动脉硬化闭塞症外科治疗

动脉硬化闭塞症外科治疗,医学上把动脉硬化所导致的全身血管的阻塞性疾病统称为动脉硬化闭塞症。,下肢动脉硬化闭塞症并不是一种单独的疾病，而是全身性动脉粥样硬化在下肢的局部表现，因病人多合并有冠心病、高血压、糖尿病病等，主要危及病人生命的是心脑血管疾病，因此是预示病人预后的重要佐证。,据统计因动脉硬化引起间歇性跛行患者的5年死亡率可达50%，而重症下肢缺血（CLI）患者则高达70%。,因此，对于下肢动脉硬化闭塞症真正意义上的治疗不仅要重视技术的提高，更要重视全身伴随疾病的诊治。,动脉硬化闭塞症的主要致病特点为：因缺血造成肢体的营养障碍、疼痛、坏死。,动脉硬化闭塞症的临床分期：,营养障碍期间歇性跛行期肢体坏死期,肢体坏死期：,TASC（The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease，TASC）分级是迄今比较全面论述下肢动脉硬化闭塞症诊治的指南性文件，对临床有重要指导意义。,股腘动脉病变TASC分级原则,A单一狭窄性病变10cm；单一闭塞性病变5cm。B复合病变，每处5cm,单一狭窄或闭塞病变15cm，未累及膝下腘动脉，单个或复合病变，没有连续的胫动脉提供远端灌注，严重的钙化性闭塞病变5cm，单一的腘动脉狭窄。C多处狭窄或闭塞，无论有无严重钙化，总长度15cm，两次腔内治疗后，需进一步处理的狭窄或闭塞病变。D慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞，包括腘动脉，病变20cm，慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近端。,TASC将主髂动脉硬化闭塞与股腘动脉硬化闭塞按病变形态分为4级,“A”级病变局限，有较好的预期结果，应该通过腔内技术来治疗。“B”级病变稍有延长，但权衡手术与腔内治疗的危险性和预期通畅情况，仍然以腔内治疗为主；“C”级病变通过手术重建有较好的效果，但对于伴有高危因素的患者可以尝试选择创伤小的腔内技术，“D”级病变则应当选择手术治疗。,但是TASC分级并不是指导治疗的唯一标准，在某些情况下，需要根据术者的经验和治疗条件和进行选择。,一般认为： 间歇性跛行患者的治疗应当以药物治疗为首选，当药物治疗无效或患者生活质量受到明显影响，可以考虑血管重建（手术或腔内治疗）。,对于合并严重心脑血管疾病的高危患者，因其生命预期并不乐观，一期截肢是一个合理的选择。但是这在多数病人难以接受，因此我们建议在可能需要一期截肢之前进行造影或CTA检查，明确有无血管重建的可能性。,总体来说下肢动脉重建（手术或腔内治疗）的主要适应证应当是: 严重的间歇性跛行； 静息痛； 肢端缺血性溃疡和坏疽。,对于预期手术或腔内治疗相同的情况下，应当以腔内治疗为首选。循证医学资料证实，血管腔内治疗可减少并发症和围手术期死亡率，创伤小，恢复快，而且还有再次手术的机会。,动脉PTA示意图：,股浅动脉远段、腘动脉PTA,双侧髂动脉严重狭窄：,行双侧髂动脉PTA后：,动脉支架：,以往观点认为，支架植入仅用于下肢PTA后出现夹层或弹性回缩。但随着支架产品的进步与更新，支架植入已经获得优于PTA的临床效果，特别是对于钙化严重、闭塞性病变和内膜下血管成形术后，一期支架植入明显优于单纯PTA。,股浅动脉局限病变支架植入：,有研究发现髂动脉PTA与支架植入两者结果相似，5年通畅率均可以达到80%以上。近期的临床随机试验证实，股腘动脉支架植入较单纯PTA在一年内有更高的一期通畅率。,腘动脉以下病变的治疗：,腘动脉以下血管腔内治疗的指征主要是为了挽救肢体，利用特殊扩张球囊通过介入手段迅速重建下肢血流，为溃疡的愈合赢得时间，达到救肢目的。,有较多的临床证据推荐对膝下动脉病变应当首选腔内治疗。根据我们的经验和文献报道，膝下动脉成形术的技术成功率可达90%以上，尽管膝下动脉成形术的再狭窄率高，但是再狭窄是一个逐渐的过程，随着再狭窄的形成，侧枝循也随之逐渐建立和代偿。同时，血管成形术的失败并不影响随后的旁路手术。,因为通畅率的原因，动脉支架植入的最低平面应当选择股浅动脉以上，以免过多的发生支架的堵塞。下肢PTA因为费用相对低廉，随着技术的发展，可以选择进下肢三分叉以下甚至更细的血管，至少可以获得近期收益。,对个人而言，无论是PTA还是支架植入，远期通畅率太低都是个严重的问题。虽然刘昌伟教授一再强调“我们追求的不是通畅率，而是保肢率。”但一般而言，病人追求的是通畅率，所以选择合适的病例还是很重要的。,血管腔内治疗并发症：,尽管动脉血管成形和支架置入是相对安全的，但也可能发生严重的并发症。由于在定义和报告上存在差别，很难判定总的并发症发生率。报告的并发症发生率范围在4%至20%之间。并发症被分为轻型和重型两种。,在主髂动脉介入的所有并发症中，直接与穿刺部位有关的并发症占了一大部分。高达40%的并发症都是同穿刺部位相关的。包括出血，血肿，或两者兼有。如果血液流入腹膜后间隙则可以造成大量失血，却没有立即的可以看到的表现，记住这一点是很重要的。,约有11%的病例发生了急性动脉堵塞。可能的病因包括血管痉挛，原发血栓形成，或夹层。在支架置入的过程中，最开始导丝穿过困难，初步PTA或内膜损伤都可能造成夹层。,穿刺造成的动静脉瘘已经可以由支架移植物修复的方法进行治疗。动脉破裂不是一种常见的并发症，但是相当吓人。在PTA及支架置入过程中发生主动脉或髂动脉破裂的机率相当低，0.1%。,在3-7%的病人中，会出现远端栓塞。根据一些人的推断，更多的栓塞都没有引起临床症状。栓子颗粒的体积越小，临床表现越不明显。栓子颗粒可以由血栓，动脉硬化性斑块，或胆固醇组成。作为主流的溶栓治疗对成分为斑块的栓子效果很差。,感染是经皮治疗的一个讨厌的并发症，但并不常出现。几乎都是继发于穿刺点部位的细菌感染。一些介入专家支持在支架置入前常规预防性应用抗生素。,下肢动脉旁路术：,自体静脉：作为腹股沟下动脉旁路术的首选材料；原位移植与倒置移植通畅率没有明显差别 自体静脉不足时，PTFE在膝上搭桥中，可以接受；通畅率较自体静脉稍差； 对于膝下旁路术，应采用复合材料如果没有合适的静脉材料，而截肢的可能性很大时，可以考虑使用人工血管材料作为股胫后动脉搭桥的材料，但建议使用如动静脉瘘或静脉补片等辅助措施,手术适应症和禁忌症：,对于TASC分级C、D级病变，应以手术治疗为主。适应症：严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。禁忌症：动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以耐受手术。,旁路材料的选择：,自体大隐静脉，一般认为，只要大隐静脉条件好，应当作为首选的移植材料。但自体静脉存在取材有限的问题，对于膝上病变，也可以选人工血管作为旁路材料。如果自体静脉条件不好，可行股腘动脉人工血管旁路术，但对于膝下病变，应当选用大隐静脉或人工血管与大隐静脉构建复合旁路术。,一般认为PTFE 人工血管膝上旁路术的2 年通畅率可达到或接近70%-80% ,而膝下通畅率则只有30%-40%,股腘动脉旁路示意图：,股腘动脉旁路术：,手术VS介入,前瞻性、随机对照研究：对263例PTA或血管旁路术，4年的生存率、通畅率、保肢率，均无显著差异但长段病变，旁路术1年通畅率显著高于PTA（82%.vs.43%),外科手术联合血管腔内治疗,广泛多节段动脉硬化闭塞症是造成重症下肢缺血的主要原因。对于广泛多节段病变的传统治疗方法是主髂股腘动脉系列旁路术,虽然远期通畅率较高,但是创伤较大,特别是对于老年和高危患者可导致手术危险性增加。近年来,术中髂动脉支架联合股腘动脉旁路术的杂交技术已经得到越来越多的应用，成为治疗多节段动脉硬化闭塞症的重要手段。,动脉内膜剥脱术：,适用于局限性动脉狭窄或闭塞病变，根据病变血管直径决定是否选择补片成形。该术式常作为外科手术中的辅助术式。,发展前景：,微创动脉重建技术如腔镜下主动脉重建或内镜下获取自体静脉已经在一些国家开展 ；半封闭式内膜切除术目前也正受到广泛关注；