心律失常二

,心律失常Cardiac Arrhythmia,抚顺矿务局总医循环内科 薛德刚,2017/12/10,1,如何掌握心律失常,一图 四字：快、慢、宽、窄两个药,2017/12/10,2,一图,2017/12/10,3,心电图形成示意图,2017/12/10,4,四字,四字：快频率100次/分 慢频率60次/分 宽QRS波变宽 窄QRS波不宽,2017/12/10,5,两个药,（一）类钠通道阻滞药 1A类 适度阻滞钠通道，属此类的有奎尼丁等药,目前为非常用药物; 2B类 轻度阻滞钠通道，属此类的有利多卡因等药, 窄谱,室性心律失常; 3C类 明显阻滞钠通道，属此类的有心律平等药,广谱,预激合并心律失常; （二）类肾上腺素受体阻断药 它们因阻断受体而有效，代表性药物为美托洛尔,广谱;（三）类选择地延长复极过程的药 它们延长APD及ERP，属此类的有胺碘酮,广谱,预激合并心律失常;（四）类钙拮抗药 它们阻滞钙通道而抑制Ca2+内流，代表性药有维拉帕米,窄谱,室上性心律失常;,2017/12/10,6,心电图导联,肢体导联：右上肢红色右下肢黑色左上肢黄色左下肢绿色,胸导联：V1：胸骨右缘第4肋间V2：胸骨左缘第4肋间V3：位于V2与V4两点连线中点V4：左锁骨中线与第5肋间相交处V5：左腋前线V4水平V6：左腋中线V4水平,2017/12/10,7,胸导连,2017/12/10,8,第二节、窦性心律失常,窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房传导阻滞病态窦房结综合征,2017/12/10,9,窦性心律,有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）；P-R间期0.12-0.20s； 正常窦性心律的频率一般为60100次/min。同一导联中P-P间期差值应小于0.16s。,2017/12/10,10,*正常窦性心律*,2017/12/10,11,成人窦性心律频率超过100次/min病因：生理性和病理性 与交感神经兴奋性增高有关；常见于吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、运动、精神紧张；发热、甲亢、贫血、失血、心脏疾病、药物（肾上腺素、阿托品等）频率的增快与减慢均呈逐渐变化,窦性心动过速,2017/12/10,12,窦性心动过速心电图,P-R间期0.12sP-P间期互差 0.12s 0.16sP波频率100150次/min（200次/min）,2017/12/10,13,窦性心动过速治疗,主要针对原发病和去除诱发因素进行治疗 （如控制体温、治疗心衰、纠正贫血、控制甲状腺功能亢进等）必要使用-阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等,2017/12/10,14,窦性心动过缓,窦性心律的频率低于60次/min生理性、病理性和药物作用（如运动员、睡眠状态、颅内疾病、低温、甲状腺功能减退、胺碘酮、洋地黄、-阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等药物）迷走神经张力增高或窦房结功能低下心率低于50次/min ，心排血量降低引起头晕、乏力、胸闷甚至晕厥,2017/12/10,15,窦性心动过缓心电图,P-R间期0.12sP波频率60次/min 常有窦性心律不齐，即同导联长短P-P间期之差0.12s,2017/12/10,16,窦性心动过缓心电图,窦性心动过缓及窦性心律不齐,2017/12/10,17,窦性心动过缓的治疗,无症状的窦性心动过缓通常无需治疗病因治疗如因心率过缓，出现心排出量不足症状，必要时阿托品或异丙肾上腺素等药物治疗人工心脏起搏器,2017/12/10,18,窦性停搏又称窦性静止，指窦房结在某个时期内不产生冲动病因：生理性、病理性和药物作用（如迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏、窦房结病变、急性下璧心梗、洋地黄类或乙酰胆碱类药物）窦房结暂时受抑制或窦房结器质性病变心悸、眩晕、黑矇、晕厥、甚至昏迷、抽搐,窦性停搏,2017/12/10,19,窦性停搏心电图,一段长间歇内无窦性P波长间歇与正常P-P间期不成倍数关系长间歇内可出现交界性或室性逸搏,2017/12/10,20,窦性停搏的治疗,病因治疗阿托品、异丙肾上腺素等药物安装人工心脏起搏器,2017/12/10,21,窦房传导阻滞（Sinoatrial block） 窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞 病因：同窦性停搏 ECG：度 无法诊断 度 与窦性停搏鉴别困难 度 分为两型 莫氏型：PP进行性缩短，直到出现长PP， 长PP基本PP的2倍 莫氏型：长PP=基本PP的整倍数 窦房阻滞后可出现逸搏或逸搏心律,2017/12/10,22,2017/12/10,23,窦房结及其邻近组织的病变，导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。有时累及心房及房室交界区，后者称为双结病变病因：器质性心脏病、迷走神经张力过高、抗心律失常药物抑制与心动过缓有关的心、脑供血不足的症状：黑矇、晕厥、抽搐甚至猝死,病态窦房结综合征（SSS）,2017/12/10,24,持续而严重的窦性心动过缓（50次/分以下），且并非由于药物引起，不易用阿托品等药物纠正窦性停搏与窦房传导阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存 心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）,心电图表现,2017/12/10,25,其他心电图改变,在没有应用抗心律失常药物的情况下，心房纤 颤的心室率缓慢，或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室传导阻滞变时功能不全房室交接区性逸搏心律等,2017/12/10,26,病态窦房结综合征的治疗,无心动过缓有关的症状，不必治疗，定期随诊观察人工心脏起搏器,2017/12/10,27,房性期前收缩房性心动过速心房扑动心房颤动,第三节、房性心律失常,2017/12/10,28,描述期前收缩心电图特征时常用到下列术语：,联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动间的时距，折返途径与激动的传导速度等可影响联律间期长短。房性期前收缩的联律间期应从异位P波起点测量至其前窦性P波起点，而室性期前收缩的联律间期应从异位搏动的QRS起点测量至其前窦性QRS起点。代偿间歇：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。由于房性异位激动，常易逆传侵入窦房结，使其提前释放激动，引起窦房结节律重整，因此房性期前收缩大多为不完全性代偿间歇。而交界性和室性期前收缩，距窦房结较远不易侵入窦房结，故往往表现为完全性代偿间歇。,2017/12/10,29,一、房性期前收缩,激动起源于窦房结以外心房的任何部位，见于60%以上正常人房性期前收缩心电图表现为：期前出现的异位P波，其形态与窦性P波不同；PR间期75岁（1分）和血栓栓塞病史（2分）确定房颤患者的危险分层。评分2的患者发生血栓栓塞危险性高，应该接受华法林抗凝治疗；评分=1的患者可考虑华法林或阿司匹林治疗；评分=0的患者可不需抗凝治疗。房颤持续不超过24小时，复律前无需作抗凝治疗；否则应在复律前接受3周华法林治疗，待心律转复后继续治疗3-4周。紧急复律治疗可选用静脉肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。,2017/12/10,51,第四节、房室交界区性心律失常,房室交界性期前收缩 房室交界区性逸搏与心律 非阵发性房室交界区性心动过速 与房室交界区相关的折返性心动过速 预激综合征,2017/12/10,52,起源于房室交界区提前的异位激动，可前向和逆向传导提前出现QRS波群与逆行P波，逆行P波可在QRS波群之前（P-R间期 0.12s）之中或之后（R- P间期0.20s）；提前出现的QRS，形态正常,一、房室交界性期前收缩,2017/12/10,53,房室交界性期前收缩,房室交界性早搏呈三联心律,2017/12/10,54,房室交界性期前收缩的治疗,房室交界性期前收缩通常无需治疗,2017/12/10,55,二、房室交界性逸搏与心律,长间歇中出现的QRS波群，形态与窦性相同逆行P波可位于QRS波群之前之中或之后交界性逸搏QRS波群节律缓慢而规则，频率4060次/分,2017/12/10,56,2017/12/10,57,三、非阵发性房室交界区性心动过速,洋地黄中毒是最主要原因心电图特点： 1.心动过速发作起始和终止时心率逐渐变化； 2.逆行P波可位于QRS波之前、中、后； 3.QRS波群正常、R-R间期规则，心室率70-150次/分。,2017/12/10,58,非阵发性房室交界性心动过速,2017/12/10,59,非阵发性房室交界性心动过速,治疗主要针对基本病因，通常能自行消失。,2017/12/10,60,见于健康人、器质性心脏病、预激综合征折返机制，房室结折返和房室旁路折返性心动过速约占90%左右阵发性发作，突发突止，心率150250次/min，心律绝对规则；QRS波群形态正常；P波为逆行性，P波与QRS波保持固定关系；通常由一个房性期前收缩触发射频消融治疗,能根治心动过速,四、阵发性室上性心动过速,2017/12/10,61,阵发性室上性心动过速心电图,阵发性室上性心动过速,2017/12/10,62,阵发性室上性心动过速的治疗,1. 兴奋迷走神经的手法2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3. 超速抑制4. 电复律5. 药物预防发作6. 治愈：RFCA,2017/12/10,63,房室间存在传导速度快的旁路，激动提前到达心室，预先激动整个或部分心室，故名预激综合征隐匿型旁路指房室旁路仅有心室向心房逆传的功能，而无心房向心室的传导功能（单向阻滞）常导致快速性室上性心律失常A型预激：胸前导联QRS主波均向上，预激发生在左室或右室后底部。B型预激：V1导联QRS主波向下，V5、V6导联向上，预激发生在右室前侧壁。射频消融根治,五、预激综合征,2017/12/10,64,WPW综合征解剖与心电图特征,2017/12/10,65,P-R间期0.12sQRS波起始部粗钝预激波（波）继发性ST-T改变，与QRS波主波方向相反,预激综合征心电图表现,典型的预激综合征（W-P-W综