糖尿病肾病龙岩2014

糖尿病肾病Diabetic Kidney Disease,国家临床重点专科广东省人民医院肾内科广东省血液净化医疗质量控制中心,王文健,糖尿病肾病是CKD的重要原因糖尿病肾病的早期诊断糖尿病肾病的早期防治控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入糖尿病肾病ESRD的治疗,Zhang L, et al. Lancet. 2012, 379(9818):815-22,横断面调查我国47204例成年人，慢性肾病患病率达10.8%，CKD患者预计近1.2亿，但CKD知晓率仅为12.5%,CKD1期,CKD3期,CKD4期,CKD5期,CKD2期,合计,5.7,0.1,3.4,1.6,0.03,10.8,患病率(%),我国慢性肾脏病(CKD) 患病率,更新一：CKD的诊断标准,对健康产生影响的以下任何一种表现持续时间超过3个月:,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1150.,更新二：尿白蛋白排泄异常的定义,由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常(首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月)才能认为患者已经跨过上述某个阈值留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值,Lancet. 2012:380:1649-1661,蛋白尿与心血管死亡显著相关,Meta分析：纳入45个组群（25个普通人群，7个高风险群体，23个CKD群体），112万多例受试者。,更新三：危险分层,更新四：进展和逆转,Conceptual Model for CKD2002 KDOQI Guidelines,Conceptual Model for CKD (revised)Levey AS. Am J Kidney Dis 2009,糖尿病：ESRD最常见的病因,Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis,Glomerulonephritis,13%,Other,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,中国接受透析治疗的糖尿病肾病,China-2013：308 000 Pts on dialysis(HD/PD)Main ESRD causes GGH GN-45% (37.0%）DM-19% (28.6%)HT-13% (19.3%)Others/uk-22% 10万元/人.年(HD)，5-7万元/人.年(PD),L. Zuo, et al. Clinical Nephrology, Vol. 74 Suppl. 1/2010 (S20-S22), wm VAS, Istanbul, May 2011,中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例,MAU:男性22.4%，女性24.5% (152 街区，112村，46329人）研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009,BMJ Open. 2013 Nov 4;3(11):e003325. Lu B, et al. J Diabetes & its Complications. 2008. 96-103,糖尿病肾病进程,中国糖尿病患病率,Engl J Med. 2010;362(12):1090-1101,患病率(%),(年),1086420,1980,1986,1994,2002,2008,0.67,1.04,2.28,4.5,9.7,2012,11.6,JAMA. 2013;310(9):948-959.,糖尿病肾病是CKD的重要原因糖尿病肾病的早期诊断糖尿病肾病的早期防治控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入糖尿病肾病ESRD的治疗,糖尿病肾病(DKD)定义,传统概念：糖尿病肾病糖尿病肾小球病Diabetic nephropathy，DN Diabetic glomerulopathy，DG 2007年K/DOQI指南新定义糖尿病肾脏疾病 Diabetic kidney disease，DKD,National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182,肾小球,肾小管和间质,血管,DKD的筛查的指南建议蛋白尿监测,什么时候开始监测?T1DM：确诊5年后 T2DM：确诊后当即进行监测什么内容?蛋白尿 (尿蛋白/肌酐，protein creatinine ratio,PCR)白蛋白尿 (尿白蛋白/肌酐，albumin creatinine ratio, ACR)收集什么尿样标本?24小时尿 现场尿（spot urine）晨尿（overnight urine）监测频率?DM: 3-12月；DKD：1-3月,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1150.,DKD的其他诊断措施,肾功能-肾小球滤过率（GFR）病理改变-意大利的Fioretto等严重的肾小管间质病变严重的与大血管动脉粥样硬化相关的肾小动脉玻璃样变系膜区无或仅轻度增宽，但肾小球球性硬化比例超过25,1.Fioretto P, Mauer M, et al. Patterns of renal injury in NIDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia, 1996, 39: 1569-1576.2.李学旺, 李航. 中华肾脏病杂志, 2008,为什么是eGFR而不是Cr？,Mr.X78 yrsCr 158mol/L Male55Kg,eGFR公式,Mr. X,eGFR = 26.59 mL/min/1.73 m2,国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能,血清肌酐(sCr)水平估算的肾小球率过滤(eGFR, CKD-EPI 2012公式)根据GFR进行CKD分期每年监测一次*尿白蛋白/肌酐比值每年监测一次,1.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估. 中华肾脏病杂志.2006; 22(10): 589-595.2.中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年.,Cockcroft - Gault 公式:CCr (ml/ min) = (140 - 年龄)体重(0.85 女性) / (72 Scr)简化MDRD 公式: eGFR (ml/ min/ 1.73m2 ) = 186 (Sc) 1.154 (年龄) 0.203 (0.742 女性),肾脏穿刺活检术,典型糖尿病肾小球病 (DG)不典型糖尿病相关肾病 (ADRD)非糖尿病肾病 (NDRD)典型糖尿病肾小球病+非糖尿病肾病 (DG+NDRD),肾活检指征,1.KDOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-154 ，2.李学旺, 李航. 中华肾脏病杂志, 2008,早期诊断的意义重大,Meyers JL, et al. Postgrad Med. 2011 ;123(3):133-43,研究对象,N=121395年龄18T2DM合并CKD,回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性早期诊断定义： 检测sCr的两周内医生 做出CKD诊断,研究方法,研究结论,早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%(p0.0001),一、 控制血糖：CKD患者低血糖比高血糖的危害更大,内分泌学(廖二元主编),不同肾功能分期患者的口服降糖药选择的安全性,二、控制血压,Hopkins K et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:S92S94,大约4-5年后,10-20年内,BP与GFR下降的关系,9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究,Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,三、 控制蛋白尿,delta Proteinuria (% change from pretreatment),2.Apperloo AJ et al; Kidney Int 1994; 45:S174-8.,1.Rossing P et al. Diabetologia. 1994;37:511-516.,蛋白尿与GFR下降的关系,Kidney Int. 2014 Apr 9. doi: 10.1038/ki.2014.98,早期1型糖尿病肾病,晚期1型糖尿病肾病,1. RAS抑制,糖尿病时由高糖引致的肾脏局部RAS过度兴奋，直接、间接(ROS)造成内皮、足突细胞病变导致蛋白尿以及全身内皮病变,2.ROCK 抑制：法舒地尔,J Biol Chem. 2011, 286(13):11837-11848 (IF 5.328, Cited by 97),Dr. Danesh F.R.,3. 抗氧化治疗：法舒地尔和普罗布考,Wang et al. Cell Metabolism. 2012,15(2): 186-200 (IF 18.207, Cited by 41),Probucol联合缬沙坦治疗T2DN的临床研究,史伟教授,4. 足细胞保护,Kidney Int. 2008,72: 22-36,法舒地尔阿米诺利活性维生素D3CNI舒洛地特（伟素）,四、降脂治疗 （CKD2-4期治疗推荐）,European Heart Journal 2011;32:17691818,备注：HD 血液透析；PD 腹膜透析；颜色深浅代表推荐级别，颜色越深推荐级别越强，越浅推荐级别越弱,Kidney Int. 2014 Feb 19. doi: 10.1038/ki.2014.31,40,2013ADA指南推荐：绝大部分糖尿病患者需要他汀治疗,无论基线水平如何,五、蛋白摄入控制,原理:限制蛋白质饮食 & 酮酸/氨基酸补充,不同水平蛋白摄入对肾脏疾病进展的影响,Mitch WE et al Lancet 1978Mitch WE et al NEJM 1984,Standard diet,LPD,VLPD,Dr.Mitch W.E.,Diabetic Nephropathy,CKD的营养治疗方案,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 2005,eGFR 和各种风险的关系(Kaiser Permanente Renal Registry),All Cause Mortality,CV Events,Hospitalization Rates,Go, et al. NEJM; 2004; 351; 1296-1305,DN-ESRD替代治疗时机的确定依据,系统并发症严重，毒素储留加重这些器官损害严重的水钠储留，加重心脏负荷蛋白质合成障碍，血肌酐水平低于非糖尿病者贫血的程度较非糖尿病者严重尿毒症的症状开始的更早肾功能的下降更为迅速 大多数透析中心开始早于非糖尿病患者；GFR15ml/min，或在20ml/min时即可开始透析,N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19,Adjusted five-year survival, by modality & primary diagnosis: 1995-1999,Transplant in the calendar year. All probabilities are adjusted for age, gender, & race; overall probabilities are also adjusted for primary diagnosis. All ESRD patients, 1996, used as reference cohort. Modality determined on first ESRD service date; excludes patients transplanted or dying during the first 90 days. Five-year survival probabilities noted in p