老年患者围手术期的评1估与新

老年患者围手术期的评估与管理,临安市中医院吴土法,内容提要,一、老年人围手术期常见问题及处理,1,二、老年患者手术是否会获益的评估,2,一、老年人围手术期常见问题及处理,1、心血管系统,1,2、呼吸系统,2,3、神经精神系统,3,4、消化系统,Click to add Title,4,5、内分泌系统,6、泌尿系统,7、血栓、栓塞的预防,8、医源性并发症,5,6,7,8,7、血栓、栓塞的预防,6、泌尿系统,3、精神神经系统,1、心血管系统,8、医源性并发症,一、老年人围手术期常见问题及处理,5、内分泌系统,4、消化系统,2、呼吸系统,1、心血管系统常见问题,一般认为，无创的负荷试验和有创的治疗（如PCI）几乎无益于减少围手术期心脏事件。以临床情况为基础，进行内科治疗可减少心脏事件的发生。 呼吸困难的鉴别 心、肺功能的判定,1、心血管系统常见问题,冠心病或具有冠心病风险的患者在围手术期应接受阻滞剂治疗 -HR65次/分（A）。 阻滞剂的禁忌症 冠心病的诊断他汀类药物也可使患者受益。,1、心血管系统常见问题,对于不稳定心绞痛和有症状的心衰，应予优先处理 心绞痛（胸痛）的诊断 不稳定心绞痛？ 心衰的症状术后高血压： 1、 应注意有无非心血管的原因（如疼痛或尿潴留） 高血压的诊断 2、注意是否恢复了术前降压药的使用； 3、不能进食的，可使用静脉降压药。,1、心血管系统常见问题,室上性心律失常：很常见，应早期恢复窦律或至少应控制心室率。老年人心脏储备功能下降，应重视心衰的诱发。 BNP监测 CVP监测,非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗： （1）择期手术尽可能推迟至置入BMS6周或DES12个月后。（2）围手术期需中断抗血小板药物者，术前7到10天停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。（3）根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药，单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停波立维，风险高均停用。（4）根据手术出血严重程度，必要以输注血小板和采用特殊止血方法。（5）各种有创操作或小手术（如消化道内镜、支气管镜、小型牙科手术、小型皮肤科操作和白内障摘除术）时，酌情使用阿司匹林。,附：各种手术的出血风险分级表：出血风险 手术类型很高危 神经外科手术（颅内或脊柱外科手术），肝脏外科大手术（肝切除 术、肝移植术、门静脉高压分流或断流术）高危 血管外科和大外科（腹主动脉瘤修复术及主动脉- 股动脉旁路移植术），腹部外科大手术（胰十二指肠切除术、 胆道肿瘤切除术、前列腺切除术），下肢关节外科大手术（髋 、膝关节置换术），口腔外科手术，肺叶切除术，外科肠道吻合 手术，肾脏穿刺活检或结肠多部位活检。中危 其他腹腔、胸腔及关节外科手术，永久心脏起搏器或除颤仪置入术低危 腹腔镜胆囊切除，腹股沟疝修复术，皮肤或眼科外科手术，胃镜或 肠镜检查，骨骼或淋巴结活检，心包腔、胸腔、腹腔、关节腔穿刺很低危 单个拔牙、洗牙，皮肤活检及小肿瘤切除，白内障手术，冠造,2、呼吸系统,COPD者术后发生肺部并发症的风险较高。术后肺部并发症的高危因素： 吸烟、身体状况差、肥胖、增龄、神经 系统疾病、手术时间3h、全麻、术后胃管留置、术中输血4个单位、睡眠呼吸暂停。,2、呼吸系统,对于诊断不清的呼吸困难者或喘息者，应行肺功能检查。 病史的重要性！术后，鼓励咳嗽、深呼吸锻炼、早期活动等，康复指导、中医药预防。,3、神经精神系统,老年人围手术期易发生谵妄！谵妄的术前危险因素：高龄70岁、认识功能损害、活动受限、酗酒、容量不足、电解质紊乱、其他因素：术中失血、术后红细胞压积30%。,3、神经精神系统,防治谵妄的措施： 1、注意纠正水、电解质和代谢异常； 甲状腺功能？ 2、纠正贫血； 3、维持正常睡眠周期； 4、鼓励日间下床活动、夜间减少对睡眠的干扰； 5、慎用可能会诱发谵妄的药物：茶碱+沙星+激素； 6、长期用药者，则不能因手术而突然停用此类药物。,4、消化系统,有消化道出血、消化性溃疡病史、大手术后者，应预防应激性溃疡的发生。 质子泵抑制剂滥用？ 注意术后便秘。 术后腹泻主要见于粪嵌塞和抗生素相关性肠 炎。,5、内分泌系统,建议手术当日停用降糖药，尤其是二甲双胍。 术后应监测血糖，使用胰岛素以临时控制血糖，直至患者可正常进食后再恢复术前降糖治疗方案。 不支持术后严格控制血糖。,对于服用糖皮质激素者，如泼尼松20mg/d，使用时间1周，或有明确肾上腺皮质功能不全者，手术时应给予应激的剂量。血糖控制的要求： 宽松控制：空腹或餐前8-10mmol/L、 餐后2小时8-12mmol/L 一般控制：空腹或餐前6-8mmol/L、 餐后2小时8-10mmol/L 严格控制：空腹或餐前4.4-6.0mmol/L、 餐后2小时6-8mmol/L,5、内分泌系统,5、内分泌系统：,成人围手术期住院患者高血糖管理目标,5、内分泌系统：,非妊娠、非手术住院及ICU患者高血糖控制目标,6、泌尿系统：,避免使用或及早拔除尿管。肾功能受损者术后肾衰风险增加，注意术后有无容量不足，有无尿潴留，避免使用肾毒性药物。 尿四样监测,7、血栓、栓塞的预防,Essen风险评分量表 年龄、血压、血糖、既往心梗、其他心脏病、外周血管疾病、吸烟、卒中史、术前停用华法令、INR2.0开始低分子肝素，术前12-24小时停用，术后24-48小时视出血情况重新用低分子肝素。,8、医源性并发症,鼓励下床活动，早期开始康复训练。尿管。补液问题。术后的基础疾病会发生变化，重新评估， 调整用药。,一、老年围手术期常见问题及处理,1,二、老年患者手术是否会获益的评估,2,老年患者手术是否会获益的评估,着重于其术后功能状态是