无痛病房巡讲

,骨科镇痛管理 -OA慢性及术后疼痛管理,上海市第六人民医院 蒋垚,一,二,三,四,骨科与疼痛,骨关节炎慢性疼痛管理,关节置换术围手术期及康复期疼痛管理,病例和临床经验分享,01,骨科与疼痛, 疼痛与运动系统密切相关, 疼痛在骨科疾病中无处不在,骨科学发展,20002010年，发起国际“骨与关节十年”。旨在引起各国政府，医学工作者及患者对骨与关节疾病的重视,2002年10月：中华医学会骨科学分会代表中国加入这一国际性活动。,骨与关节外科手术发展人工关节置换技术发展- 包括材料学，生物力学，假体设计及手术技术等- 计算机导航技术- 微创技术- 包括关节镜和常规手术微创化,骨科常见疼痛,急性疼痛,慢性疼痛,慢性疼痛急性发作,三个月,疼痛按时间分类,急性创伤/组织损伤,围手术期疼痛,骨科常见急性疼痛类型,慢性疼痛急性发作,疼痛是骨骼肌肉系统最常见的症状,骨性关节炎和下腰痛是最常见的慢性疾病约有1/3的成人有关节疼痛症状，约有90%的成人在一生中有腰痛的经历，约有5-10%变成慢性（美国）腰痛是45岁以上人群不能参加工作的最主要原因骨性关节炎是大于55岁人群残疾的最主要原因,Ther Clin Risk Manag 2007;3(5):819,02,骨关节炎慢性疼痛管理,骨关节炎流行病学,关节软骨进行性磨损导致的关节疼痛和活动受限患病率和严重进展随年龄增长危险因素:创伤、劳损年龄: 45岁以后肥胖,全球骨关节病发病率随年龄增长急剧上升,WHO公布的全球骨关节病流行病学数据表明，该病在男女两性人群中30岁以上的劳动力人群患病率显著增高；年龄越大，患病率越高，70岁以上老年人口平均患病率在10%以上；女性在各个年龄组的发病率均明显高于男性,A regions: 北美；AF:撒哈拉以南非洲国家；AM BD:拉丁美洲；EM:地中海东岸和北非地区；EU BC:欧洲发展中国家；SEA:东南亚；WP B:太平洋西岸国家,Bulletin of the World Health Organization 2003;81:646,2010版中国骨关节炎诊断及治疗指南指出：控制疼痛是OA治疗的主要目标1,缓解疼痛,阻止和延缓疾病进展,保护关节功能,改善生活质量,骨关节治疗,骨关节治疗,OA的治疗,非药物治疗,药物治疗 疼痛的治疗,手术治疗,骨关节治疗,非药物治疗-物理治疗患者教育, 控制体重锻炼: 关节保护有氧运动, 肌肉增强训练辅助器材，如手杖、膝部支具、髌骨支撑带药物对乙酰氨基酚NSAIDS和质子泵抑制剂 COX2抑制剂: 由于其心脏毒性，每日剂量不应超过200mg曲马多、丁丙诺啡等关节内糖皮质激素注射氨基葡糖糖和软骨素,2004年前权威指南对OA治疗的推荐建议,Schnitzer TJ. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol. 2006;25 Suppl 1:S22-9.,疼痛治疗指南的重大变化,NSAIDS/COX-2 低剂量且避免长期应用 有心血管危险因素的患者NSAIDS不考虑，COX-2谨慎考虑,阿片类药物 推荐曲马多及阿片类药物应用于难治性或其他治疗无效/禁忌的骨关节痛 更强的阿片类药物应应用在严重疼痛,巨大转变,Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137,国际风湿学会 骨性关节炎（膝、胯）疼痛治疗指南,疼痛治疗指南的重大变化,阿片类是OA治疗的有用之选,欧洲抗风湿联盟(EULAR)有关髋关节骨性关节炎的指南1阿片类镇痛药对以下患者是非常有用的选择,Zhang W, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2005 May;64(5):669-81.Kahan M, et al. Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pain: clinical summary for family physicians. Part 1: general population. Can Fam Physician. 2011 Nov;57(11):1257-66, e407-18.,疼痛治疗指南的重大变化,专家组共识-丁丙诺啡、芬太尼、氢吗啡酮、美沙酮、吗啡和羟考酮临床最常用的6个WHO第三阶梯阿片类镇痛药结论:尽管缺乏老年患者的特异性研究，阿片类药物可有效治疗老年人群的非癌痛丁丙诺啡是老年患者阿片类药物治疗的首选缓释制剂，经皮给药，能提高患者的治疗依从性,Pergolizzi J, et al. Pain Pract 2008;8:287-313.,丁丙诺啡透皮贴剂,减少给药次数, 使用方便,长期使用血药浓度稳定, 减少剂末效应, 防止药物过量,不受口服因素影响, 例如. 通过时间, 肝脏首过效应, 胃肠道吸收不佳, 生物利用度低且不稳定,高效镇痛镇痛强度是吗啡的60倍1血浆蛋白结合力高，较低的血药浓度即可达到有效的止痛效果2皮肤渗透力强,丁丙诺啡特点镇痛强度,特殊人群的药代动力学稳定:无需调整剂量,老年患者,肾功能不全,中度肝功能不全,老年患者及肾功能不全患者的安全性,丁丙诺啡被推荐作为老年患者使用的一线阿片类药物肾功能不全患者无药物蓄积主要经胆道排泄，仅30%经肾脏排泄 除了丁丙诺啡外，其他所有阿片类药物的 半衰期及活性代谢产物在老年患者及肾功 能不全患者中均会增加,常见不良反应,与其他阿片类镇痛药类似- 便秘- 恶心- 呕吐-贴敷部位瘙痒- 头晕除了便秘、贴敷部位瘙痒外, 其他不良反应随应用时间而减弱不良反应 应主动给与缓泻剂及止吐药预处理,Nor慢性疼痛人群選擇,1，心血管和脑血管疾病风险的患者；2，胃肠道疾病史及风险的患者；3，使用NSAIDS疼痛控制不佳的患者；4，部分保守治疗不愿手术治疗的患者；5，不愿口服的患者,03,关节置换术围手术期及康复期疼痛管理,病人最关心的是什么？,无痛；术后关节功能的快速恢复伴有疼痛：不能缓解术前疼痛 手术效果下降； 手术疼痛 影响功能锻炼 关节僵硬,“The next great advancement in the practice of total joint surgery will be improvements in post-operative pain management.”,- Chitranjan S. Ranawat, MD,对疼痛的恐惧，也是患者不接受手术治疗方案的一个重要原因,术后疼痛是患者最关心的问题,疼痛处理 五大原则,合理评估疼痛,多模式镇痛,Text3,健康宣教,超前镇痛,个体化镇痛,合理评估疼痛,常见疼痛处理专家意见,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.,多模式镇痛、超前镇痛、个体化镇痛,发挥镇痛协同或相加 作用降低单一用药的剂量 和不良反应提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间,提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗,多模式镇痛,超前镇痛,个体化镇痛,治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果,TKA 是一个非常疼痛的手术,害怕和焦虑的原因60%TKA病人“严重”其他的尽量逃避手术病人、医生和医务人员的问题影响康复,过去：全麻 清醒 无疼痛管理 毁灭性疼痛 拒绝再次手术,必须想尽一切方式有效控制人工关节置换手术后的疼痛。因此，采用多模式镇痛是一种合乎逻辑的方式Gan, Spectrum of Pain, 2004Skinner HB et al. Am J Orthop, Feb 2004Vendittoli PA et al. JBJS, Feb 2006Pagnano M et al. J Am Acad of Orth Surg, Mar 2006,有效的镇痛,改善病人的满意度缩短住院时间术后尽早开始功能锻炼，促进患者快速康复,有效的镇痛,PCA 泵: 越来越不受欢迎,反应变异性/不稳定较高的副反应:恶心过度镇静瘙痒/特异性反应: 吗啡 杜冷丁/芬太尼,围手术期止痛:多模式镇痛,病人教育超前镇痛（preemptive analgesia）微创手术 （MIS）局部镇痛：伤口关闭前伤口内注射（鸡尾酒疗法）术后止痛方案股神经阻滞（一次或置管）局部冷疗术后止痛: 定时给药镇痛（针剂，贴剂）冰袋外敷,超前镇痛（Preemptive Analgesia),疼痛出现之前术后3月增加关节活动度10度: Rush study手术当天早晨 Oxycontin 20 mg手术当天上午 Cox-2 :如果病人已经使用这些药物不要在术前停用药物。,关闭伤口前伤口注射：鸡尾酒注射液,含肾上腺素的0.25% Marcaine Ranawat混合局部麻醉药:Marcaine 80mg, Depo-Medrol 40mg, Morphine 4mg, Epinephrine 300mcg, Zinacef 750mg, Clonidine 100mcg,术后止痛,股神经阻滞: 术后保持34天术后止痛药定时而不是临时使用,局部冷疗,我们的多模式镇痛方案,术前用药: Cox-2抑制剂+奇曼丁50mg（病房）股神经阻滞: 一次注射（术前，手术室）；不采用坐骨神经 阻滞。镇痛泵（静脉，60%）伤口注射: 1%罗哌卡因1支+肾上腺素0.2ml+特耐1支50ml+吗啡（术中 ）冰袋冷疗 术后定时用药: 术后下来当天，丁丙诺啡5mg/贴，一贴;+前三 天补充特耐1支50ml或西乐葆 200mg Bid 出院术后功能康复使用 7-15天（丁丙诺啡透皮贴剂）,04,TKA术后顽固性疼痛的原因：1，手术技术；2， 腰椎疾病3，神经系统疾病-帕金森氏疾病 -脑梗后4，下肢脑血管性疾病；5，抑郁症；6，其他 最重要最实际的解决方案： 镇痛,病例及临床经验分享,