支气管镜操作规范

支气管镜操作规范,董磊,适应症,肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染) 的病因学诊断,如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL) 获取标本进行培养等。X 线胸片和(或) CT检查提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或) 纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。不明原因的咯血。纤支镜检查有助于明确出血部位和出血原因。在大咯血时一般不宜进行检查。在支气管镜检查中,明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血,如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等。,不明原因的局限性哮鸣音。纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性质。不明原因的声音嘶哑,可能因喉返神经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。疑有食道、气管瘘的确诊。清除气道内异常分泌物,包括痰液、脓栓、血块等。引导气管插管,对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管。,禁忌症,纤支镜检查现已积累了丰富的经验,其使用禁忌证范围亦日趋缩小,或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行纤支镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群,应慎重权衡利弊,决定是否进行检查。,(1) 活动性大咯血。(2) 严重心、肺功能障碍氧（分压小于60mmHg）。(3) 严重心律失常。(4) 全身情况极度衰竭。(5) 不能纠正的出血倾向,如凝血功能严重障碍。,(6) 严重的上腔静脉阻塞综合征,因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。(7) 新近发生心肌梗死,或有不稳定心绞痛。(8) 疑有主动脉瘤。(9) 气管部分狭窄,估计纤支镜不易通过,且可导致严重的通气受阻,检查步骤,（1）消毒：详见消毒步骤。（2）术前检查：a、详细采集病史，过敏史，测血压及心肺体检。b、影像学检查，胸片或CT确定病变部位。c、DIC检查、血小板计数。d、肝功能及乙肝五项检查。e、心电图检查。,（3）向家属及病人交待检查目的、意义、大致过程、常见并发症和配合检查的方法，征得家属及病人同意。（4）术前禁食6小时。（5）术前30min可应用镇静剂如咪唑安定或异丙酚和胆碱能受体阻断剂阿托品或654-2,（6）麻醉2%利多卡因局部麻醉，总量不超过15ml（300mg）。（7）体位：多仰卧位，需要时可半卧位或坐位。（8）插入途径：经气管插管、气管切开或经口（9）直视观察：顺序观察咽、声门、气管、隆突、各段及亚段支气管。先健侧后患侧。,（10）止血: 经纤支镜注入冰盐水。经纤支镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2 mg ,加入生理盐水20 ml 内,每次可注入510 ml)。经纤支镜注入稀释的凝血酶(凝血酶200g 加入生理盐水20ml 内。必要时同时经全身给止血药物（立止血和垂体后叶素)此外出血量大者尚进行输血、输液等。纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效,以保证及时将出血吸出,不使其阻塞气道。,（11）治疗：对感染严重,分泌物粘稠者可反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的,并可局部注入抗生素,配合全身给药治疗。（庆大霉素16-24万单位，地塞米松10-30mg，每100ml盐水。）（无气道刺激作用的抗生素如B内酰胺类，氨基甙类，糖肽类）（易诱导耐药）,（12）支气管肺泡灌洗（BAL）技术： 中华医学会呼吸系病学会1993年10月通过支气管肺泡灌洗及灌洗液的细胞技术分类技术规范，于要灌洗的叶支气管注入2%利多卡因1ml后，将纤支镜前端嵌入段或亚段支气管开口，经纤支镜吸引管推注静脉注射用生理盐水至肺段或肺亚段，每次注入后，随即负压吸引。,灌洗部位：弥漫性病变通常在右中叶或舌叶。或病变部位。灌洗液：静脉注射用生理盐水，37，室温温度可用。每次25-50ml，总量100-250ml，不超过300ml。负压吸引：压力约为24-100mmHg。防止负压过大过猛。,回收量：中叶或舌叶应回收40%以上。其他肺叶30%以上。回收的BALF无菌容器送细菌培养、找结核菌、真菌培养和细胞学检查。连续几日送检可提高标本检出阳性率。合格的BALF要求：达到规定的回收量，不混有血液，红细胞10%。上皮细胞3%。,（13）对可疑部位可刷检涂片送细胞学、抗酸染色找结核菌，或应用保护性标本刷获取标本做细菌培养。,并发症及抢救：,（1）局麻药过敏或过量：应用血管活性药，抗抽搐药物，心动过患者应用阿托品，心跳停止立即心肺复苏，喉水肿阻塞气道立即气管切开。（2）插管过程中心跳骤停：立即拔出纤支镜，心肺复苏。（3）喉痉挛或喉头水肿：抗组胺药或静脉给糖皮质激素。（4）严重气管痉挛：拔出纤支镜，按哮喘大发作处理。（5）缺氧：检查时氧分压一般下降20mmHg左右。应相应提高给氧条件。（6）出血：少量出血吸引后可自行吸收，或肾上腺素2 mg ,加入生理盐水20 ml 内,每次可注入510 ml,呼吸机模式的选择：纤支镜检查时病人的心率血压都有所升高。应用PCV较VCV气道峰压低，潮气量高。,旁路法,口腔进入， 助手抽去气管造口导管气囊内的空气，纤支镜经气管造口导管外侧旁路平行进入总气管，待前端超过导管远端并到达隆突上方约2cm处后，再向气囊内注气，注气量为原注气量减去3-4ml，监测气道压至无漏气（旁路法）。对呼吸力学影响小。直径5.7mm的纤支镜进入直径7mm的气管插管产生35cmH2O的PEEP，进入8mm的气管插管产生小于20 cmH2O的PEEP。故最小应8mm。气管插管内径大于纤支镜外径2mm。,纤维支气管镜部位命名,纤维支气管镜远端放大图,电子支气管镜,各级气道分支,肺泡横切面,肺内支气管横截面,呼吸道粘膜,常用细胞刷,活检钳,支气管粘膜活检,气管前面,气管后面,支气管命名,正位支气管分支,右侧位支气管分支,左侧位支气管分支,会 厌,声 门,声 门,气 管,隆 突,右上叶,右上叶尖段,右上叶后段,右上叶前段,右中间干,右中叶,右下叶背段,右基底干,右下叶前基底段,右下叶外基底段,右下叶后基底段,左主支气管,左上叶支气管,左上叶上部（1）,左上叶上部（2）,左舌叶,左下叶支气管,左下叶背段,左下叶基底干,左下叶内前基底段,左下叶外基底段,左下叶后基底段,低分化鳞癌,低分化鳞癌,低分化鳞癌,低分化腺癌,低分化腺癌,低分化腺癌,低分化腺癌,低分化腺癌,低分化腺癌,低分化腺癌,低分化腺癌,低分化腺癌伴坏死,低分化腺鳞癌,低分化腺鳞癌,结核,结核性肉芽肿,结核性肉芽肿2,结核治疗后瘢痕收缩,结节活检,开口肿物,开口肿物低分化鳞癌,隆突钝,隆突慢性炎症,乳头状瘤样增生,舌叶鳞癌放疗后,小细胞肺癌1,小细胞肺癌2,小细胞肺癌3,小细胞肺癌4,小细胞肺癌伴坏死,小细胞腺癌,血管瘤,右肺下叶术后,右上叶开口炭末,右上叶开口炭末沉着,右上叶开口肿物,右下叶少量炭末沉着,右中叶支气管内炭末沉着,粘膜增厚小结节,支气管粘膜结核,支气管粘膜结核2,中分化鳞癌,中分化鳞癌2,中分化鳞癌3,中分化鳞癌4,中分化鳞癌5,中分化鳞癌6,肿物阻塞官腔,左肺上叶术后,左上下支气管炭末沉着,左上叶开口粘膜充血增厚,左上叶炭末沉着,左上叶粘膜充血增厚,左下叶痰液阻塞粘膜充血水肿,左主支气管痰液阻塞粘膜充血水肿,左主支气管阻塞,隆突,右主支气管,右上叶,右上叶尖段,右上叶后段,右上叶前段,右中叶B4+5右下叶