疼痛,2017/11/22,44,3 行动支持,方法：手杖、助行器、护膝、矫形支具作用：减轻关节负荷，减轻行走疼痛，延缓OA病变进程,2017/11/22,45,二 药物治疗,方案 1. 局部药物治疗 2. 全身镇痛药物 3. 关节腔药物注射 4改善病情类药物及软骨保护剂,2017/11/22,46,药物治疗原则,非药物治疗无效时选用用药原则：个体化病情：依疼痛严重程度和病人耐受性而决定用药部位：如膝关节内注射药物较常用OA异质性：膝骨关节炎关节内注射HA，常可缓解症状药物反应性：避免副作用,2017/11/22,47,1局部药物治疗,用药首选剂型：非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂等优点：可缓解轻中度疼痛，且不良反应轻中重度疼痛可联合用药,2017/11/22,48,2全身镇痛药物：,依据给药途径分类口服药物针剂栓剂,2017/11/22,49,全身镇痛药物的用药原则,用药前进行风险评估，关注潜在危险因素药物个体化、剂量个体化使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复叠加使用用药3个月，需实验室检测血液分析、大便常规、OB及肝肾功能,2017/11/22,50,全身镇痛药物的用药方法,首选对乙酰氨基酚，日最大剂量4000mg对乙酰氨基酚治疗效果欠佳，可权衡胃肠道、肝、肾、心脑血管疾病风险后使用NSAIDs口服NSAIDs的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素后选择性用药胃肠道危险性较高患者：选用非选择性NSAIDs加用胃黏膜保护剂；或选择性COX-2抑制剂其他镇痛药物：NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂,2017/11/22,51,常用NSAIDs药物,布洛芬、扶他林、芬必得、乐松、西乐葆、万络、莫比可等 注意事项：能缓解症状，不能改善OA病情发展疗效反应因人而异，患者通常会发现某种NSAIDs有效，而对另一种效果不佳或无效,2017/11/22,52,NSAIDs 治疗危险因素的评估,序号 上消化道不良反应高危患者 心脑肾不良反应高危患者 1 高龄（年龄 65岁） 高龄（年龄 65岁） 2 长期应用 脑血管病史3 口服糖皮质激素 心血管病史 4 上消化道溃疡、出血病史 肾脏病史 5 使用抗凝药 使用血管紧张素转换酶抑制6 酗酒 冠脉搭桥术围手术期,2017/11/22,53,3关节腔注射,透明质酸钠（HA)：口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射黏弹性补充剂注射前抽吸关节液糖皮质激素对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素疼痛封闭下增加关节运动量，可加剧关节软骨损害不主张随意选用反对多次反复使用每年最多不超过34次,2017/11/22,54,4 改善病情类药物及软骨保护剂,双醋瑞因、氨基葡萄糖、多西环素双醋瑞因具有结构调节作用可延缓OA病程、改善症状改善软骨营养，减缓和修复软骨退变本类药物起效缓慢，无明显的止痛作用服药初期，建议与止痛剂或NSAIDs药物联合，及早缓解疼痛，树立病员治疗疾病信心,我们的经验分享,2017/11/22,56,1 健康处方、病友俱乐部,2017/11/22,57,2 知彼、知己、知病,知彼：接触沟通，充分了解您的病人知己：认识自己、加强学习知病：掌握膝骨关节炎流行病学、诊疗进展、非手术、手术治疗的适应症,2017/11/22,58,3 警惕长期慢性疼痛,长期慢性疼痛可能导致身心行为改变性格变化厌世易怒、烦躁、激惹攻击幻想对医师的不信任家庭矛盾,2017/11/22,59,4 充分了解您的病人,治疗可能无效的病员多疑、多虑性格内向封闭依从性差隐匿身心疾病更年期女性，尤其单身 经验：交流沟通，及时发现该类患者，尤其避免侵入性操作。及早转诊会诊，可减少医患纠纷。,2017/11/22,60,骨性关节炎的手术治疗,关节镜手术及关节冲洗术骨赘切除术应行游离体摘除术半月板切除术：滑膜切除术关节软骨成形术关节清理术截骨术组织细胞工程人工膝关节置换术,2017/11/22,61,关节镜手术及关节冲洗术,经关节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性关节炎的有效手段。术中旋削增生的滑膜，用磨钻磨削骨赘。或者用经关节镜关节软骨磨削成形术，术中用刨刀刨削退化的软骨面，磨去硬化的软骨下骨，露出松质骨或行钻孔术，以改善病灶区血液循环，促进新骨化生 (纤维软骨新生、成熟和转化)，从而形成新生的代偿关节面。,2017/11/22,62,2017/11/22,63,2017/11/22,64,骨赘切除术,很少单独使用，多在关节清理术时进行。近来有人用小钻头经小切口进行磨削。若症状确因骨赘所致，可以获效。手术可去除骨赘，解除粘连、压迫和阻挡，又可使髓腔内减压而消肿止痛。,2017/11/22,65,2017/11/22,66,游离体摘除术,膝关节骨性关节炎伴有游离体引起的频繁交锁，应行游离体摘除术，可经关节镜手术，或切开施术。若游离体能移到关节浅表，可用套圈法:用事先准备好的套圈将游离体套压按住，严密消毒，施以局麻，然后在圈内切开皮肤，边切开边用力按压套圈，有时游离体可从切口自行跳出，或用艾力斯钳将其夹住取出。,2017/11/22,67,半月板切除术,若半月板撕裂或磨损，成为引起关节紊乱的原因，可行手术切除或部分切除。若伴有膝内翻或膝外翻畸形，单纯切除半月板是不够的。若有膝内翻畸形，对内侧半月板的切除应慎重;膝外翻者，外侧半月板切除应慎重。以免加重畸形。,2017/11/22,68,滑膜切除术,严重而持久的增生性滑膜炎，触之滑膜肥厚柔韧，如面团状，积液多而不消退