重视肠内营养的临床应用5

重视肠内营养的临床应用,1920s静脉输液,1960s糖脂双能源,进食,1980s代谢支持,1970s静脉高营养,1990s肠内营养回归,2000s肠内营养大发展,发展的足迹,肠外营养狂热期,肠外营养疑惑期,肠内营养回归期,肠内营养不可不知的几个概念,肠内营养理论基础-肠道功能再认识,休眠,1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状态”,1980s烧伤病人出现肠源性感染,肠粘膜具有屏障功能,细菌易位Bacterial Translocation,损害,应 激(烧伤、创伤、休克、感染),肠粘膜损伤,循环障碍、氧供不足,屏障障碍(Barrier dysfunction),肠粘膜屏障障碍,淋巴、门静脉系统,肠道内毒素、细菌易位(Enteric endotoxin andbacteria translocation),SIRS, SEPSIS,MODS,当肠黏膜受损时都可能出现细菌易位,1988 MacFie 择期剖腹手术2001 Starzl 肠移植后2002 Koratzanis 胃肠手术2003 Dervanis 急性重症胰腺炎2003 Polet 腹腔镜腹内高压2005 Wiest 肝硬化2006 Yang 出血性休克2006 Oztuna 长骨骨折2006 Qiao 严重多处伤2007 Purdue 严重烧伤2007 Salman 放射性损伤 ,肠屏障功能 (gut barrier function),机械屏障,生物屏障,化学屏障,免疫屏障,内毒素、细菌易位的后果,增加分解代谢-髙代谢SIRS、多器官功能障碍综合征（MODS）内源性感染-细菌、真菌 （Van Leeuwen PA ; Clinical significance of translocation Gut 35:s28-34 1994）,肠黏膜细胞需直接与食糜接触才能促进增殖、生长， 这是生理特性 。肠外营养不具有 这一作用 。 因此，为维护肠黏膜屏障功能 ， 肠内营养优于肠外营养,肠道功能的重新认识,1980s以后 机体应激时，肠是一中心器官 肠道是一免疫器官，含有全身60的淋巴细胞,肠粘膜的营养70%来自于,直接吸收,30%来源于血供,内脏蛋白合成,营养状态,维持吸收功能,并发症,血糖稳定性,粘膜健康,住院时间,花费,维持肝、胰、胃肠功能,If the gut function, use it !,被证实对于预后有益！,肠外与肠内营养所占比例的变化,20世纪70年代 肠外 肠内 80年代初 肠外 肠内 80年代未 肠外 肠内 90年代 肠外 肠内 21世纪初 肠外 肠内,营养支持与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植被誉为20世纪末医学领域重大进展.虽然营养的重要性早为人们所熟知,无论在传统医学和现代医学都很强调营养的作用,但是在住院病人中仍有30%-50%存在营养不良.,营养不良的后果,体重丢失疾病康复过程延迟感染风险增加伤口愈合延迟虚弱与疲劳生活质量方面的负面影响,(adapted from Sandars J, 2001),营养不良的原因, 一周以上的主动摄食不足 疼痛，恶心，吞咽方面的问题，等等。 持续性腹泻 肿瘤治疗 因诊断需要反复禁食 术前禁食 术后经口摄食不足超过 5 天,能量需求,健康人体30 kcal/kg体重/天 卧床患者25 kcal /kg/体重/天 褥疮患者30-35 kcal/kg体重/天 营养不良或肿瘤患者 30-40 kcal/kg/体重/天,能量需求,中等规模的择期手术+ 20%多发性创伤+ 30%严重感染+ 50%发热/每度+ 10%严重烧伤+ 100-200%,营养中常见原则错误,忽视术前营养，依赖术后营养 忽视肠内营养，依赖静脉营养 不观察并发症 不监测营养效果 阿片类,评估方法, 体重 体重/身高指数(BMI) 体重(kg)/身高2() 人体测量分析(BIA),BMI的评定标准,住院患者营养风险筛查Nutritional Risk Screening,营养风险筛查指南(Nutritional Risk Screening,NRS2002)是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）采用循证医学方法开发的营养评估工具，评定住院患者是否具有营养风险，营养不良的程度，是否需要进行营养支持及预后NRS2002包括4个方面内容 ：（特点操作简单使用性强） 原发疾病对营养状况影响的严重程度 近3个月体重的变化 近一周饮食摄入量的变化 体重指数（body mass index BMI）不能测BMI，无严 重肝肾功能障碍测定白蛋白3g年龄作为营养风险的因素之一，70岁以上风险程度1分,营养风险指数 (NRS-2002),1. 严重营养不良 (score=3) 或2. 重症疾病患者 (score=3) 或3. 中度营养不良 + 轻度疾病患者 (score 2 + 1) 或4. 轻度营养不良 + 中度疾病患者 (score 1 + 2),Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),评估工具 (ESPEN推荐)营养风险指数 (NRS-2002),是: 任何问题有“是“的回答, 进行表2的评估.否: 所有问题, 患者需要每周再进行评估(如：患者有接受大型手术), 需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险,adapted from Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),评估工具 (ESPEN推荐)营养风险指数 (NRS-2002),营养不良患者的费用成本,Robinson住院期延长 30% 1987 营养不良患者的费用成本是营养正常人的两倍 Tucker 营养治疗能减少费用支出及住院时间 1996 Reilly营养不良的诊断与治疗如果晚3-5天，将会使 1998患者费用增加支出至少1500美元Brugler由于营养不良导致的并发症会使患者住院时间及1999费用支出出现增加,肠内营养治疗,可能,不可能或不耐受,短期 (30 天),鼻肠管,PEG 经皮内窥镜胃造口术,NCJ空肠细针穿刺造口术,肠外营养（TPN）,内窥镜可能,需要剖腹手术 or 内窥镜不允许,短期,长期,周围静脉,中心静脉,经口营养不足 or 不可能,营养途径选择,重新认识胃肠道的功能,胃肠道的生物学功能 消化 吸收 蠕动(吸收面积是皮肤表面积的100倍) 免疫调节(机体最大的淋巴器官,有类似肝脏的代谢功能) 激素分泌 粘膜屏障功能(肠道特有的防御肠源性感染、肠 道细菌移位),肠粘膜屏障 机械屏障 完整的肠粘膜上皮 肠道向下的 推进作用 肠粘膜表面的粘液化学屏障 肠腔内的化学物质 胃酸 胰蛋白生物屏障 肠道的正常菌群及其产物免疫屏障 肠粘膜分泌的IgA 肠道相关的淋 巴组织(GALT) Kuffer细胞对肠粘膜屏障的 保护具有重要的临床意义,肠道细菌移位与肠源性感染,肠道细菌移位:肠腔内固有菌群在肠道外的内环 境中重新分布促使肠道细菌移位的因素(动物实验)肠粘膜的损伤:辐射 肠粘膜的炎症性疾病 细胞毒性药物 巨细胞病毒感染烧伤 创伤:肠系膜血管痉挛或栓塞 细菌或毒素 缺氧 发热免疫抑制:大剂量激素 输血肠道菌群失调:应用抗生素 全肠外营养,EN对肠粘膜屏障的保护作用,维持肠粘膜细胞的正常结构,细胞间连接和绒毛高度,保持粘膜的机械屏障维持肠道固有菌比值的正常生长,保持肠粘膜的生物屏障有助于肠道细胞正常分泌IgA,保持肠粘膜的免疫屏障刺激胃酸和胃蛋白酶分泌,保持粘膜的化学屏障刺激消化液和胃肠道激素的分泌,促进胆囊收缩,胃肠蠕动,增加内脏血液,使代谢更符合生理过程,减少肝胆并发症的发生率,肠道粘膜的主要营养方式是腔内营养 (动脉血供占30% 肠管腔内营养物质70),肠道粘膜组织特异性营养因子小肠粘膜主要能源物质：谷氨酰胺（Gln）在创伤感染应激状态下，肠道对Gln的摄取远超过其它任何一种氨基酸，人体肠内给予的Gln50被肠粘膜细胞代谢结肠粘膜主要能源物质:短链脂肪酸,肠内营养途径适应症德国肠内营养指南(2003),口服摄入量达不到计划摄入量的6080%，且 持续超过 5天患者 - 或预计上述情况可能发生的患者 口服能量摄入低于计划摄入值500 kcal，预 计超过 5 天 - 或预计上述情况可能发生的患者,肠内营养- 适应症 -,胃肠道,有营养不良发生风险或已经存在营养不良,牙科 / 五官科,儿科患者,术后早期.,吞咽障碍.,耳鼻喉部位的肿瘤,选择肠内营养应注意的因素,病人的年龄 婴幼儿选用母乳或接近母乳的配方 因肠道耐受性较差 最好选用等渗液体胃肠道功能 胃肠功能正常 选用整蛋白为氮源的制剂因不仅价格便宜 而且大分子的物质刺激肠粘膜生长的作用大于小分子。胃肠功能低下 选用要素膳 因其易吸收脂肪吸收情况 对脂肪吸收不良或乳糜胸腹水病人 应选用中链甘油三酯 间断补充长链甘油三酯（避免必需脂肪酸）糖的耐受情况 对不能耐受乳糖 蔗糖 单糖或双糖应避免病人疾病情况 对肝肾肺等脏器功能障碍和先天性代谢障碍病人 选用相应组件膳 避免出现代谢并发症,肠内营养途径选择,鼻空肠管,鼻胃管,肠内营养用法,推注 一次性投给 每次200ml 间隔6-8小时重力滴注连续泵喂养 连续12-24小时输注小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !,肠内营养液输注注意事项,合适的速度:慢速开始(20ml/h),匀速输入.微量输液泵控制待适应后逐渐加快输液速度达100-150ml/h合适的浓度:从低浓度向高浓度过度合适的温度:最适宜温度40-45C,肠内营养并发症,胃肠道并发症:恶心,呕吐,腹泻代谢并发症:输入水分过多,脱水,非酮性高渗性高血糖,水电介质和微量元素异常,肝功能异常感染并发症:吸入性肺炎,营养液输液器械管道污染精神心理并发症:焦虑,消极态度机械并发症:营养管,输液管,泵,外科临床营养的首选途径肠内营养按照“当肠道有功能,且能安全使用时, 应用它”的原则,应用肠内营养. 充分发挥肠内营养价廉,简便,有效,合 乎生理的优势,合理选择肠内营养制剂,疾病与肠内营养,危重症与肠内营养 肿瘤与肠内免疫营养,危重症与肠内营养,肠道应激反应的中心器官,肠道积极参与了应激过程，肠粘膜具有高代谢及绒毛微血管结构的特性，对缺血缺氧特别敏感，当机体处于应激状态时肠道的血供呈生理性减少，供养亦减少，使肠粘膜的代谢与结构受到损伤，肠上皮紧密连接被破坏，胃肠道激素分泌紊乱，免疫功能失衡而导致更多细胞因子的产生形成恶性循环,危重症“二次打击”,原发性危重症第一次打击：急性胰腺炎 广泛组织损伤 大面积烧伤 危重感染 不充足的组织灌注刺激宿主免疫系统，循环及组织中单核及巨嗜细胞激活，全身性非特异性炎症反应（SIRS）大量促炎因子释放，造成第二次打击，继而引发多脏器功能不全综合征MODS,谷氨酰氨与肠道营养,条件必需氨基酸：体内氨基酸库含量最丰富。胃肠道特殊需要营养基质；快速生长细胞需要营养基质；免疫细胞在水溶液中不稳定，传统氨基酸液不含谷氨酰胺 -创伤、危重症病人谷氨酰胺严重缺乏。 （长期TPN、应激、胃肠功能障碍）,危重症肠内营养的应用时机,全身炎症反应逐渐消退血流动力学趋于稳定心肺功能无明显障碍腹痛腹胀减轻 胃肠道功能有所恢复,肿瘤与肠内免疫营养,肿瘤预防,肿瘤治疗,Beating cancer with nutrition,肿瘤营养学Nutritional Oncology,进展,黎介寿. 肿瘤营养学的兴起及临床应用. 肠外与肠内营养 2004 11(1)：1-2,肿瘤病人的营养状态,肿瘤患者营养不良通常表明预后不良,肿瘤病人独特的代谢特点,肿瘤病人的代谢特点,底物代谢异常 肿瘤组织能量来源：葡萄糖的无氧酵解，在这 种热量循环（Cori循环)中，肿瘤组织消耗机体 大量 能量 脂肪分解增加，宿主以脂肪作为主要能量来源 蛋白质大量消耗，肿瘤组织与宿主竞争获取氮 源进行合成代谢应激激素(胰高血糖素 儿茶酚胺)增加肿瘤坏死因子产生增加,肿瘤患者营养不良的后果,体重减轻, 降低生存质量延长平均住院时间,缩短生存期对手术.放疗.化疗等抗肿瘤治疗的耐受 性差.治疗毒性增加显著增加治疗费用,肿瘤病人营养治疗的目的,给肿瘤患者的正常机体组织充分的营养，同时抑制肿瘤组织的营养供应，避免促进肿瘤生长,从而达到 a. 提高肿瘤治疗的疗效和耐受性 b. 降低肿瘤治疗的并发症和死亡率 c. 提高生活质量和延长生存期,肿瘤病人理想的营养制剂模式,高能量密度 高脂肪 低碳水化合物 高蛋白配方提供病人充足营养的同时又避免营养肿瘤提供免疫增强物质 改善肿瘤病人的机体免 疫状况富含维生素A C 和膳食纤维 消除氧自由 基,保护肠粘膜屏障,免疫调理营养素-3脂肪酸,减少肿瘤病人促炎细胞因子的产生阻断致蛋白质分解因子的活性缓解急性相反应蛋白的反应缓解荷瘤动物模型的体重下降减慢动物模型肿瘤生长速度协同化疗抑制肿瘤细胞生长 经多篇文献证实,肠内免疫营养对胃癌手术病人免疫功能 和急性炎性反应的调理作用,胃癌合并营养不良的病人,围手术期使用肠内免疫营养物可以改善手术后免疫功能低下，缓解急性相炎性反应和增加内脏蛋白的合成.在免疫营养组术后外周血的CD4/CD8比值，血清IgG浓度和血清前白蛋白浓度显著高于对照组，血清急性相反应蛋白(CRP)，PGER，IL-6等细胞因子均显著下降 肠外与肠内营养2000：7（4）：200203,Sencal等的一项有关免疫增强营养随机双盲 多中心临床实验,154例上消化道肿瘤病人术前随机接受标准的免疫增强的肠内营养配方，每天补充量至少在1000ml，同时还可以正常饮食，术中建立肠内营养支持的管道，术后继续肠内营养维持在6天以上，结果发现经免疫增强配方支持的病人，血中-3脂肪酸，DHA,EPA水平均增高，术后并发症明显减少 Arch Surg，1999，134（12）：1309,免疫增强型肠内营养制剂 对肿瘤病人耐受性的研究,在一组进展期恶性肿瘤病人通过PEG应用瑞能(Supportan)829天，具有良好耐受性，所有病人能维持或增加原有体重，营养状态指标保持稳定，无不良代谢指标出现 Korber J,et al:Anasth.Notfallmed.1993,免疫增强型高脂 高蛋白 低碳水化合物配方和普通配方对胃肠道肿瘤病人体重的影响,23例营养不良的胃肠道肿瘤病人随机分成瑞能组和普通肠内营养配方组，应用8周后，和普通肠内配方组相比，瑞能组病人体重显著增加 Haa