腹膜透析充分性的常用指标及计算

腹膜透析充分性的常用指标及计算,南京大学医学院附属鼓楼医院肾内科 孙琤,内 容,腹膜透析充分性的简述及评估内容介绍溶质清除状况评估的常用指标及计算营养状况评估的常用指标及计算总结,一、腹膜透析充分性的简述及评估内容介绍,尿毒症患者开始腹膜透析,腹膜透析患者生存质量和长期存活率,降低腹膜炎的发生,提高腹透液的生物相容性,改善营养状况,充分透析,.,腹膜透析充分性的概念,透析剂量足够透析剂量满意,在此透析剂量下患者死亡率和发病率不会增加，再增加透析剂量死亡率和发病率也不会下降，低于此透析剂量则死亡率和发病率却会增高,在此透析剂量下患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、慢性并发症减少或消失、尿毒症毒素清除充分,评估这样的透析剂量？评估透析充分性？,临床表现,溶质清除,营养状况,液体平衡状况,腹膜透析充分性的主要评估内容,二、溶质清除状况评估的常用指标及计算,（一）肌酐清除率（Ccr）Ccr是临床上最常用的评估GFR的方法肾功能明显减退时，肾小管代偿性分泌Cr 单纯采用Cr计算GFR会高估GFR经肾小球滤过的尿素的40-50%可以被肾小管重吸收 单纯采用尿素计算GFR会低估GFRGFR较低时，采用肾尿素清除率和肾肌酐清除率两者的算术平均数来计算残肾GFR（残肾Ccr）,Cr分泌,尿素重吸收,Ccr的计算公式,每周总Ccr = 残肾Ccr+腹膜Ccr,残肾Ccr(L/周)=,腹膜Ccr (L/周) =,标准化每周Ccr,不同患者体表面积（BSA）和总体水量（V）不同，在评价Ccr时必须考虑BSA与V的影响，用BSA与V对Ccr进行校正；影响V的因素多，临床上仅用BSA对Ccr进行校正。BSA的校正公式（DuBois-DuBois公式）BSA=0.007184体重0.425(kg)身高0.725(cm)标准化每周Ccr=,Kt/V,（二）尿素清除指数（Kt/V）K：尿液和腹透液中尿素的清除率（ml/min）t：透析时间Kt：一定时间内尿素的清除量V：尿素的分布容积（根据尿素单室动力学模型，尿素均匀分布于全部体液构成的单室中，故尿素的分布容积相当于患者的体液总量）,每周总Kt/V=（每日残肾Kt/V+每日腹膜透析Kt/V）每周透析天数每日残肾Kt/V=每日腹膜Kt/V=,Kt/V的计算公式,V（采用Watson公式）男性成年：V=2.447-0.09516年龄(yr)+0.1704身高(cm)+0.3362体重(kg)女性成年：V=-2.097+0.1069身高(cm)+0.2466体重(kg)男性儿童：V=0.01身高(cm)体重(kg)0.68-0.37体重(kg)女性儿童：V=0.14身高(cm)体重(kg)0.64-0.35体重(kg)注：肥胖、营养不良者使用理想体重（理想体重=身高-105）,测定Ccr、Kt/V的注意点(一),腹膜Kt/V、Ccr的检测基于24小时腹透引流液的容量、尿素、肌酐的测定。留取方法：将24小时的透析液收集在一个大容器内，测量容积，混匀取样计算简单测定每袋透出液的容积(Vi)，在每袋中取样测浓度(Ci)再计算计算复杂,分别称重,记录总量全部倒入桶内,混匀取样,测定Ccr、Kt/V的注意点(二),2.测定血尿素、血肌酐：CAPD病人：取血时间无特殊要求CCPD、NIPD病人：全天血浓度不恒定，溶质浓度要反映24小时的平均水平，故最好在循环间期抽血，CCPD在PD液留置腹腔的中点时，NIPD在白天干腹中点时,CAPD,白天存腹,夜间存腹,CCPD,日间长时间存腹,夜间频繁换液,NIPD,日间干腹,夜间频繁换液,取血,取血,取血,测定Ccr、Kt/V的注意点(三),3.较高的葡萄糖浓度影响肌酐值的检测，使之升高 每55mmol/L的葡萄糖会使肌酐值升高44mol/L，要校正。 校正肌酐的计算： 肌酐校正因子=2.5%新鲜腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl) 校正的肌酐(mg/dl)= 腹透液肌酐(mg/dl)-腹透液葡萄糖浓度(mg/dl)肌酐校正因子 每个实验室都有自己的校正因子。我们医院：0.000515,葡萄糖55mmol/L相当于1000mg/dl肌酐44mol/L相当于0.5mg/dl,测定Ccr、Kt/V的注意点(四),4.检测时，病人处于稳定的临床状态（稳定的体重、稳定的尿素、肌酐浓度），腹膜炎治愈至少4周以后,计算Ccr、Kt/V的实例,65岁男性患者CAPD（2000ml4次/天）已18月，基本资料如下：注：换算关系尿素 1mg/dl=0.357mmol/L肌酐 1mg/dl=88.4mol/L葡萄糖 1mg/dl=0.05551mmol/L,1.校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖校正因子=7.1-10500.000515=6.56mg/dl2.计算BSABSA=0.007184体重0.425(kg)身高0.725(cm)=0.007184660.4251700.725=1.7649(m2)3.计算V实际体重(66kg)与理想体重(170-105=65kg)相差不大V=2.447-0.09516年龄(yr)+0.1704身高(cm)+0.3362体重(kg)=2.447-0.0951665+0.1704170+0.336266=47.41,4.计算每周总Ccr每周总Ccr = 残肾Ccr+腹膜Ccr= +=(90/250.87+6364/8840.87)/2+6.5688.4/8848.57=30.24+39.03=69.27(L/w)注意：残肾Ccr 1ml/min=110-314407=10.08L/w,5.计算标准化每周Ccr标准化每周Ccr=69.271.73/1.7649=67.90L/(w1.73m2),6.计算每周总Kt/V每周总Kt/V=(每日残肾Kt/V+每日腹膜透析Kt/V)每周透析天数=( + )每周透析天数 = (900.8/25/47.41+22.498.5/25/47.41)7=(0.060+0.161)7=1.549 (L),2010年版中国腹膜透析标准操作规程(SOP)2006年 NFK-K/DOQI,标准化每周Ccr、Kt/V的目标值,影响溶质清除的因素,（一）非处方因素残余肾功能体表面积腹膜溶质转运特性（二）透析处方因素透析方式透析剂量,腹膜平衡试验(Peritoneal equilibration test,PET),（一）标准PET标本采集具体过程（1）前夜常规保留腹膜透析液812 h。（2）准备2.5%腹膜透析液2 L，加温至37。（3）患者取坐位，在20 min内引流出前夜保留812 h的透析液，测定其引流量。（4）患者取仰卧位，将2 L 2.5%的腹膜透析液以200 ml/min的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为0 h。在透析液灌入每400 ml时，嘱患者左右翻身，变换体位。,（5）在透析液腹腔保留0 h，收集透析液标本：从腹腔内引流出200 ml透析液，摇动23次；消毒加药口用注射器再抽出10 ml透析液，将剩余的190 ml灌回腹腔；留存标本并做标记。（6）在腹腔保留2 h时，同时抽取血标本和收集透析液标本。（7）腹腔保留4 h后，患者取坐位，在20 min内将腹腔内透析液全部引流出来，摇动腹膜透析袋23次，抽出透析液10 ml。（8）记录引流量。（9）留取的标本同时送检测定葡萄糖和肌酐浓度,（二）标准PET计算和结果评估D/Pcr =0h、2 h、4 h透析液校正肌酐值（ Dcr ）/血肌酐（ Pcr ）测定点A（0 h）= Dcr1/Pcr测定点B（2 h）= Dcr2/Pcr测定点C（4 h）= Dcr3/PcrD/D0 =2 h、4 h透析液葡萄糖含量/0 h透析液葡萄糖含量 测定点D（0 h）= PET1/PET1 测定点E（2 h）= PET2/PET1 测定点F（4 h）= PET3/PET1其中，PET代表透析液中葡萄糖的浓度。,（三）影响PET结果的因素残留量水化作用血浆葡萄糖浓度与腹膜接触不充分腹腔引流液的处理葡萄糖与肌酐的测定误差,计算PET的实例,65岁男性患者CAPD（2000ml4次/天）已1月，测定资料如下：注：校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖(mg/dl)校正因子=肌酐-葡萄糖(mg/dl)0.000515,测定点A（0 h）= Dcr1/Pcr=0.03/10=0.003测定点B（2 h）= Dcr2/Pcr=5.16/10=0.516测定点C（4 h）= Dcr3/Pcr=6.56/10=0.656,测定点D(0 h)= PET1/PET1=2450/2450=1测定点E(2 h)= PET2/PET1=1250/2450=0.51测定点F(4 h)= PET3/PET1=700/2450=0.285该患者PET提示高平均转运,何时测定PET？基础PET测定应在PD开始2-4周后进行每6个月或腹膜炎痊愈后1个月或临床出现超滤改变时,三、营养状况评估的常用指标及计算,（一）主观综合营养评估（subjective global assessment,SGA）一个有用的、可重复的评价患者营养状况的指标一种基于病史和体格检查的主观性简单评价方法,改良法SGA,1.体重改变（最近6个月的总改变）2.饮食改变3.胃肠道症状4.活动能力（营养相关的功能损伤）,5.并发症6. 身体检查（1）脂肪储备减少与皮下脂肪消耗（2）肌肉消耗迹象,说明：分值越高，代表营养越差。营养正常：7分，轻-中度营养不良：8-15分，重度营养不良：16分体重变化和体格检查尤其重要。体重呈稳定或上升趋势的，应视为营养良好的表现,DPI（daily protain intake） 每日蛋白质摄入量） 通过饮食回顾和记录反映透析病人DPI 通过食物成分表、食物计算软件计算DPI 缺点：手续繁琐，可靠性、精确性较差,（二）DPI、nPNA、nPCR,2.PNA（protain equivalent of nitrogen appearance，蛋白质相当的总氮呈现率，简称蛋白氮呈现率） 人类氮质摄入的95%来自于蛋白质，在稳定状态下（既非分解也非合成），每日总氮排出可以较好的反映DPI收集24小时尿液和腹透引流液测定 比较、追踪标准化PNA（nPNA）（理想体重或标准体重等标准化）,nPNA的计算公式,Randson公式 PNA(g/d)=10.76(0.69UNA+1.46)UNA(g/d)为尿液、腹膜透析液中的总尿素Bergstrom公式PNA(g/d)=20.1+7.5UNA 透析液中蛋白质丢失量未知PNA(g/d)=15.1+6.95UNA+透析液中蛋白质丢失量(g)修正的Broah公式PNA=6.49UNA+0.294V(L)+蛋白丢失量(g)V：液体总量UNA(g/d)=尿尿素(mg/dl)24小时尿量(L)+透出液尿素(mg/dl)24小时透出液引流量(L)100标准体重=V/0.58nPNAg/(kgd)=PNA0.58/V,3.PCR（protain catabolic rate，蛋白质分解代谢率） 可以评估DPI（稳定的透析病人，PCR与DPI的相关系数为0.6）,PCR(g/d)=10.76(UNA+1.46)UNA(g/d)=尿尿素(mg/dl)24小时尿量(L)+透出液尿素(mg/dl)24小时透出液引流量(L)100nPCRg/(kgd)=PCR0.58/V,计算nPNA、nPCR的注意点（一）,为什么需要标准化？ 人体蛋白质的需要主要决定于无水肿和脂肪的身体体重，因而PNA、PCR常常以体重的一些指标来进行标准化，如实际体重、理想体重、标准体重即从尿素分布容积派生出的体重(V/0.58)。2.PNA、PCR与DPI的关系 PNA及PCR均可估算DPI PCR仅考虑了蛋白质代谢，而未考虑蛋白质的丢失 当透析液丢失蛋白量15g/d时，PNA=PCR+蛋白丢失量 目前认为PNA比PCR更能反映DPI,计算nPNA、nPCR的注意点（二）,3.使用计算公式的条件是氮平衡，若机体处于非氮平衡状态（应激、感染等高分解代谢状态、生长期儿童）不能使用，故对于住院病人应用受限。4.营养状况评估需要综合SGA、血清白蛋白及前白蛋白、nPNA以及人体测量数据等四项指标分析得出，四项指标均达到标准者视为营养状况良好,计算nPNA、nPCR的注意点（三）,5.Kt/V与nPNA的关系 Kt/V与nPNA呈正相关。 提示：随着溶质清除的增加，可以改善食欲，增加饮食蛋白质的摄入，或者Kt/V与PNA仅为数学关联，二者有共同的分子和分母,计算nPNA、nPCR的实例,65岁男性患者CAPD（2000ml4次/天）18月，基本资料：,1.UNA(g/d)=尿尿素(mg/dl)24小时尿量(L)+透出液尿素(mg/dl)24小时透出液引流量(L)100 =(2520.8+638.5)/100=7.371(g/d)2.腹透引流液蛋白质丢失量(g/d)=1.18.5=9.35(g/d)3.PNA(g/d)=15.1+