脊髓损伤的康复评定及训练

脊髓损伤的康复评定及训练,Contents,概述和定义导致的障碍和SCI的分类物理评价康复训练及禁忌,一 概述,随着近年来的经济，运输，旅游等行业的发展，造成脊髓损伤的发生率也随之日益增长，如平时多见的车祸，坠落，运动等损伤。在这些患者中，很多人生活不能自理，终生需要别人照料。而且有的患者，还常常发生泌尿系感染，褥疮，骨质疏松和关节挛缩等的并发症，严重者致使丧失生命。,（一）定义 由外伤或疾病造成的脊髓损伤而引起的截瘫或四肢瘫，残存的能力取决于损伤平面。 四肢瘫：是指四肢和躯干（包括呼吸肌）的完全和不完全的截瘫，由颈髓损伤造成。 截瘫：是指下肢和躯干的完全和不完全的截瘫，由胸，腰，骶髓损伤造成。,（二）康复目的 使残疾患者最大程度的恢复自立能力，早日回归社会（三）造成的原因 1 外伤性：重要包括：交通事故，工业事故，运动损伤，高处坠落，暴力砸伤，刀伤和枪伤等原因。、 2 非外伤性：主要包括：横贯性脊髓炎，肿瘤和血管意外，脊髓前动脉的血栓或出血引起脊髓局部缺血等原因。,二 脊髓损伤后的功能障碍,（一）运动障碍，感觉障碍，脊髓反射障碍，呼吸系统障碍，循环系统障碍，二便障碍，性功能障碍，心理障碍等。（二）其他并发症和治疗,三 脊髓损伤的分类,（一）按损伤的平面：可分为颈部，胸部，腰部，骶尾部（二）按损伤的性质：可分为完全性和不完全性,（三）损伤的平面确定： 1 确定运动平面和感觉平面，确定骨损伤的位置，受累的最低脊髓节段，残存肌力。在实际工作中，判断损伤水平主要以运动损伤平面为依据，T2L1脊髓节段支配胸廓，运动平面难以确定，故以感觉平面来确定。判断损伤平面的最低功能及此平面残存肌力（徒手肌力）在三级以上。 2 损伤平面的评定按美国脊髓损伤学会（ASIA） 1992年标准的Frankel功能分类。,(四）主要髓节支配的肌肉及运动功能（五）脊髓损伤平面运动功能的最终能完成的 目标,*四 评价,（一）损伤平面（二）呼吸功能（三）残存肌力（四）关节活动度（五）感觉,（六）反射（七）二便功能（八）痉挛（九）运动功能：翻身；起坐；坐位平衡； 支撑；上移动；移乘；轮椅使用及 技巧； 站立；行走,*五 禁忌证,（一）发烧超过38度（二）脉搏加快，如安静时超过100/次（三）血压不正常：舒张压大于120mmHg，收缩压小于100mmHg；低血压反应（四）心脏功能障碍：心衰，呼吸困难，全身浮肿；重度心率不齐；心脏病，心肌病；安静时有心绞痛（五）外伤，骨折未愈合或术后未拆线（六）训练部位有剧烈疼痛（七）身体虚弱（八） 其他,六 康复训练,脊髓损伤康复治疗根据患者的恢复程度大致可分为：急性期，中后期康复训练，轮椅技巧训练。各个时期要根据患者病情及残存功能状况制定康复训练计划和目标,（一）急性期的康复,1正确体位的摆放（1）仰卧位 1）四肢瘫患者上肢肢位 双肩向前，肩下垫的枕头要足够高，确保 两肩不致后缩。双上肢放在身体两侧的枕头上，伸展。腕关节背屈约45度跟放一垫圈以防压疮，足趾朝上。,2）四肢瘫患者下肢肢位 髋关节伸展，在两腿之间放1-2个枕头，以保 持髋关节轻度外展。膝关节伸展，但要防止过 伸展。双足底紧紧抵住足板使踝关节背屈,（2）侧卧位 1）双下肢截瘫患者上肢肢位 上肢：双肩均向前，呈屈曲位，肘关节屈曲， 前臂旋后，上侧的前臂放在胸前的枕头 上。腕关节自然伸展。手指自然屈曲。 躯干：背后放一枕头给予支持。,2 呼吸与排痰训练,（1）吸气训练 1）压迫辅助吸气训练 2）上肢上举呼吸训练 3）主动呼吸训练 如吹蜡烛游戏，吹球等。,（2）排痰训练 1）扣击排痰法 2）振动法 注意事项 体位排痰之前要了解疼痛和关节活动受限的部位 排痰前要针对肺内感染的位置确定相应的引流体位 饭后30-60分钟内不能进行体位排痰 防止粗暴手法以免引起肋骨骨折 四肢瘫患者每天至少需要做一次预防性体位引流,3 被动运动（1）定义：通过外力使失去肌肉力量或运动能力的肢体产生运动。可由设备，他人，或本人的健康肢体协助进行 （2）原则： 1）每个肢体活动5分钟，操作要轻柔，缓慢而有节奏 2）从近端到远端运动全身每一个关节 3）每个关节均做全运动方向的最大活动范围的运动 4）有痉挛者，应缓解痉挛后再做被动活动,（3）注意事项,1）下肢髋关节屈曲同时要外展 2）髋关节内旋，外旋要在髋关节屈曲90度，膝关节屈曲90度时进行 3）当患者下段胸椎或腰椎有骨折时，做屈膝屈髋时要格外小心，勿使其腰椎活动 4）被动活动要限制在无痛范围内 5）在对颈髓损伤患者进行腕关节和手指被动运动时，禁止同时屈曲腕关节和手指 6）增强肌力训练：主要强调上肢肌力，躯干残存肌力及下肢残存肌力的增强等,（二）中后期的训练,1 翻身训练2 坐起训练3 坐位平衡训练（1）静态平衡训练（2）动态平衡训练（3）长坐位的支撑训练即支撑训练和移动训练（4）床边/轮椅坐位平衡训练：双手掌支撑于床 面；由双手支撑变成单手支撑；双上肢抬 起的坐位平衡训练；患者坐在轮椅上进行 投球训练,4 转移动作训练（1）床轮椅 方法：1）两人转移四肢瘫的患者 2）一人转 移四肢瘫患者法 3）利用滑板转移 4）利用上方吊环转移 5）直角转移 6）侧方转移 7）平行转移（2）轮椅坐便器转移 方法：1）侧方转移 2）前方转移,5 站立训练（1）起立床站立训练（2）平行杠内站立训练,8 安全跌倒和重新爬起训练,6 行走训练（1）平行杠中行走分摆至步训练，摆过步训练，四点步态（2）助行器（3）拐杖，行走训练7 上，下阶梯训练（1）从前方上阶梯（以一侧扶手一侧拐杖为例）（2）后退上阶梯（以一侧扶手一侧拐杖为例）（3）下阶梯,三 轮椅训练,1 轮椅训练2 轮椅技巧（1）后轮行驶：1）靠后轮着地，使轮椅翘起 2）保持轮椅后轮平衡 3）后轮平衡时行进和旋转动作（2）轮椅行走：1）上路沿动作 2）下路沿动作,*主要髓节支配的肌肉及运动功能： C4横膈肌、颈中部伸肌和屈肌、三角肌以下的无功能C5三角肌、肱二头肌（C5B有肱二头肌）， C5B 无肱桡肌和旋 后肌、有可能有肩的屈曲和外旋与肘的屈曲和伸展C6胸大肌、桡侧伸腕肌、前锯肌，C6下位有桡侧腕短伸肌和旋 前圆肌，背阔肌不全，尺侧腕伸肌和手指功能无，功能腕C7 肱三头肌、尺侧腕伸肌、指总深肌有，腕关节机能完全可能， 手指屈肌弱，拇指机能不完全，连接胸腰椎和骨盆的背阔肌 的机能很重要 C8 手指屈曲变成实用的握力，拇指完全屈曲和手的固有肌较弱， 手指的内收、外展及抓握动作不完全T1 拇短外展肌（C7-T1）有功能T6 上部背伸肌、上部肋间肌 T12腹肌、胸肌、背肌 L1 髂腰肌（T12-L3），屈髋的作用很少。腰方肌很强。L2 髂腰肌强，内收弱（L2-4），股四头肌没有机能 L3 髂腰肌，内收肌充分发挥作用，股四头肌作用少 L4股四头肌完全有，胫前肌、踝背屈肌及内外翻无 L5 髋部动作的部分肌肉（臀中、小肌有，臀大肌无），屈膝的部 分肌力（内侧有，外侧无）和踝的部分肌力（内翻有，外翻无） S1 臀大肌稍有一点，大腿周围肌肉、膝关节周围肌肉都有，比目 鱼肌及腓肠肌较弱，足趾伸肌有，屈肌弱,*皮肤感觉区 C2枕骨粗隆 T8第八肋间(T7与T9之间)C3锁骨上窝 T9第九肋间(T8与T10之间)C4肩锁关节的顶部 T10第十肋间(脐水平)C5肘前窝的外侧面 T11第十一肋间(T10与T12之间)C6拇指 T12腹股沟韧带中部C7中指 L1T12 与L2之间上1/3处C8小指 L2大腿前中部T1肘前窝的尺侧面 L3股骨内上髁T2腋窝 L4内踝T3第三肋间 L5足背第三跖趾关节T4第四肋间(乳线) S1足跟外侧T5第五肋间(T4与T6之间) S2腘窝中点T6第六肋间(剑突水平) S3坐骨结节T7第七肋间,国际脊髓功能损害分级：A 完全性损害。骶段无感觉或运动功能。B 不完全性损害。神经平面以下包括骶 段(S4-5 )有感觉功能，但无运动功能。C 不完全性损害。神经平面以下有运动 功能，大部分关键肌肌力3级。D 不完全性损害。神经平面以下有运动 功能，大部分关键肌肌力3级。E 正常。感觉和运动功能正常。但肌肉 张力增高。,并发症 原因 治疗呼吸道感染 呼吸道感染 呼吸训练和排痰，药物关节挛缩 姿势不正确，肌肉痉挛， 被动运动，持续性被动运动，主 治疗不充分 动运动，支具矫正，水疗，冰疗脊柱畸形 姿势不正确 增强肌力，牵张短缩的肌肉，姿势 矫正，姿势再训练，使用背部支架水肿 血管调节功能减弱 被动运动，抬高肢体 骨质疏松 长期卧床改变体内矿物质 食疗，物理治疗 代谢机能 疼痛 关节和肌肉挛缩引起的疼痛， 物理治疗，药