血气分析结果判断及临床意义

动脉血气分析简析,李 超,评估肺泡通气、氧合和酸碱平衡三个重要的生理过程 结合临床进行分析，正确理解和使用血气参数，使病人受益,为什么要解读血气分析,01,02,03,04,基本知识回顾,血气分析常用指标,血气分析的临床应用,基本操作及注意事项,主要内容,相关基本理论知识回顾,用血气分析仪对受试者的动脉血进行PH、PO2和PCO2测定，同时通过仪器对HCO3-、O2饱和度、碱剩余进行计算，用这些参数进行推理而获得人体酸碱及气体状况的过程。 手术病人，呼吸系统衰竭，危重病人。,血气分析定义：,一般对象：,1、相关基本理论知识回顾,血气分析的概念是PO2仅与溶解在血液中的O2相关，PCO2仅与溶解在血液中的CO2相关。 实际上，在血液中的O2总浓度是溶解的O2和与血红蛋白结合的O2的总和；CO2的总浓度是溶解的CO2、碳酸、HCO3-、非游离碳酸氢盐和碳酸盐离子的总和。,血液气体状态：,相关基本理论知识回顾,结构和功能的完整：中枢、神经、肌肉、胸廓和气道；呼吸膜面积、离散距离、气/血比例 肺泡PAO2（113mmHg）动脉PaO2 （100mmHg）组织细胞（40mmHg） 线立体（5mmHg） 随年龄增加呼吸功能逐渐减退。,呼吸功能,1、相关基本理论知识回顾,按动脉血气分析结果分两类型呼衰： 泵衰：不能完成通气的各种原因。 主要变化 PaO2、PaCO2 肺衰：不能完成换气(通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动静脉样分流) 的各种原因。 主要变化 PaO2 、PaCO2/- 手术病人，呼吸系统衰竭，危重病人。,呼衰的分型,1、相关基本理论知识回顾,酸碱平衡：,挥发性酸H2CO3,三大营养物质完全氧化 = CO2 + H2O,酸性物质,食物、饮料、药物,三大营养物质中间产物成人每天进食混合膳食，约生成4060mmol固定酸,固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）,1、相关基本理论知识回顾,酸碱平衡：,柠檬酸盐、苹果酸、乳酸盐等,食物、药物在体内代谢后产生,碱性物质,在正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多。但在一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起血液的显著变化，原因在于有一系列的调节机理，包括缓冲、肺和肾的调节。,1、相关基本理论知识回顾,定义：是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持PH相对稳定的能力，是由一种弱酸和相应的弱碱盐所组成混合溶液。,全血中缓冲对： 、 （主要）血浆中缓冲对： （主要53%）另：血浆蛋白缓冲系统7%；红细胞18%；HPO42-/H2PO4-缓冲系统5%,占88%,1、血液缓冲调节：,缓冲系统,1、相关基本理论知识回顾,2、肺的调节：,正常情况下： 肺：通过改变呼吸频率及幅度，呼出CO2来调节血浆HCO3-/H2CO3的比值，维持血液PH稳定。 呼吸运动受中枢和外周化学感受器调节，中枢化学感受器远较外周强。 缺氧、CO2增多、PH降低：呼吸加深、加快，CO2排除增多，减少H2CO3 反之.,1、相关基本理论知识回顾,肾：主要是通过泌H+，泌NH3和储碱（HCO3-）保持血液正常的PH值。（排酸保碱作用） 组织细胞：通过离子交换进行调节。 这种调节会影响电解质。,3、肾的调节：,4、组织细胞：,1、相关基本理论知识回顾,几种调节的对比：,2、血气分析常用指标,pH = log 1/H+ =pKa+lg =6.1+lg（20/1）=7.4体液总酸度的重要指标正常值：动脉血pH 7.357.45，平均值7.40静脉血pH较动脉血低0.030.05,PH：,2、血气分析常用指标,血浆中物理溶解的CO2所产生的压力正常值PaCO23545mmHg，平均值40mmHg静脉血较动脉血高57mmHg是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PaCO245mmHg 呼酸或代碱的呼吸代偿PaCO235mmHg 呼碱或代酸的呼吸代偿,PCO2,2、血气分析常用指标,指血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力PaO2 正常值80-100mmHgPaO2预计值1020 .33 年龄（岁）10.0PvO2正常值40mmHg判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代联合应用PaO2和PaCO2可判断呼吸衰竭的类型,PO2,2、血气分析常用指标,SO2 氧合血红蛋白/全部血红蛋白100%SaO2 正常范围为9599SaO2与PaO2间的关系即是氧解离曲线C-O2是指血液氧的化学结合量和物理溶解量的总和CaO2 =1.34ml/g Hb(g/100ml) SaO2 （%）0.003 (ml/mmHg.100ml) PaO2 (mmHg)在正常条件下，每100ml的血约含20ml(16-22ml)氧,SO2（血氧饱和度）,2、血气分析常用指标,即AB在实验条件下所测的血浆HCO3 值正常值2227mmol/L，平均值24mmol/L动、静脉血HCO3 大致相等酸碱平衡代谢因素的指标HCO3 22mmol/L 代酸或呼碱代偿HCO327mmol/L 代碱或呼酸代偿,实际HCO3 ：,2、血气分析常用指标,标准HCO3：,即SB在标准条件下（38，SO2100%）测得的HCO3值正常值2227mmol/L，平均值24mnol/L正常情况下AB=SBABSBCO2潴留，代碱或呼酸代偿ABSBCO2排除过多，见于代酸或呼碱代偿,2、血气分析常用指标,体液中缓冲阴离子（HCO3 、Pr 、Hb ）的总和BBp（血浆缓冲碱）HCO3 Pr 241741mmol/LBBb（全血缓冲碱）= HCO3 PrHb = 47.3mmol/L正常值45mmol/L-55mmol/L反应代谢性因素的指标，PCO2无影响。仅BB一项降低时，应考虑为贫血血浆碱储量增加或减少的量是指在标准条件下（38，PCO240mmHg，SO2100%），将1L全血或血浆滴定至PH7.4时所用的酸或碱量正常范围为3mmol/L，平均为0BE0时表示缓冲碱增加；BE0时表示缓冲碱减少或缺失是反映酸碱失衡代谢性因素的指标,BB （缓冲碱 ）：,BE（碱剩余 ）：,2、血气分析常用指标,血液中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）的差值。正常值1014mmol/L，平均值12mnol/L正常情况下NA+K+UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=NA+-(CL-+HCO3-)区分不同类型的代谢性酸中毒和诊断某些混合型酸碱平衡紊乱有重要意义,AG（阴离子间隙）,2、血气分析常用指标,采血前嘱病人安静，如病情许可，最好停止吸氧30分钟后再采取，否则应注明吸氧浓度采血部位是动脉，如股动脉、挠动脉或肱动脉消毒肝素液湿润2ml注射器内壁并充满死腔当注射针头刺入动脉后，借助于动脉压推动针芯使动脉血自动进人含肝素液的注射器内取血l2ml后即在针头上加塞子，严密隔绝空气，立即送检如有空气混入，应尽快排除，然后再混匀动脉化毛细血管血，可从指尖、耳垂或足跟采血，但目前临床上较少采用,样品的采集：,2、血气分析常用指标,样品应在采集后20分钟内进行测定如果需要放置，则应置于碎冰块中（0 ）或放置冰箱内，最好不超过2小时血液离体后如在室温下久放，由于血细胞代谢作用耗氧，可使PaO2下降，PaCO2升高和pH下降此种改变在白细胞增多的病人尤为明显,样品的保存：,酸,碱,中毒,中毒,H+,排泄受损,H+,产生过多,HCO3-,丢失,H+,丢失,碱摄入,钾丢失,（高热、感染、惊厥糖尿病酮酸血症、酒精中毒）,肾功能衰竭高钾饮食（排K+抑制排H+）,重度腹泻肠吸引术大面积烧伤（失K+、Na同时失HCO3-）妊娠有厌食、恶心、呕吐时,代谢性酸碱失衡的原因,（治疗代酸过度用HCO3-低氯性代谢性碱中毒肾小管回收过多HCO3-（慢呼酸伴代偿过多）,呕吐,缺钾性代谢性碱中毒（缺K+，肾小管排大量H+),3、血气分析的临床应用,呼吸性酸碱失衡原因,酸,碱,中毒,中毒,呼吸道阻塞,支气管肺炎呼吸肌麻痹,急性广泛性肺组织病变,癔症性通气过度,机械性过度通气,颅内压升高,3、血气分析的临床应用,3、血气分析的临床应用,是否存在酸碱失衡分清原发与继发（代偿）变化 分析单纯性和混合性酸碱失衡 用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来分析 结合临床表现、病史综合判断,基本步骤：,3、血气分析的临床应用,规律1：HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.40.05 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为（慢性） 1545mmol/L。推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡。推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡。,血气分析定义：,3、血气分析的临床应用,规律2：原发失衡的变化 代偿变化。 比如，HCO3-高了，PH肯定要相应变化，PaCO2也要升高，因为要消耗增加的HCO3-，并引起PH相反的变化，但这种变化不可能消除PH原来的变化趋势，所以PH永远是跟着原发变化走的。 推论3：原发失衡的变化决定PH偏向 例1：血气 pH 7.32，PaCO230mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判断原发失衡因素。 例2：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判断原发失衡因素。这个的PH值在正常范围中，但依然可以判断。,基本步骤：,原发性酸碱失衡及代偿反应,原发性失衡 代偿反应,pCO2（呼吸性酸中毒）,HCO3,pCO2,（呼吸性碱中毒）,HCO3,HCO3,（代谢性酸中毒）,pCO2,HCO3,（代谢性碱中毒）,pCO2,常用酸碱失衡预计代偿公式,3、血气分析的临床应用,3、血气分析的临床应用,代谢性酸中毒：,3、血气分析的临床应用,最临床上常见的一种， 细胞外H+增加或（和）HCO3-丢失，引起血浆HCO3-原发性减少。病因：1、HCO3-丢失过多：常见于：严重腹泻，小肠、胆道瘘管、肠道引流。 2、固定酸产生过多：HCO3-消耗而减少。 常见于：乳酸中毒（缺氧后无氧酵解），酮症酸中毒（糖 尿病、饥饿）。 3、肾脏排酸减少，急慢性肾功衰。 4、外源性酸性物质摄入过多，如乙酰水杨酸。反映代谢性因素的指标：AB、SB、BB，BE负值增大，ABSB。,例子,3、血气分析的临床应用,pH 7.30、 PaCO2 60mmHg、 HCO3 32mmol/LPaCO2 60mmHg40mmHg，可能为呼酸 HCO3 32mmol/L24mmol/L，可能为代碱pH 7.307.40偏酸结论：呼吸性酸中毒，是指肺通气障碍或吸入过多引起血浆H2CO3（PCO2）浓度增高。,例子,3、血气分析的临床应用,HCO3和PaCO2呈相反方向变化，必定为： 混合性酸碱失衡PaCO2升高同时伴HCO3下降，肯定为呼酸合并代酸pH 7.22、 PaCO2 50mmHg、 HCO3 20mmol/LPaCO2 50mmHg40mmHg， HCO3 20mmol/L 24mmol/L结论：呼酸并代酸,例子：,3、血气分析的临床应用,PaCO2下降同时伴HCO3升高、肯定为呼碱并代碱 pH 7.57、 PaCO2 32mmHg、 HCO3 28mmol/LPaCO2 32mmHg40mmHgHCO3 28mmol/L24mmol/L结论：呼碱并代碱,例子：,3、血气分析的临床应用,PaCO2和HCO3明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式。公式pH 7.37、 PaCO2 75mmHg、 HCO3 42mmol/LPaCO2 75mmHg明显大于40mmHg； HCO3 42mmol/L明显大于24mmol/L，但pH 7.37在正常范围内，提示有混合性酸碱失衡用公式计算 HCO3 0.35 PaCO2 5.58 = 12.25 5.58,预计HCO3 正常HCO3 HCO3 24 + 12.25 5.58 = 36.25 5.58 = 41.83 30.67实测HCO3 42mmol/L41.83mmol/L，提示代碱存在结论：呼酸并代碱 。,基本步骤：,3、血气分析的临床应用,PaCO2和HCO3明显异常，PH异常，但不能排定继发改变是否仅仅为代偿时，进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式。pH 7.09、 PaCO2 33.4mmHg、 HCO3 9.8mmol/L、K 5.8mmol/L可以确定代酸，但是不确定PaCO2是否仅仅是代偿变化。用公式计算 PaCO2 1.2 HCO3 2 = （24-9.8）*1.22=17.02预计PaCO2 正常PaCO2 - PaCO2 40-17= 23 2实测PaCO2 33.4mmHg/L25mmHg，提示呼酸结论：代酸合并呼酸,基本步骤：,3、血气分析的临床应用,pH 7.53、 PaCO2 39mmHg、 HCO3 32mmol/LHCO3 32mmol/L24mmol/L，提示有代碱可能按代碱公式计算； PaCO2 0.9 HCO3 5 = 0.9 (32-24) 5 = 7.2 5mmHg预计PaCO2 正常PaCO2 PaCO2 40 + 7.2 5 = 47.2 5 = 52.2 42.2 mmHg实测PaCO2 39mmHg 42.2mmHg呼碱成立(虽然此时