依诺肝素外科

依诺肝素钠注射液（外科）,临床路径推荐引领抗凝治疗新时代,目录,疾病知识回顾,依诺肝素产品介绍,深静脉血栓形成定义及危害,深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢。血栓脱落可引起肺血栓栓塞症（PTE），两者合称静脉血栓栓塞症（VTE）DVT常导致PTE和血栓后综合征（PTS），严重影响生活质量甚至导致患者死亡。,病因,静脉血栓形成的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素。血液中活化的凝血因子在血栓形成过程中起着重要作用，如果没有活化的凝血因子，即使存在血流瘀滞或者血管损伤，血栓仍不会形成。同样仅有活化的凝血因子，也无法形成血栓，其很快被机体清除。因此静脉血栓是在多因素作用下形成的。,易感因素,年龄制动静脉血栓史恶性肿瘤手术创伤原发性血液高凝状态,怀孕口服避孕药血型人种中心静脉插管肠炎系统性红斑狼疮其他,外科患者VTE危险分级及发生率（%）,数据来源：第六届美国胸内科医生学会（ACCP）报道注：DVT发生率计算是基于1980年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生率来自包括预防措施在内的预期研究。,骨科大手术后VTE发生率,数据来源：第七届美国胸内科医生学会（ACCP）报道注：DVT发生率计算是基于1980年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生率来自包括预防措施在内的预期研究。,国内数据,据邱贵兴等报道，关节置换术后DVT的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%(8/68)，两组差异有统计学意义（P0.05）。余楠生等报道，2001至2005年髋关节置换术后DVT发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）吕厚山等报告，1997至1998年髋关节置换和膝关节置换术后DVT发生率为47.1%（24/51）。宋琳琳等报告147例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT发生率为42.2%（62/147）。,约50%80%的DVT可无临床表现，但由于可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全，危害极大，需及早预防、诊断和治疗,预防措施,基本预防在四肢或盆腔临近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动作术后尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜,药物预防小剂量肝素低分子肝素：目前国内外以广泛用于临床，为预防血栓形成的首选药物。代表药物有依诺肝素、那曲肝素、达肝素等。口服抗凝药口服抗血小板药其他,目录,疾病知识回顾,依诺肝素产品介绍,低分子肝素通过与抗凝血酶结合使凝血因子Xa和凝血因子IIa失活而起到抗凝作用,12,低分子肝素,使凝血因子IIa失活至少需要18个糖单位,抗Xa/抗IIa比=1:1,使Xa失活的活性更强，而且对凝血因子IIa的作用较小,依诺肝素抗Xa/抗IIa比=34:1,增加的抗因子Xa:抗因子IIa 比值和多种作用机制1生物利用度高, 半衰期长而且 独立于剂量的清除率1,2可预计的药代动力学1,2可能更少免疫原性1, 2,13,1. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;10:688-98,低分子肝素 特性,低分子肝素 优势,与UFH相比，低分子肝素的药代动力学和药理学特性决定了它的临床和实际优势,更好的安全性及减少出血事件2固定剂量1能够在家庭使用节省资源及费用可预测的抗凝效果1，无需实验室监测2减少实验室费用减少肝素诱导血小板减少症的发生率2,好的低分子肝素的特征,抗Xa/抗IIa比值高药代动力学特点生物利用度高血浆抗Xa因子活性半衰期长达峰时间短不同临床情况下应用的可靠性在足够多的患者中进行了研究在特定患者中进行了研究,14,欧洲药典显示低分子肝素依诺肝素的抗Xa/IIa 比值最高：4.1,15,1. European Pharmacopeia Commission (March 1994) 2. Knoll Pharma3. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S,Anti-Xa activity was measured using an amidolytic assay (chromogenic substrate S-2222). Anti-IIa activity was measured using activated partial thromboplastin time4,Anti-XaAnti-Iia比率 (IU/mg 干质)(IU/mg 干质)Enoxaparin1依诺肝素102.824.94.1Nadroparin1那屈肝素 103.629.93.5Reviparin2瑞肝素 127363.5Dalteparin1达肝素 167.264.22.4Certoparin1舍托肝素106.444.72.4Tinzaparin1亭扎肝素99.653.71.9UFH3普通 肝素1931931.0,16,皮下注射三种不同低分子肝素各1,000抗Xa单位：依诺肝素皮下注射后的抗因子Xa 活性生物利用度最高,及其曲线下面积,最大抗Xa活性,F. Collignon, A. Frydman, H. Caplain et al. Thromb Haemost 1995; 73 (4): 630-640,在不同低分子肝素DVT预防推荐剂量下,各LMWH的血浆抗Xa浓度,17,1. Collignon F, et al. Thromb Haemost 1995;73:2-122. Eriksson BI, et al. Thromb Haemost 1995;73:398-401,1.0,2.0,3.0,4.0,0,5.0,半衰期 (h),NS2,P0.052,P0.052,AUC (1000 IU anti-Xa/ml),0,0.4,0.8,1.2,1.6,P0.0011,P0.0011,P0.0011,达肝素5000 IU anti-Xa,依诺肝素 40 mg (4000 IU anti-Xa),那屈肝素3075 IU anti-Xa,Tinzaparin 50 IU anti-Xa/kg,较其他低分子肝素,依诺肝素具有更强及更长的抗Xa抑制作用,LMWH, low-molecular-weight heparin,18,F. Collignon, A. Frydman, H. Caplain et al. Thromb Haemost 1995; 73 (4): 630-640,在不同低分子肝素DVT预防推荐剂量下，抗Xa因子活性存留时间：依诺肝素的缓慢清除导致其皮下注射后血浆中抗Xa因子活性存在时间比那屈肝素，达肝素更长,抗Xa活性存留时间（均值标准差）,4000 IU Anti-Xa,3075 IU Anti-Xa,2500 IU Anti-Xa,药代动力学研究证明：依诺肝素是表现卓越的LMWH,依诺肝素抗Xa/抗IIa比值最高抗凝效果好，而出血风险小药代动力学特点生物利用度最高依诺肝素抗凝作用强半衰期最长依诺肝素抗凝作用持续时间长达峰时间最短依诺肝素抗凝起效快不同临床情况下应用的可靠性在足够多的患者中进行了研究在特定患者中进行了研究,19,依诺肝素适应症,预防静脉血栓栓塞性疾病（预防静脉内血栓形成），特别是与骨科或普外手术有关的血栓形成。治疗已形成的深静脉栓塞，伴或不伴有肺栓塞，临床症状不严重，不包括需要外科手术或溶栓剂治疗的肺栓塞。治疗不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死，与阿司匹林合用。用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。,规格与用法用量,规格：0.6ml:6000AxaIU用法：皮下注射用量：有中度血栓形成危险时（如腹部手术），推荐剂量2000AxaIU（0.2ml）或4000AxaIU（0.4ml）qd,ih普外手术中，应于术前2小时给予第一次皮下注射。有高度血栓形成倾向时（如矫形外科手术），推荐术前12小时开始给药， 4000AxaIU（0.4ml）qd,ih一般持续治疗7至10