心脏移植。手术室

心 脏 移 植,韩 杰,历 史 回 顾,许多科学成果最初都来自人们的幻想。中国人可能是最早提出心脏移植构想的民族之一，史记扁鹊列传和列子汤问都记载了公元前5世纪神医扁鹊就进行了成年男人的换心术的故事。 1905年 Carrel和Guthrie首次报道了动物颈部异位心脏移植的试验，植入的心脏收缩达2小时。,历 史 回 顾,1957年Webb和 Howard率先采用低温下原位移植的研究1958年Goldbierg采用了体外循环下心脏移植试验，并提出保留受体部分左房与供心的心耳进行吻合的技术。1962年Lower研究表明供心浸泡于4冷生理盐水可使其缺血时间长达7小时。,历 史 回 顾,1967年12月3日Barnard成功地完成了全世界第一例同种异体原位心脏移植手术，揭开了心脏移植临床应用的帷幕。 但由于排异反应的发生和大剂量免疫抑制剂治疗后的不良反应，大多数移植后的病人于术后短期内死亡，从1970年起许多医学中心逐渐停止了心脏移植的工作。,历 史 回 顾,1973年PhilipCave提出心内膜心肌活检是诊断排异反应的最重要的手段。1976年Borel发现环孢霉素的免疫抑制作用。1981年斯坦福大学医学院根据环孢霉素在肾移植中应用的经验，首先将其用于心脏移植并获得良好的效果。明显减轻了术后的排异反应，大大提高了患者的远期存活率。,历 史 回 顾,据统计资料截止到2003年全世界已经进行了62952例心脏移植。在二十一世纪的今天，心脏移植已经被认为是治疗终末期心脏病的有效方法，人类的梦想终于成为了现实。,适 应 症,1、终末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常，经系统完善的内科治疗或常规外科手术均无法使其治愈，预测寿命8Wood单位。5、血清HIV阳性者。6、不服从治疗或滥用毒品、酒精中毒者。7、精神病及心理不健康者。,相 对 禁 忌 症,1、年龄65年者。2、糖尿病。3、中、重度脑血管及外周血管病变。4、慢性活动性肝炎。5、活动性消化性溃疡。6、活动性心肌炎。,术 前 检 查,（一）实验室检查1、血液学与凝血机制有关检查：全血细胞计数与分类，血小板与网织红细胞计数，PT与纤维蛋白原，BT+CT，PT+APTT。2、生化检查：血生化全套检查，血糖异常者加查糖化血红蛋白及糖耐量试验。3、大小便常规与大便OB试验。4、细菌学检查：咽部、中段尿及痰细菌培养，女性病人应做阴道分泌物细胞学与细菌学检查，有结核病史者应做PPD试验，ASO及ESR。5、病毒血清学检查：乙肝两对半，甲肝、丙肝病毒抗体，HIV抗体，梅毒血清抗体，CMV抗体，疱疹病毒抗体，Epstein-Barr病毒抗体，柯萨奇病毒和埃可病毒抗体。6、免疫学配型检查：ABO血型测定，HLA分型A、B、DR等，HLA抗体测定，群体淋巴细胞毒抗体试验。,术 前 检 查,（二）器械检查全腹B型超声检查疑似溃疡病者作胃镜检查。3、胸部X线片，了解肺部、心脏及血管情况。4、12导联心电图5、超声心动图检查 了解心功能、心脏结构及肺动脉压力等。6、对于UCG肺动脉压大于60mmHg的患者考虑行右心导管检查了解全肺阻力。7、肺功能测定(年龄50岁者)，并做憋气试验。8、生化肾功能异常者应行肾灌注显像了解肾功能,供 体 准 备,（一）组织配型 ABO血型相容性试验。淋巴细胞毒抗体试验 PRA10者为阳性。淋巴细胞交叉配合试验 如受体PRA10%则必须加做此试验。HLA配型 特别是HLA-A、-B与DR配型最为重要。,供 体 准 备,（二）供体的选择供体年龄一般认为男性应小于40岁，女性小于45岁。供心大小一般要求供者体重、身高与受者体重、身高相差应在20以内。性别影响较小。无重大脏器病史，无传染病、性病史。组织免疫配型ABO型必须一致，PRA10(最高不宜超过15)。,供心采集及处理,手术操作：消毒铺巾后，沿胸骨两旁做纵切口，剑下做横切口，呈“U”型切口。切断胸大肌。以肋骨刀切断两侧肋软骨，将胸骨翻向头侧。剪开心包，阻断远端升主动脉，于升主动脉跟部置灌注管，并灌注4冷停搏液。心表面置冰屑降温。同时热缺血计时终止，开始供心冷缺血计时。灌注20002500ml停搏液后，停止灌注。剪断上下腔静脉，及肺静脉，自阻断钳远端剪断升主动脉和肺动脉，取下供心。,供心采集及处理,供心保存：待供心取下后，无菌条件下打开三层保护袋，最内层放入带冰屑生理盐水1000ml。把供心和阻断钳，灌注管一同放入，并结扎袋口。第二层放入冰屑无菌生理盐水1000ml，结扎袋口。第三层放入冰屑，结扎袋口。将保护袋放入冰箱。如运输时间超过1小时，应在取心过程中，用冷晶体1000ml灌停心脏后，切取下心脏，再顺灌HTK液2000ml后装袋保存。,供心采集及处理,手 术 技 术,原位移植 1）标准法 ：1960年美国Lower, Shumway 等最早提出，几经改进仍沿 用至今。 2）全心脏法：1991年法国Dreyfus 3）双腔静脉法：199