围术期输血与输液的新观点

围术期输血输液,周素敏,输液治疗,术中补液的目的,术中液体治疗的最终目标是输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心功能不全和组织水肿。必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，电解质正常，酸碱平衡，内环境稳定，器官功能正常。,手术、麻醉本身所致的生理改变对液体平衡的影响,椎管内麻醉 交感N阻滞 相对性血管容量扩张。严重脱水、服用抗高血压药和利尿药的病人，麻醉后 血压 应麻醉前补足液体，有时需用血管活性药。吸入麻醉药 降低机体对低血容量的应激反应能力，如抗利尿激素手术应激性 生理反应(-)各种静脉、吸入麻醉药对心脏功能、静脉回心血量及血管张力均会产生不良影响。机械通气 心钠素 抗利尿激素 水钠潴留。,术中输入液体总量=补偿性扩容量（CVE）+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙缺失量,补偿性扩容量（CVE）：指由于麻醉本身引起一定范围或某一程度上的血管扩张和心功能抑制（即麻醉导致的相对血容量不足）全麻57ml/kg。生理需要量：4-2-1法则 第一个10Kg：4ml/kg.h，第二个10kg：2ml/kg.h，其余：1ml/kg.h。 如果当时尚有额外丧失量(如胃肠引流等)，必须同时补充已丧失的水与Na+(一般用0.45%NaCl)累积损失量：指术前生理需要量因疾病、外伤引起额外缺失和向第三间隙丢失，造成有效血容量不足。严密监测血流动力学指标、尿量等估计。,计算：生理需要量*禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丢失量。继续损失量：指术中额外损失量(如血、腹水、手术部位蒸发丢失)等。用晶体、胶体液或血补充。再分布：又称第三间隙丢失，主要由于组织水肿或跨细胞液体转移所致,术中输液计划,术前评估病人生理状态，计算缺失量计算每小时生理需要量计算禁食所造成的缺失量评估麻醉方式将引起的相对容量不足，所需扩容量(CVE)评估手术中的出血量评估手术方式所引起的第三间隙丢失量监测生命体征和尿量。,例：70Kg拟胃切除术，Hb150g/L1、评估生理状态，计算额外损失量；2、计算生理需要量；依据4-2-1法则：110ml/h；3、计算禁食所造所造成的缺失总量(累积缺失量) 110ml/h*10h=1100ml，1/2量手术1h内输完，余23h补完。4、计算补偿性扩容量(CVE)按57ml/kg计算，5ml*70kg=350ml。5、术中出血量。20%用3:1晶体输入。6、第三间隙丢失量：大(48 ml/kg.h)、中(24 ml/kg.h)、小(02 ml/kg.h）,实际补液分两步,1、扩容阶段：术前体液累计缺失量和麻醉诱导后的补偿性扩容量(CVE)；2、维持阶段：补充术中继续丢失量，生理需要量，第三间隙丢失量,尿量5080ml/h，Bp、HR正常，CVP412cmH2O。,简易评估和围术期补液方法,生理需要量/d成人：20003000ml或3050ml/kg儿童：第一10kg*100ml/kg第二10kg*50ml/kg，第三10kg*25ml/kg围术期生理需要量每日正常基础生理需要量麻醉术前禁食后液体缺失量麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失麻醉手术期间体液在体内再分布,不同手术创伤的体液再分布和蒸发丢失液,治疗液体的选择,晶体液 晶体液的优点是价格低，增加尿量，因其为等张掖，所以主要可及时补充细胞外液和其中的电解质。缺点是扩容效率低（3-4ml晶体可补充1ml血浆），效应短暂（血管内半衰期20-30分），可引起外周水肿，肺水肿。胶体液 胶体液主要适用于循环血容量严重不足的患者和麻醉期间需补充血容量的患者。优点：维持血管内容量效率高（1ml胶体可补充血浆1ml），持续时间长，外周。,水肿轻。缺点为价格高，可引起凝血功能障碍或肾功能损害，还可引发过敏反应。5%葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14可保留在血管内，术中除新生儿和1岁以内婴儿以外的患儿和成人很少出现低血糖，因为紧张和应激血糖通常会有所升高，限制术中使用葡萄糖液。,乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但PH仅6.5，渗透浓度273mOSm/L，乳酸盐不能完全离子化时，渗透浓度255mOSm/L，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用，可给予最接近血浆成分和理化特性的醋酸林格氏液（ PH仅7.4，渗透浓度294mOSm/L ）。,输血治疗,一、历史回顾（一）,Blundell (1818) 开创用人血输血。Landsteiner (1900) 发现了人血的红细胞同种凝集现象，因而发现了人类第一个血型系统ABO血型，开创免疫血液学研究和应用的新纪元。Hortoen (1907) 提出血型鉴定对输血疗法的重要性。Dtterberg (1908) 设计了供、受体血液交叉配血试验并和Epstein 提出了血液可遗传的概念。,历史的回顾（二）,Hustin (1914), Loutit (1943) 试制出酸性枸橼酸盐葡萄糖（ACD）血液保存液，使直接输血转为间接输血。本世纪40年代以后，各种分离血液成分的技术和设备不断问世，使成分输血成为可能。,近年来，人们对血液的认识日益深入，不仅对血液的成分及输血的意义，而且对输血后的并发症有更深入的研究.目前，输血已由输全血进入了成分输血的时代。,二、成分输血（一）,定义：血液由不同血细胞和血浆组成， 将供血者血的不同成分用科学方法分开，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血。,优点,缺什么成分就补什么成分。将血液成分提纯到高浓度、高效价，并便于保存和运输可避免或减少不必要成份输入，产生输血反应及疾病传播一血多用，节省了血源，减轻了病人经济负担,二、成分输血（二）,全血含白细胞、血小板、凝血因子等成份低全血保存一周后具有治疗作用的成份主要是RBC和血浆蛋白 粒细胞6小时后即丧失功能， 血小板24小时后开始破坏，3天后已无治疗价值； 凝血因子保存小时活性损失 ，因子 保存天，活性损失。,年，Vogel 就提出，以往输库存全血的患 者有可改输RBC。,二、成分输血（三）,成份输血（如用红细胞替代输全血）是现代输血发展的必然趋势。需输血者，只有很少病例需要输全血，只需输RBC即可满足治疗。,在发达国家，成份输血高达90100%。我国RBC输注率偏低，这不仅限制了其他成份的分离和利用，也造成了血液资源的浪费，是我们目前一个急需解决的课题。,输血的指征 （国内外尚有争议）,事实证明，尽管Hb100g/L携氧能力降低，但只要维持足够的血容量，组织仍能保持正常氧合（因为人的携氧能力是需氧量的4倍）。,那么，贫血到何种程度一般病人才难以承受呢？ 资料表明：Hb 70g/L者只有0.的病人因贫血而死亡。在例死亡病人中例来自贫血，其中例死于心脏术后，其余皆死于 gL。,美国国立卫生研究所（）和美国医师学院推荐的输血阈值为g/L。美国血库协会则建议bgL作为阈值。最近，Hebert 等对病人的输血指征进行研究后指出，低危病人b以gL为宜，高危病人b最好维持在gL,年月特别工作组公布的成份输血工作指南,成份输血指南,三、血液保护,概念：（Blood Conservation) 是指小心地保护和保存病人自己的血液，防止其丢失，破坏和传染，并有计划地管理好、用好这一宝贵的天然资源，预防输血性传播疾病及并发症。,（一）血液保护与输血,国外报道，择期手术不必要的输血达25%。我国年用血量约800吨，其中外科占600吨。据报道，如果严格控制输血指征，临床总用血量可减少一半，也就是说不必要的输血达50%。转变旧的输血观念。防止输“人情血”、“保险血”、和把血当作补品。提高全民输血风险意识。,（二）血液保护的迫切性,尽管血液的安全性不断提高，外科手术近年来的发展趋势仍是直接预防或控制失血量，从而减少异体输血。异体输血存在同种免疫，可能传播病原微生物（特别是病毒）以及可能抑制免疫系统的危险，对术后引发的致死率和癌症复发率有显著影响。,WHO报道，每年有1300万单位（450ml/单位）以上血液没有检验所有传染病毒，世界上有数亿人得不到安全可靠的血液，尤其是在发展中国家，大部分血液来自有偿献血和亲属。有5%10%HIV感染来输血。其他传染尚有HB、疟疾和梅毒等。,我国报道：感染人数达1.2亿多；感染率为30%，一些特殊人群中携带者达70%；输血后发生率普遍达1020%，个别地区甚至达到60%70%。中约半数转为慢性，将发展成为肝硬化和肝癌，严重威协着手术病人的健康。,据估计，我国性病人数达万，吸毒者达万，有6090%静脉吸毒者检查为阳性，他们同时感染和的机会很大，而是通过输血传染。北京经济报报道，年我国感染者将累计达60100万人，每年为此付出人民币46007700亿元。专家预测：假如不迅速采取措施，中国将成为世界上感染人数最多的国家之一。,阜外医院复检的库血6644袋中，发现不合格血108袋，其中HAV30袋，HBV32袋，HCV45袋及HIV袋。同种输血实际上是一种有危险的类似器官移植的干预。因此，血液保护迫在眉睫。,（三）血液保护ABC,自身输血（A）： 血液稀释（开源） 血液回收（节流）,血液稀释,输入血代或晶体液补偿围术期失血。大容量血液稀释，即麻醉后给病人输血浆代用品或晶体液以增加循环血量，降低Hct。,急性等容血液稀释（ANH）： 就是在麻醉诱导后，手术失血之前，将病人血液放出（1015ml/kg)保存在手术室常温下，同时（1：3原则）用晶体或胶体液进行交换，术毕再将保存的自体血全部回输给病人。,血液回收,简单回收系统: 即将血液收集到含枸椽酸盐或肝素抗凝容器中，然后再通过微孔滤器输回。洗血球机。,血液麻醉是血液保护的重要组成部分。心血管手术时由于体外循环激活了多种血浆蛋白系统和血细胞，不能防止血液中酶原与生物学材料接触而激活。,血液麻醉(Blood Anesthesia)（B）,体外循环,CPB介导的出血血栓形成血管活性物质的产生CPB并发症,血浆蛋白酶抑制剂和血小板抑制剂,暂时关闭血液成分的早期反应，抑制CPB中凝血过程及“全身的炎症反应”,暂时的，类似全麻下意识的短暂消失,血液麻醉,血小板抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂，双嘧大 莫 （dipyridamole)可部分保护血小板。凝血酶抑制剂：标准肝素。,纤溶酶抑制剂：天然-抗纤溶酶；合成凝血酸、止血芳酸、-氨基乙酸；预防性给药可减少失血3050%。 抑肽酶：乃丝氨酸蛋白酶抑制剂，常有血小板保护作用，可减少失血50%。,接触性蛋白酶抑制剂 萘莫司他(nafamostate masilate, FUT-175)能抑制因子 a和激肽释放酶活性及中性粒细胞蛋白酶的释放，但不能防止补体激活，硼精氨酸抑制后二者。 低分子量肝素(enoxaporin ) 抑制补体活性和弹性蛋白酶释放，并减弱激肽释放酶活性。,控制性低血压（C）,足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30%。据报道，硬膜外+“浅全麻”比单纯全麻效果完善。硬膜外可用于病人术后镇痛，防止疼痛性高血压，可减少出血和渗血。,其他,促红细胞生成素（EPO）：在哺乳动物中EPO控制红细胞的生成速度。1977年首次分离的糖蛋白激素。1985年EPO基因通过鉴定并可克隆和移植于仓鼠卵巢细胞中产生与人几乎相同的重组EPO。这是一种非肠道给药的糖基化蛋白，大量实践证明它的安全性和有效性。,术前14天用促红细胞生成素EPO可能使病人平均Hb水平增加至150 g/L。可使术中等容血液稀释收集的平均血容量增加。也可降低同种血的需要达5311%。,血浆代用品： 低右（糖酐类） 万汶（胶体类） 贺斯（羟乙基淀粉类） “706” 佳乐施,四、输血的新观念,（一）提倡成分输血 输全血并不全，理由是：血液离开循环，发生“保存损害”保存液是针对红细胞设计的血小板需要在22振荡条件下保存粒细胞是短命细胞，很难保存因子和在41-3天活性丧失50%,全血的疗效与红细胞相似，而不良反应却多全血的缺点大量输全血可使循环超负荷全血输入越多，病人的代谢负担越重全血除红细胞外，其余成分均达不到治疗浓度。全血容易产生同种免疫反应保存期太长的全血中微聚物多输血后肺功能不全综合症,（二）新鲜血未必比保存血好输血的目的不同，新鲜全血的含义不一样补充红细胞，保存期内全血视为新鲜血补充粒细胞，8小时内全血视为新鲜血补充血小板，12小时内全血视为新鲜血补充凝血因子，当天的全血视为新鲜血1-3天内全血视为新鲜血无科学依据,输注保存血比新鲜血更安全某些病原在保存血中不能存活（梅毒螺旋体4摄氏度3天可灭活，疟原虫2周部分灭活。）输保存血有充分时间对