呼吸机及呼吸机治疗简介

呼吸机及呼吸机治疗简介贵阳市肺科医院麻醉科 周兆千,序言,呼吸机是在各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或呼吸功能不全时用以替代或辅助呼吸功能使机体维持正常气体交换的装置。其作用：1呼吸支持，迅速有效纠正缺O2、CO2积存；2原发病的辅助治疗；3为原发病的治疗赢得时间。,一、呼吸机的基本功能结构,任何呼吸机都必须能建立一个可调的、循环的大气肺泡压力差，即大气压大于肺泡压吸气大气压小于肺泡压呼气,（一）基本功能结构,1产生呼吸机驱动力（电动、气动）2调节吸气时间及吸入气量3完成吸气向呼气的转化（压力、流速、容量、时间切换、气、电控等）4呼气时间、气流和压力的调节5 完成呼气向吸气的转化（自主、时间、人工手控切换）,（二）次级功能,1、调节吸入氧浓度（FiO2）-空氧混合器、文丘里装置2、加温加湿、药物吸入（蒸汽32350C 雾化）3、压力安全阀（0100cmH2O可调）,（三）通气方式的调节和实施（四）附属功能,1、报警系统（TV、MV、驱动或气道压力、电源、自发呼吸停止、人机对抗、连接松脱等）2、监测系统（FiO2、ETO2、CO2、RR、TV 、MV、气道压等）3、记录系统,二、呼吸机的临床分类,（一）按作用於机体部位分1、体外式呼吸机（铁肺、胸甲式）2、直接气道加压呼吸机,呼吸机的临床分类,（二）按动力源（驱动方式）分1、电动呼吸 机2、气动呼吸机（直接、间接、单回路、双回路）,呼吸机的临床分类,（三）按呼吸机吸气向呼气转化的方式 分1、定压呼吸机2、定容呼吸机3、定时呼吸机4、流速控制呼吸机5、混合型多功能呼吸机,呼吸机的临床分类,（四）按通气频率的高低分1、常频呼吸机：成人40次/分，小儿60次/分2、高频喷射呼吸机：RR正常4倍以上成人至少 60次/分3、高频振荡呼吸机：5003000次/分，常用900次/分,呼吸机的临床分类,（五）按应用对象分1、成人呼吸机2、小儿呼吸机3、成人/小儿兼用呼吸机,呼吸机的临床分类,（六）按呼气向吸气转化方式分1、控制型呼吸机2、辅助型呼吸机（同步呼吸机）3、混合型多功能呼吸机,呼吸机的临床分类,（七）按呼吸机的复杂程度分1、简易呼吸器2、多功能呼吸机3、麻醉呼吸机4、微电脑控制多功能（全能）呼吸机,三、常用不同切换类型呼吸机特点,（一）压力切换定压呼吸机机内装有压力感知系统，吸气时气道压力达到预定值即停止吸（送）气而转化为呼气。吸气时间、流速、气量受预定压力、气道阻力及胸肺顺应性影响，当顺应性降低或气道阻力升高时，吸气时间缩短、吸入量（TV）不足。必须有TV监测装置，并依据TV预调气道压。,（二）容量切换定容呼吸机以预定吸气量（TV）来促使吸气向呼气转化的呼吸机。使用时，必先预调好TV（一般1015ml/kg体重）无论顺应性、阻力如何改变每次吸气时都要将预调量全部灌入肺内才会转化为呼气。注意点1、呼吸机本身的顺应性及管道的受容性扩张2、气流速度、吸气时间、气道压受驱动压、胸肺顺应性、气道阻力影响，要预调驱动压及吸呼时间比。,（三）、时间切换定时呼吸机达到预定的吸气或呼气时间后，呼吸机自动转为呼气或吸气。前者能保证吸气时间，但吸入量、气道压则受驱动压、流速、胸肺顺应性及气道阻力的影响。后者可作为同步呼吸机的安全保障。,（四）自主切换同步呼吸机呼吸机对病人的自主动作（吸气初始负压）发生反应，出现控制性吸气。优点：RR与病人同步，利于培养病人的呼吸强度，为撤机创造条件。,（五）人工切换手控呼吸 由操作者按压或放开呼吸机上的人工切换开关，即提供一次吸气、呼气。多作为突然停电时的应急措施（不带内供电源的电动呼吸机）。吸气时间、气量、气道压可由按压时间长短来控制。,四、常用机械通气方式简介,呼吸机治疗目的帮助完成有效的肺泡通气和交换。通气方式不同，效果不同。选择通气方式的根据：1、病人当前自主呼吸状况 有（辅助）无（替代），或交换障碍（提高功能残气量）2、所用呼吸机的功能能否满足该病人的需要（既解决通气又不干扰其生理）,（一）间歇正压通气（IPPV）,是一种定容或定压型呼吸机产生的机械通气方式。构造简单，使用方便。用于无自主呼吸或自主呼吸极微弱者，否则易致人机对抗。需预调IPPV频率、吸气时间、吸气平台时间、气道峰压，否则易致通气不足或过度通气。注意：此种机型多设计有“叹息通气”装置（SIGH）目的在于预防肺萎陷、肺不张，有肺大泡者慎用。,（二）同步间歇正压通气（SIPPV）,由病人自主吸气触发呼吸机来提供正压通气。需预调触发敏感度、（吸气负压），IPPV频率、TV、（定容式）或压力（定压式），当自动呼吸不能触发呼吸机时，呼吸机就自动按预调值进行IPPV。,（三）间歇指定通气（IMV）,相当于自主呼吸+IPPV。又分为单纯IMV和同步间歇指定通气（SIMV）前者易出现人机对抗，后者预调好间隔时间及通气量。SIMV优点：1、自主呼吸和IPPV有机结合，可保证有效通气。2、利于呼吸肌锻炼,为撤机作准备.3若PaCO2过高或过低,病人可由自主呼吸来调整.,SIMV适用于呼衰早期与CPAP(持续气道正压通气)同用,治疗ARDS逐步减少SIMV的频率和量,锻炼呼吸肌,为撤机作准备.,(四)分钟指定性通气(MMV),由微电脑控制具自动分析功能的呼吸机，才有MMV功能。用于通气不稳定的病人以保证其获得恒定的分钟通气量。即：MMV=MVs+MVm =TVsFs+TVmFm,MMV,优点：1、使用过程中病情变化，出现通气不足或呼吸暂停时，不会导致急性缺氧和CO2积存。2、服用镇静剂止痛剂等呼吸抑制剂时，不会造成急性通气不足。3、可保证从机械通气到自主呼吸的平稳过渡。4、自动调节，省力。,MMV,注意点：1、自动呼吸过浅过频TVs太少者，易误导计算机，使肺泡通气严重不足缺O2CO2积存。2、当前病人自主呼吸特别旺盛使MVs很大，但突然暂停时，原记录数据未能及时改变即使想强制通气也无法启动短时窒息。,（五）呼气末正压通气（PEEP）,利用呼气端的限阻活瓣等装置，使呼气末期气道压大于大气压的一种通气方式。使肺泡膨胀、小气道开放,增加功能残气量，延长氧合时间，并利于CO2排出。适用于：低O2血症，尤其是ARDS肺炎肺水肿，除增加供氧外并助消水肿预防治疗术后肺不张COPD（慢阻肺）患者，支撑小气道、助排CO2,PEEP,注意点：PEEP使平均气道压、胸肺内压升高、回心血量减少、肺血管阻力增大，故，严重循环衰竭、低血容量、肺气肿、气胸、支气管胸膜瘘者禁用，肺大泡者慎用。PEEP控制在10cmH2O以下，一般成人为46cmH2O,（六）持续气道正压通气（CPAP）,吸气期和呼气期气道压均高于大气压的一种通气方式。吸气期，恒流正压气流大于自主吸气气流，使TV增加吸气省力，病人舒服。呼气期，气道内保留正压，起PEEP作用。适用于呼吸中枢功能正常，有自主呼吸的病人，主要是肺内分流增加致低氧症者。,（七）高频喷射通气（HFJV）,有高频率、低TV的快速气流喷入病人气道和肺内供给氧排出CO2的一种通气方式，此类呼吸机又称为高频喷射呼吸机。喷射频率100400次/分，多为100150次/分。气流驱动压0.83Kg，一般11.5Kg。,HFJV,注意点：1、喷嘴与气道连接不能密闭（经射流带入空气、排出CO2、不提升胸肺内压、不影响循环、通气同时可吸痰或气道检查。2无法测量TV、MV、气道压。3喷入气不能加温加湿，分泌物多、干结。4氧合容易，CO2排出相对困难。使用时间不宜太长，应作血气监测。,HFJV,适用于：气管插管困难、纤维支气管镜检查、支气管胸膜瘘、气胸、双腔插管麻醉单肺通气不足以维持PaO2正常时。,（八）压力支持通气（PSV）,呼吸机完全由病人的Rf、吸呼比控制，只需预设通气压。病人一吸气，呼吸 机就帮助送气，直至预置值，呼吸机就停止送气改为呼气。最适用于单纯呼吸 肌无力者。,（九）压力调节容积控制通气（PRVC）,1992年Andnrsen发明的微电脑呼吸机具备的最新通气模式。预设TV，通气五次后就能使实际通气量与预设TV吻合，从而维持恒定的潮气量和最低气道压。适用于无自主呼吸能力、潮气量接近肺活量的病人，尤其适用于支气管哮喘病人。,临床偶用的通气方式,双水平正压通气间歇正负压通气反比通气低频通气分隔肺通气,呼吸机基本操作步骤,任何呼吸机的操作都要遵循以下十一个步骤：,1、确定应用呼吸机指征临床指征呼吸淺、慢，不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率35次/分。血气分析指征PH7。207。25；PCO29。3310。7（7080H）；PO2在FO20。40，30分钟后仍6。67K（50H）。,2、有无应用呼吸机的相对禁忌症未经减压及引流的张力性气胸、纵膈气肿中等量以上的咯血重度肺囊肿或肺大疱低血容量性休克未补充血容量之前急性心肌梗死,3、确定作控制或辅助呼吸,4、确定机械通气模式,呼吸功能不全 有机械通气指征 呼吸完全停止 自主呼吸存在 MV不足 控制呼吸 机械辅助呼吸 肌松剂 RR 30 RR20-30 RR10-20 RR 10 TV 100 TV 200 TV 300 TV 300 IPPV 镇静剂 SIMV SIMV MMV HFJV R抑制剂 + PSV SIPPV PRVC PSV CPAP SIMV MMV SIMV+PSV,5、设定MV，再粗略计算出机械通气的MV。机械通气的MV=病人实需的MV实际自主呼吸的MV。注意：自主呼吸的深浅、快慢、VA/QC比值。,6、根据机械通气的MV，设定RR（f）、TV、吸气时间（IT）、呼气时间（ET）。注意：呼吸机构造不同，设定方法不同，常见的有：1）f MV IT2）TV IT ET 3）f MV I：E 4）f IT Flow（吸气流速） 5）f I：E Flow 6）IT ET Flow,7、调节吸入氧（Fio2）浓度。 0.3开始，根据PaO2或SPO2的变化而改变，长时间使用不能超过0.5，防止O2中毒。8、使用PEEP与否：当FiO2 0.6而PaO2 60mmHg时可加用，并将FiO2降至0.5以下。,9、调节温化湿化器，温度设在3436C。10、调节同步触发压： 压力控制呼吸机在24H2O 流速控制呼吸机在0.1L /S11、设置各报警限值：如气道压、TV、MV的高低限等。,六、呼吸机与病人的连接,1、高频喷射呼吸机只要将喷咀插入原建立的呼吸通道上或经环甲筋膜插入气管内即可，绝对不能行紧闭通气。2、双水平正压通气呼吸机（或称BAAP呼吸机）只能用与之匹配的面罩或鼻罩行机械通气，绝对不能行紧闭通气。3、其它形式的呼吸机都需使呼吸机与病人的气道紧闭相连。连接方式视病人神志清醒程度、使用呼吸 机的目的（控制、辅助）、预计机械通气时间的长短等分别选用紧闭面罩、喉罩、气管导管、支气管导管或带气囊的气管套管等。,七、撤机条件和指征,1、一般情况好转，尤其是肌力恢复较好。2、呼吸功能明显改