邱志宏临床戒烟指南意见讲课稿

临床戒烟指南,宜春市人民医院呼吸内科,邱志宏,主要内容,吸烟对健康的危害和戒烟的益处烟草依赖是一种慢性病-治疗需要持久战戒烟干预对戒烟干预的行政支持和管理,Mackay J, et al. The Tobacco Atlas. Second Ed. American Cancer Society Myriad Editions Limited, Atlanta, Georgia, 2006. Also available online at: /statmap/.,美国24%19%,男女,澳大利亚19%16%,白俄罗斯53%7%,巴西22%14%,加拿大22%17%,智利48%37%,中国67%2%,埃及45%12%,法国30%21%,冰岛25%20%,墨西哥13%5%,伊朗22% 2%,肯尼亚21%1%,瑞典17%18%,菲律宾41%8%,葡萄牙33%10%,南非23%8%,印度47%17%,俄罗斯60%16%,意大利33%17%,西班牙39%25%,德国37%28%,世界烟民分布图,7.2%,全世界吸烟人数约有13亿。每年有490万人死于烟草相关疾病，占总死亡构成的1/10，是全球死因构成的第一位，预计2030年该数目将升至1000万，其中700万分布在发展中国家，占总死亡构成的1/6。,全球烟草流行趋势,我国目前吸烟人数约有3.5亿。每年有100万人死于烟草相关疾病，预计2020年与吸烟相关的死亡将增至200万，50年内将有1亿中国人死于烟草相关疾病，其中一半将在中年（3560岁）死亡，即损失2025年的寿命。,我国烟草流行趋势,中国疾控中心控烟办发布2010年中国控制吸烟报告指出，我国15至24岁年龄段女性吸烟率呈上升趋势。在重点监控城市上海，2002年到2009年，20至39岁女性吸烟率从原来不足2上升到7.2，八年增长了约三倍。 我国目前遭受被动吸烟危害的人数高达约4.5亿，其中15岁以下儿童有1.8亿。,我国烟草流行趋势,烟草的有害成分,卷烟烟雾是由4000多种化合物组成的复杂混合物，其中至少有69种为已知的致癌物。所有癌症死亡的原因，大约30%可归因于烟草制品的使用。,吸烟引起的疾病,脑血管病,冠心病,主动脉瘤,周围血管病,慢性阻塞性肺病,口腔、咽癌,喉癌,食管癌,肺癌,胰腺癌,肾、输尿管癌,膀胱癌,每天吸一包烟的人的肺，一生中至少比不吸烟者的肺多吸入5kg的毒性颗粒!,吸烟者,正常者,吸烟致死疾病的前三位,由吸烟引起死亡的前三位疾病：国外资料为：COPD冠心病肺癌国内资料为：COPD肺癌冠心病,英国流行病学研究的三篇论文第一篇是在1954年，他们得出的结论是吸烟可以导致肺癌，现在老百姓对这个结论已经家喻户晓了。第二篇是在1994年，在他们研究中，发现每两个吸烟者最后有一位死于烟草，平均的寿命是少活10年。第三篇是在2004年，他们的研究结论就进一步扩大化，得出每三个人最终是有两个人死于烟草的结论。,烟草的危害,这位家长，您吸烟危害的是谁？,一般的空气净化系统可以除去大的颗粒，但不能清除 小颗粒或者二手烟雾中的各种气体 不能依靠通风技术来控制接触二手烟雾的健康风 -美国采暖-通风-空调工程师学会（通风问题权威机构） 要求创建100%无烟环境 -将吸烟者和非吸烟者分开、净化空气或装置通风设备 等，都不能够消除二手烟雾对非吸烟者的危害。 -如吸烟区设立在同一建筑物内，暖气、通风、空调系统 正常运行，会把二手烟雾传送到整个建筑物中每个角落,被动吸烟不存在所谓的“安全暴露”水平,二手烟雾包含很多能够迅速刺激和伤害呼吸道内膜的化合物 导致健康人上呼吸道损伤，使哮喘患者发作更频繁， 病情更严重 增加血液粘稠度，伤害血管内膜，引起冠状动脉供血不足，增加心脏病发作的危险,短暂接触二手烟雾的后果,1981年，Hirayama T 观察了日本29个地区91 540 不吸烟已婚妇女的死亡情况。观察发现： 丈夫不吸烟的妇女的肺癌标化死亡率为8.7/10万 丈夫每日吸烟119支的妇女的肺癌标化死亡率为 14/10万，相对危险度为1.61。 丈夫每日吸烟20支及以上的妇女的肺癌标化死亡率 为18/10万， 相对危险度为2.08。,被动吸烟对人群健康危害严重,被动吸烟增加成人肺癌、心血管疾病和慢性阻塞性肺病 发生的危险性，增加哮喘的发病风险，损害肺功能。,被动吸烟对成人健康的危害,-1986年美国卫生总监报告-1986年和1999年美国国立卫生研究院报告-1992年美国环保署报告-1997年美国加州环保署报告,被动吸烟对儿童健康的危害,婴幼儿更易受二手烟毒物侵害，因为他们正在长身体的时期 接触二手烟的婴儿，更有可能患婴儿猝死综合征而夭折 接触二手烟的婴儿，肺功能差得多，产生健康问题风险更大 二手烟可引起婴幼儿支气管炎和肺炎，增加患中耳炎的风险 接触二手烟会使患有哮喘的孩子发病更频繁，病情更严重,-2006年美国卫生总监报告,戒烟的直接效应和间接效应,直接效应戒烟1年后，冠心病（CHD）死亡的危险性大约可以降低一半，且随戒烟时间的延长而继续降低可减少很多疾病的发病率及病死率，包括中风、外周血管性疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺炎以及胃和十二指肠溃疡改善健康状况和生活质量明显的经济效益间接效应减少周围的人尤其是家庭成员和同事的被动吸烟危害吸烟者戒烟的行为还会给其家庭、朋友、同事带来示范作用，特别是影响青少年对吸烟的态度,为何戒烟? 戒烟的益处,1. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: . Accessed June 2006.,咳嗽及呼吸短促发生减少，肺部纤毛恢复正常功能,2周至3个月,肺癌死亡率为持续吸烟者的50%,戒烟,冠心病患者额外风险降至吸烟者的 50%,冠心病风险降至与非吸烟者类似,戒烟后5-15年,中风危险降低到从未吸烟者的水平,1 年,5 年,10 年,15 年,1至9 月,12小时,20分钟,循环系统功能及肺功能得到改善,血中一氧化碳（CO）水平降至正常,心率下降,早戒比晚戒好，戒比不戒好,各个年龄段戒烟均有益处：30岁以前戒烟能使肺癌的风险减少90%；戒烟5年后，由于吸烟所致的口腔和食管肿瘤风险的增加将减少一半；戒烟后心脏病风险的降低更为迅速，1年内吸烟所致的死亡就将减半，15年内绝对风险与从未吸烟者类似；吸烟使肺功能随年龄降低的速度加快，戒烟能轻度升高肺功能，逆转肺功能降低的速度。,早戒比晚戒好，戒比不戒好,无论何时戒烟，戒烟者的寿命都将长于持续吸烟者一项对英国男医生进行的为期50年前瞻随访队列研究发现，吸烟者与不吸烟者相比平均早死亡约10年，60、50、40或30岁时戒烟分别可赢得约3、6、9或10年的预期寿命。 （Doll R, Peto R,et al. BMJ 2004）早戒者比晚戒者可增加更多的寿命年数，而戒烟增加的寿命年数都是“健康的生命年数”戒烟者与继续吸烟者相比，生命中更少地伴有疾病和残疾,“戒烟是世界上最容易的事情，我已经试过上千次了” “Quitting smoking is the easiest thing in the world. Ive done it a thousand times.- Mark Twain,戒烟面临的首要挑战：烟草依赖,烟草依赖是一种慢性尼古丁成瘾性疾病,烟草依赖表现为对烟草产生了生理和心理的依赖，具有成瘾的所有特征,1998年世界卫生组织将其作为一种疾病列入国际疾病分类(ICD-10,F17.2),F：国际疾病分类编码，“精神和行为障碍”类别成瘾定义：对某一物质或行为的习惯性心理和生理依赖，超出了个体的主动控制,烟草依赖的实质：尼古丁成瘾,尼古丁：对大脑具有阳性强化作用，可成瘾特点：先兴奋后抑制警觉性增强、思维敏捷、感到惬意、放松、去疲劳等可产生依赖，造成机体活力下降，记忆力减退， 工作效率低下，以及造成多种器官受累的综合病变最大的危害就是成瘾性自我给药行为、强化大脑奖赏刺激、条件性地点偏好等,尼古丁成瘾：烟草依赖的实质,尼古丁是一种兴奋剂，可以使吸烟者产生轻柔愉快的感觉尼古丁最大的危害在于它的成瘾性，且作用极为迅速，吸入只需7.5秒就可达到大脑（静脉注射需13.5秒）。它还是一种抗焦虑药物，过量吸入可引起抑制或麻痹作用长期吸烟可使人体对烟碱产生依赖性，机体活力下降，记忆力减退， 工作效率低下，以及造成多种器官受累的综合病变,尼古丁在中枢神经中的作用机制,尼古丁在中枢神经主要与位于腹侧核 (VTA)的包含尼古丁乙酰胆碱受体的42亚单位结合尼古丁在VTA与42受体结合, 在伏核(nAcc) 产生多巴胺，后者与奖赏有关,尼古丁成瘾环,吸烟者一般来讲会增加吸烟量，以获得更大的愉快感并避免戒断症状和对烟草的渴求,尼古丁与受体结合导致多巴胺释放增加,多巴胺带来平静愉快感,每支烟之间，多巴胺减少引起易怒和紧张等戒断症状,吸烟者为了恢复平静愉快感渴求尼古丁,烟草依赖的原因,戒烟面临的首要挑战：烟草依赖,许多吸烟者知道吸烟的危害，并有意愿戒烟，但因烟草依赖而难以戒烟。烟草依赖是一种高复发性疾病。只有少数吸烟者第一次戒烟就完全戒掉，大多数吸烟者均有戒烟后复吸的经历，需要多次尝试才能最终戒烟。戒烟是一个过程，要以治疗慢性病的心态进行。,尼古丁成瘾: 慢性复发性成瘾性医学问题,.,作为一个成瘾性医学问题，尼古丁成瘾需要长期临床干预，戒烟是一个反复的长期过程,戒 烟,治疗的手段常需联合药物、行为及社会环境支持等方法:药物干预应使用指南推荐药物，并按照指南完成疗程才能取得较好的疗效其他干预心理、社会、生理及环境等多种因素的介入使得戒烟是一个系统工程,干 预,戒烟医生责无旁贷,约70%90%的吸烟者每年与医生接触50%70%的吸烟者对戒烟感兴趣 约70%的戒烟成功者因医生的劝告实现医生的行为被视为“楷模和榜样”医生是协助人们戒烟的最佳人选,研究显示, 没有接受治疗的吸烟者每年戒烟的平均比例大约为2%，而临床医生简洁的建议就会使戒烟6个月或6个月以上的人员增加2%。医生劝导戒烟的效果与医生劝导的程度或努力度成正比，3分钟以下的简短咨询建议可使成效增加30%，310分钟的简短咨询建议可使之增加60%，10分钟以上的详细咨询建议可使之增加130%，如果再加上护理人员的协助，效果会更佳。,戒烟医生责无旁贷,医生是帮助吸烟者戒烟的最佳人选，当患者就医时，一个能以身作则拒绝烟草的医生给患者提出的不要再吸烟的简单忠告，就可能完全改变患者以后的吸烟行为。这样的忠告比任何其他人的劝告及任何其他形式的宣传教育都要有效得多。,戒烟医生责无旁贷,（一）强化戒烟干预 1烟草依赖的表现 2. 烟草依赖的诊断标准 3烟草依赖严重程度的评估 4干预方法 5成功戒烟的过程 6戒烟药物（二）简短戒烟干预,戒烟干预,烟草依赖的表现,戒断症状：躯体及情感的共同作用,坐立不安或性急(10周),戒断症状,焦虑(可能随着戒烟加重或减轻),烦躁或抑郁情绪(4周),易怒,受挫感或生气(4周),难集中注意力 (4周),失眠/睡眠紊乱(4周),烟草依赖的诊断标准,参照ICD-10中关于药物依赖的诊断条件，烟草依赖的临床诊断标准为：在过去1年内体验过或表现出下列6项中的至少3项，可以做出诊断。强烈渴求吸烟。难以控制吸烟行为。当停止吸烟或减少吸烟量后，出现戒断症状。出现烟草耐受表现，即需要增加吸烟量才能获得过去吸较少量烟即可获得的吸烟感受。为吸烟而放弃或减少其他活动及喜好。不顾吸烟的危害而坚持吸烟。,烟草依赖严重程度的评估,烟草依赖评估量表,烟草依赖严重指数,对“不愿意戒烟的吸烟者”加强其戒烟的意愿和动机(5R技巧),Relevance相关Risk危险Rewards 益处Roadblocks 障碍Repetition重复,干预方法,Ask 询问Advise 建议Assess 评估Assist 帮助Arrange follow-up 安排随访,对愿意戒烟的吸烟者提供帮助-5A技巧,询问（Ask）：询问吸烟者的基本情况,一般情况就诊动机吸烟情况尼古丁的依赖程度对吸烟危害和戒烟益处的认识戒烟情况对戒烟的渴望程度以及对成功戒烟的信心,建议Advise：所有吸烟者必须戒烟,以明确、强烈以及个体化的话语建议所有吸烟者戒烟明确指出：吸烟可导致多种疾病；吸低焦油卷烟、中草药卷烟同样有害健康；偶尔吸烟也有害健康；任何年龄戒烟均可获益，戒烟越早越好。强烈建议：现在必须戒烟；戒烟是为健康所做的最重要的事情之一。个体化劝诫：将吸烟与就医者最关心的问题联系起来，如目前的症状、对健康的忧虑、经济花费、二手烟暴露对家庭成员及他人的不良影响等。,评估（Assess）吸烟者的戒烟意愿,提供戒烟帮助(Assist),向吸烟者提供实用的戒烟咨询向吸烟者提供戒烟资料，介绍戒烟热线 （全国戒烟热线 400-888-5531、400-808- 5531，卫生热线12320）推荐有戒烟意愿的吸烟者使用戒烟药物,控制吸烟者持续的吸烟欲望,改变吸烟者的行为类型：清晨改变吸烟者的行为顺序，洗漱、吃早饭等、让吸烟者不喝咖啡或酒精饮料、饭后迅速从座位上起来等改善吸烟者的环境：扔掉所有烟草制品、打火机、烟灰缸和其他吸烟用品、远离吸烟者、避免停留在很有可能使吸烟者想吸烟的地方，如避免到酒吧之类的地方建立一些补偿行为：吸烟者可以借用一些烟草替代物，例如饮水或茶、咀嚼干海藻或无糖口香糖、进行深呼吸、刷牙、散步等。告诉吸烟者可选择一种或几种对自己有效的方法，以便能够应付持续的吸烟欲望,对面临的挑战要有思想准备,在戒烟的头几个星期会出现戒断症状戒断症状产生的原因戒断症状的强度因人而异戒断症状在戒烟的第13周内最明显对卷烟的心理依赖会持续很长时间，等,处理戒断症状,“我一直有吸烟的欲望”：饮水喝茶，或咀嚼干海藻或无糖口香糖 “我感觉易激动，不能平静”：深呼吸，散步或适度锻炼 “我不能够集中精力”：减少工作负担1周“我感觉身体疲乏，而且总想睡觉”：充分睡眠，适度锻炼、洗热水澡、用干或湿毛巾擦拭全身“我不能睡觉”：避免饮用含咖啡因的饮料，适度锻炼，用温水洗澡“我开始便秘了”：大量饮水“我总想吃东西”：多吃蔬菜水果，多喝水，但不要吃巧克力等高能量的零食，以防发胖,安排(Arannge)随访,随访的强度与产生的效果之间有明显的剂量-反应关系长期，至少六个月近期的随访应频繁，第一周、第二周、第一个月总共次数不少于六次形式：面谈、电话,处理容易使吸烟者复吸的危险情况,吸烟者戒烟时，其吸烟的冲动并没有消失要求吸烟者观察自己的吸烟习惯，要告诉吸烟者事先准备好有针对性的对抗措施，以应对可能再次吸烟的情况可能再次吸烟的危险情况包括：当吸烟者在工作和人际关系方面感觉不安时；心情抑郁时；外出饮酒时；戒烟者看到有人正在吸烟时,提醒持续戒烟的患者防止复吸,复吸多发生在戒烟后较短的时间内，新近戒烟者面临较高的复吸风险，但戒烟数月后甚至数年后仍可发生复吸时时想到烟的危害；牢记促使戒烟的原因及其在戒烟时所起的作用；回想戒烟以来感觉是多么的良好；从持续戒烟至今的事实中感受到自信；鼓励周围的人戒烟,成功戒烟的过程,对于戒烟干预的结果，不应简单地理解为“戒”或“没戒”，而是递增的、阶段性的“成功”过程（图2）。,NRT可使戒烟成功率加倍,盐酸安非他酮,盐酸安非他酮是一种具有多巴胺和去甲肾上腺素能的抗抑郁剂，于1997年被用于戒烟。直接作用于成瘾通路增加脑内多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NA)含量消除吸烟的渴望、减轻戒断症状,DA NA,伐尼克兰,Coe JW et al. Presented at the 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999,与腹侧背盖区42尼古丁乙酰胆碱受体结合，导致多巴胺释放,高选择性42尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂，具有激动剂和拮抗剂双重活性。可与该受体结合，刺激受体释放多巴胺，减少对烟的渴求和各种戒断症状；并阻断尼古丁与该