心血管系统疾病

第六章 心血管系统疾病,主要讲授内容,1、动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）2、冠心病 （coronary heart disease）3、原发性高血压（hypertension）4、风湿病（rheumatism）5、感染性心内膜炎（infective endocarditis）6、心瓣膜病（valvular vitium of the heart）,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化是一种血浆脂质（主要是胆固 醇和胆固醇酯）浸润和沉积于大、中动脉 内膜的病变。正常情况下，以上两者主要结合在LDL分子 内。脂蛋白：乳糜微粒、HDL、LDL、VLDL。,危险因素,1.高脂血症2.高血压3.吸烟4.致继发性高血脂症的疾病：糖尿病、高胰岛素血症、甲状腺功能减退症和肾病综合症5.遗传因素6.其他因素：年龄、性别、肥胖,一、正常情况下，脂质进入血管内膜的动态平衡二、发病机理：未明。1.损伤应答学说2.脂质渗入学说3.单核巨噬细胞作用学说但目前任何一种学说均不能全面解释AS的发生与发展,三、目前可能的治疗：1）抗氧化、抗炎2）NO合成酶3）基因治疗4）饮食疗法5）雌激素替代疗法,二、病理变化：（一）基本病变1、脂纹：肉眼：黄色斑点或条纹镜下：大量泡沫细胞、SMC 淋巴细胞、基质2、纤维斑块：灰黄色、灰白色斑块 表面：纤维帽 表面下：增生的SMC、巨噬细胞、泡沫细胞及细胞外脂质(胶原纤维和蛋白多糖等)、基质,3、粥样斑块：粥瘤肉眼：灰黄色斑块 切面：纤维帽下方，有多量黄色 粥糜样物镜下： 表面：纤维帽 其下：胆固醇结晶、坏死物、钙化 底部及边缘见肉芽组织、淋巴C、泡沫C中膜SMC萎缩，弹性纤维破坏外膜：毛细血管新生、结缔组织增生,四、复合病变：1、斑块内出血2、斑块破裂3、血栓形成 4、钙化5、动脉瘤形成6、血管腔狭窄,（二）主要动脉的病变,1.主动脉粥样硬化：主动脉后壁及其分支开口处，以腹主动脉病变最为严重2.冠状动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病3.颈动脉及脑动脉粥样硬化4.肾动脉粥样硬化：最常累及肾动脉开口及主干附近5.四肢动脉粥样硬化： 下肢动脉为重，间歇性跛行6.肠系膜动脉粥样硬化,Renal A AS,Small intestine AS,冠状动脉性心脏病 指因狭窄性冠状动脉疾病引起的心肌供血不足所造成的缺血性心脏病。一、病因：1）冠状动脉粥样硬化： 左前降支、右主干、左主干、左旋支、后降支。引起管腔狭窄：I级76,2）冠状动脉痉挛：血管痉挛介质3）冠状动脉炎二、心绞痛：冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增致使心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。 临床表现：类型： 1、稳定性： 休息、硝酸甘油治疗 2、不稳定性：进行性加重 3、变异性： 与痉挛有关,三、心肌梗死： 冠状动脉供血中断，引起供血区持续性缺血而导致的较大范围的心肌坏死。1、心内膜下心肌梗死： 心室壁内层1/3多发性小灶状坏死2、区域性（透壁性）心肌梗死： 多位于左心室心尖部及室间隔前2/3 1）冠状动脉血栓； 2）冠状动脉痉挛： 3）供血不足：,病变特点：1、好发部位： 左室前壁、心尖、室间隔前2/3(左冠状动脉前降支供血区)左心室后壁、室间隔后1/3及右心室（右冠状动脉）贫血性梗死最早出现：胞内糖原和氧化酶（肌酸激 酶）6小时89小时 34天714天3周,心肌梗死7天后，心肌细胞核几乎消失，肌浆变成红染无结构。可见增生的肉芽组织。,合并症及后果：1、心力衰竭2、心脏破裂：3、室壁瘤： 常见左心室前壁近心尖处4、附壁血栓形成：5、急性心包炎：6、心律失常7、心源性休克,高 血 压成人高血压： 8.6Kpa（140mmHg）和或 12Kpa（90mmHg）一、病因及发病机制未明确,血压是由心输出量和血管外周阻力两大 基本要素产生的1 神经途径：血管运动中枢2 体液途径： 1）交感肾上腺髓质系统： 肾上腺素及去甲肾上腺素 2）肾素血管紧张素醛固酮系统3 摄钠过多：,良性高血压的基本病变特点,分三期：一期（机能障碍期）：细动脉痉挛 血管及脏器无器质性病变二期（血管病变期）： 细动脉硬化：玻璃样变 肌型小动脉：中膜SMC肥大、增生 内膜纤维化,三期（内脏病变期）：1 心脏：左心室肥大 ，高血压性心脏病 向心性肥大：体积增大，重量增加 左室壁厚，乳头肌、肉柱增粗 镜下：心肌细胞变粗，核大 离心性肥大：,2 肾脏：原发性颗粒性固缩肾镜下：A 弓形动脉、小叶间动脉硬化， 入球 动脉玻璃样变 B 部分肾小球纤维化、玻璃样变，相应肾小管萎缩,部分肾小球呈代偿性肥大，相应肾小管扩张 C 间质结缔组织增生、淋巴细胞浸润大体：体积缩小，质地变硬，重量减轻 表面：布满均匀红色细颗粒 切面：皮质变薄,3 脑的病变：1）高血压脑病：2）脑动脉病变：微动脉瘤和纤维素样 坏死（壳核、丘脑、脑桥等） 3）脑软化：液化性坏死（筛状软化灶） 4）脑出血：常见的死亡原因 好发部位：基底节、内囊 出血区脑组织破坏，形成囊腔状，其内充满坏死的脑组织和凝血块,4 视网膜的病变： 中央动脉硬化 恶 性 高 血 压 病变以全身细动脉纤维素样坏死、增生性硬化为特征。病变主要累及肾、脑,onionskinning,Malignant hypertension,风湿病,与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病 主要累及全身结缔组织，以心脏病变最为严重病因及发病机制：未明确 1）发病前常先有咽峡炎、扁桃体炎 2）发病区与感染好发区一致,3）自身免疫：M-蛋白4）细胞介导免疫：淋巴细胞的存在基本病变：分三期1 变质渗出期：胶原纤维肿胀，基质粘 液样变，纤维素样变性；浆液、淋巴细胞、单核细胞。2 增生期： 风湿性肉芽肿 光镜：中央：纤维素样坏死 周围：风湿细胞 外围：淋巴细胞、中性粒细胞,3 瘢痕期：风湿小体纤维化，变成梭形 小瘢痕 非特异性炎： 发生在浆膜的风湿性病变以浆液或浆液 纤维素性炎为特征,风湿性心脏病（一）风湿性心内膜炎病变最常累及：二尖瓣 其次：二尖瓣与主动脉瓣疣状心内膜炎：瓣膜闭锁缘上出现单排、灰白色、粟粒样大小赘生物 镜下：血小板、纤维素,Rheumatic endocarditis,Chronic valvular vitium of the heart,stenosis and insufficiency,晚期：赘生物机化，反复发作导致慢性 心瓣膜病,（二）风湿性心肌炎,好发于室间隔、左室后壁；非特异性间 质炎,Aschoff body ( awl-eye,caterpillar cell ),（三）风湿性心包炎： 浆液性炎、浆液纤维素炎 缩窄性心包炎其他部位的病变：关节：风湿性关节炎动脉：风湿性动脉炎皮肤：环行红斑（真皮处渗出性病变） 皮下结节（皮下增生性病变）神经系统：小舞蹈症,细菌性心内膜炎,一、急性细菌性心内膜炎：1 多由金黄色葡萄球菌引起2 侵犯正常心内膜3 引起瓣膜化脓性炎4 赘生物：光镜：由血栓、坏死组织、大量细菌,大体：体积大、灰黄色、质松软、易脱 落5 易致瓣膜破裂、穿孔，键索断裂6 结局及并发症： 死亡 慢性心瓣膜病 脓毒血症,1 多由草绿色链球菌引起2 主要侵犯已有病变的瓣膜3 赘生物的特点:镜下：血栓、细菌菌落、 少量坏死物质、炎细胞大体：单个或多个，大小不一，息肉状 或菜花样，污秽灰黄色，干燥质 脆，易脱落,亚急性细菌性心内膜炎,4 结局及并发症： 慢性心瓣膜病 动脉性栓塞： 贫血性梗死、动脉炎 细菌性动脉瘤 败血症：皮肤粘膜出血点、脾肿大 肾：局灶性肾小球肾炎,心瓣膜病一、概念：是指心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天性发育异常所造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。最常见于：慢性风湿性心脏病,（一）二尖瓣狭窄：血液动力学及心脏变化： 失代偿时：三个心腔扩大（二）二尖瓣关闭不全：血液动力学及心脏变化： 失代偿时：四个心腔扩大（三）主动脉瓣狭窄 （四）主动脉瓣关闭不全,1. Fatty streak: the early lesion (1) Gross: yellow flat spots or streaks, 1-2mm in width , slightly raised,Fatty spot,Fatty streak (sudan red),(2) LM: composed of lipid-filled foam cells,Fatty streak,2. Fibrous plaque：(1) Gross: irregular grey-white raised plaque(2) LM: fibrous cap foam cell, lipids inflammatory cell,2. Fibrous plaque：(1) Gross: irregular grey-white raised plaque(2) LM: fibrous cap foam cell, lipids inflammatory cell,3. Atheromatous plaque(atheroma) (1) Gross: whitish yellowyellowirregular elevated plaque,Fibrous cap,Lumen,Lipid core,Masson trichrome,Media thin,Calcification,n