输血规范岗前孔文兵

输血规范（岗前培训）,南方医科大学南方医院输血科孔文兵 2016-09-20,我们面临的危机-血源短缺,总量供不应求季节性“血荒”结构性“缺血”,影响对患者的救治,2005-2009年无偿献血量统计,一、临床输血基本知识二、输血指征的把握三、输血基本流程与规范要求四、输血风险和纠纷防范,主要内容,中华人民共和国献血法,1,医疗机构临床用血管理办法,2,临床输血技术规范,3,医疗事故处理条例等其他法规,4,相关法律法规,南方医院用血管理办法,5,中华人民共和国献血法,1998年10月1日起实施 规定了我国实行无偿献血制度 规定了血站的管理责任 明确了临床用血原则(合理使用) 规定了违反献血法的法律责任 管理临床用血主要法律依据,医疗机构临床用血管理办法,1999年1月5日颁布，2012年修订，8月1日实行卫生行政部门批准的血站属地供血医疗机构应开展血液保护技术合理、科学用血，制定用血计划，不得浪 费和滥用血液,大量用血审批，知情告知 实施用血评价公示制度医疗机构应当设立输血管理委员会 二级以上医疗机构设立输血科（血库） 制定临床输血技术规范的指南,2000年6月2日颁布 临床输血申请 标本采集与送检 血液库存、配发 血液输注临床输血规范性、指导性、操作性文件,临床输血技术规范, 南方医院临床用血管理办法 南方医院临床输血管理制度 医院临床输血具体管理措施,南方医院临床输血管理制度文件,医院临床科室输血质量和病历质量考评细则,附件三-输血质量考评细则(修订).doc,质量考评,举例：外科大量失血输血- 严重创伤、烧伤 妇科(产后大出血） 手术或其他原因 三项抢救措施 恢复血容量 止血 输血,二、输血指征的把握,输血指征（外科）,红细胞Hb 100g/L，不输Hb 70g/L， 输Hb在70100g/L之间，根据患者的贫血程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 血小板PLT100109/L，可以不输PLT50109/L，应考虑输PLT在50-100109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定,输血指征（外科）,新鲜冰冻血浆PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量）病史中有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令抗凝血作用 冷沉淀：纤维蛋白原0.8g/L,病例,男性患者，55岁，因反复腰腿痛2年，再发1月入院，MR示L34椎间盘膨出，椎管狭窄，行手术治疗。术前血常规：HB 140G/L，PLT 154109/L PT、APTT、FIB正常术中出血700ml，血压曾一度下降，未查血常规，术中共输红细胞8u，血浆400ml该患者输血制品是否应该，成分是否合理。,又如：内科红细胞输血输血目的：纠正贫血或血液成分减少急性贫血-内科疾病伴发急性出血 -急性溶血（大量红细胞破坏）慢性贫血-红细胞生成不足或破坏过多 -慢性失血全血细胞减少-骨髓造血功能障碍 如：再生障碍性贫血,输血指征（内科）,红细胞血红蛋白60g/L或Hct0.2考虑输 血小板 PLT50109/L，不输PLT在10-50109/L，伴出血，输PLT5109/L，应及时输,输血指征（内科）,新鲜冰冻血浆主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者 普通冰冻血浆主要用于补充稳定的凝血因子（、除外） 冷沉淀主要用于儿童及成人轻型血友病甲纤维蛋白原0.8g/L,2000年10月1日卫生部颁布实行临床输血技术规范，严格规范了临床输血治疗，为科学合理用血提供了依据。,（3）正确使用血液成分制品,血小板输注 预防性血小板输注最低阈值 肿瘤化疗后、再障、骨髓曾生异常综合症、骨 髓移植后预防性输注阈值为plt10109/L, 如患者出现高热、败血症等出血高危因素，可 将阈值提高到plt20109/L, 非血液系统疾病 创伤后止血、一般小手术、 DIC 等要求plt50109/L,大手术特别是 脑部手术和眼科手术需要plt100109/L.,血小板输注 治疗性血小板输注 因血小板数量减少或功能异常导致的出血，采用输注血小板来控制活动性出血。,洗涤红细胞用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等)，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性白细胞白尿症的患者。,紧急非同型血液输注 ABO血液选择原则： 输注红细胞-O型可输注给AB、A、B受血者 血浆或冷沉淀-AB型可输注给O 、A、B受血者 注意：若已经输入大量 O型红细胞成分后，只有 在停止输血23周后方可输入与患者同型 的血液,RH（D)阴性和其他稀有血型输注原则A.在不输血可能导致患者死亡或患者处于严 重状态而又无其他方法有效治疗时，RhD 阴性受血者在无RhD阴性血液成分的情况 下，如未能检出抗-D，可一次性足量输注 ABO同型、RhD阳性的血液成分。,B. 一旦有RhD阴性血液成分，应输注ABO 同型、RhD阴性血液成分。C. 但对曾有输血史、未成年女性、育龄女性、 有妊娠史或移植后受血者输注RhD阳性红 细胞时应特别慎重，避免因输注RhD阳性 红细胞成分导致严重输血反应（如不孕）。,1.临床输血基本流程,三、输血基本流程与规范要求, 输血申请单填写信息完整、准确、规范 输血前指征评估 知情同意书 标本采集（第1次输血或输红细胞、全血） （质量：无污染、无溶血、足量） 申请单和标本按时限要求运送 常规治疗和择期手术-提前1天（14:30前） 急诊-随时申请及时运送 特殊血液预约（Rh(-)、洗涤RBC、血小板） 用血审批（1600ml以上、红细胞8U),输血申请与标本送检要求, 输血申请前完成相关指标检查，主要包括： 血型、血常规、凝血功能、肝功、HIV 、 HCV、 HBV和梅毒抗体 输血相容性检查 血型复核（ABO及Rh、抗体筛查、交叉配 血（输注RBC和手工血小板）,输血前相关检查要求, 血液领取 医务人员领取，携带输血处方、输血同意 书、血型报告单和取血容器，取发双方核 查核对 血液输注 输注时限、输注核对、观察与记录、不良 反应防治、疗效评价等,血液领取和输注要求, 病历首页 血型、输注成分、输注量、输血量一致性 和输血不良反应 病程记录和护理记录 输血前评估（输血理由）、输注成分、输 注量、输血不良反应及处置情况、疗效评 价（症状体征改善情况、检验指标） 输血治疗同意书,输血病历要求, 临床输血管理信息系统流程,输血信息系统使用,1.输血治疗与检验申请、打印申请单（需抽标本者如输红细胞、第一次输 血、特殊检验，无需抽标本者则不 用打印，如血浆、机采血小板）2.自动产生医嘱、打印同意书、处方3.查询配血与检验结果、打印检验单4.输血信息反馈5.不涉及费用,医生工作站,使用说明,医生工作站,1.标本采集与送检（标本条码管理）2.打印处方-取血（本院检验科血型单）3.输血查对、确认产生记录（输用时间）4.输血信息反馈（输血反应、血袋回收）5.自动产生费用（操作、材料费）,护理工作站,使用说明,护理工作站, 执行用血“绿色通道” 输血申请（随时，申请单标注或电话联系， 1600ml以上及欠费须审批） 标本采集与运送（未知血型受血者要求） 配血检验（标本送达30分钟内完成） 血液领发（血型核对环节要求） 血液输注（根据病情需要采用输血方式）,2.紧急输血流程与要求,应注意掌握自身输血适应征 申请（采血时间、采血量及知情同意书） 血液采集（医生或家属陪同采血室采血） 血液领发（医护人员领取） 血液输注（按常规方法输用 储存式自身输血流程,3.自身输血流程与要求,血源不足时采用的有效措施 是无偿献血的补充,临床医师根据需要动员互助献血,病人家属到输血科领取互助献血申请表,主管医师填写病人与献血者信息,送输血科审核盖审核章,病人家属到广州市献血点查体、献血,献血后领取回执单交输血科,检测合格血液送达输血科,申请科室领取血液和输注,4.互助献血流程与要求,主要从几个方面：（1）依法用血、规则为本（2）质量第一、源头设防（3）规避风险、依法告知（4）证据意识、维权根本,四、输血风险和纠纷防范, 依法开展输血工作，血液来源合法 使用由政府指定血站提供的血液，血 液质量合格 机构健全，制度完善，职责明确 制定和严格执行输血工作制度、输血科或血库规章制度、工作职责和技术 操作规程,（1）依法用血，规则为本, 输血科条件和质量体系建设 加强输血过程关键环节质量管理 技术保障要紧跟输血发展要求 配血技术、白细胞滤除 自体输血、输血信息化,（2）质量第一，源头设防,医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范：经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。并记入病历。,（3）规避风险，依法告知, 同种异体免疫反应 异型输血（O型相容、骨髓移植、Rh阴输阳） 受现有医学技术条件局限，无法克服“窗口 期”造成感染 HDN换血、血浆置换 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血， 应报医院职能部门或主管领导同意、备案， 并记入病历。,履行告知内容,在当前医疗侵权诉讼适用举证责任倒置规则的情况下，医方必须具备强烈的证据意识。 重视病历记录质量。特别是进行输血之类的特殊治疗措施，一定要按照病历书写基本规范、献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范的相关规定记载清楚，防止日后发生纠纷诉讼时举证不能。,（4）证据意识、维权根本, 妥善保管病历资料。客观、真实、准确、完整的病历资料不仅是医方进行医疗行为的依据，更是对医疗行为是否存在过失、医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系的证明，医方要妥善保管，以防缺失。,根据相关法律法规规定，血源、采供血、检测的原始记录、血液出入库、核对、领发的登记等有关资料需保存十年。以防碰上输血医疗纠纷拿不出原始证据，导致在医疗纠纷处理中处于举证不能的困境。, 血液来源和血液储存 出入库、温度监测、环境监测记录 血液配发 标本接收、配血试验、发放、质量控制记录 输血反应-监测反馈处理记录