外伤性颈动脉破裂

外伤性颈动脉破裂,厦门中医院耳鼻喉科 高金虎,病例,患者，尹向烈，男，37岁，以“左颈部刀刺伤半小时。”为主诉，于2013-01-0523:24由急诊拟“1.左侧颈部开放性外伤2.左侧颈动脉破裂？”收住入院。患者被刀刺伤左颈部，出血量多（具体量不详） ，伴咯血，神志始终清楚。,病例,查体:P126次/分,R24次/分,BP 109/67 mmHg。神志清楚，左侧胸锁乳突肌区上段见一斜行（外上斜向前下）裂口，外口长约2.5cm，创缘齐，深达胸锁乳突肌，斜向下颌角前下方，创面活动性出血，裂口周围肿胀明显，无捻发音。,病例,辅助检查:2013-01-05颈部CT：左颈部刀刺伤并颈深部弥漫性气肿，可疑左颈动脉损伤。血常规：白细胞13.2109/L，血红蛋白150g/L，红细胞4.761012/L。,术中情况,左侧胸锁乳突肌上段伤口，活动性出血，胸锁乳突肌肿胀、瘀血，结扎颈外静脉，纵向切开胸锁乳突肌，暴露颈内静脉、颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉，见颈内静脉环周约1/2伤口，长约1cm，结扎颈内静脉，游离左侧颈内动脉、颈外动脉，距离颈总动脉分叉处约1.5cm，左侧颈内动脉后壁见不规则破口，约0.3cm，部分内外膜剥离，予无创伤血管缝合线缝合伤口；颈内动脉破口处后方椎前筋膜、椎前肌伤口，伤口经颈内外动脉后方达下咽后壁，下咽后壁见长约2.0cm伤口；缝合下咽后壁伤口，留置负压引流，逐层缝合伤口。出血约1200ml。,术后,术后诊断：1.左侧颈部开放性外伤2.左侧颈内动脉破裂3.左侧颈内静脉破裂4.下咽瘘。治疗：输血，低分子右旋糖酐预防术后血栓形成，预防感染，抑酸护胃、脱水降颅压、减轻脑水肿、营养神经、营养心肌，留置胃管2周等治疗。,术后第1天查头颅CT：未见异常。术后第3天拔出引流管。术后第7天间断拆线。 术后第9天发现左侧颈部肿胀，予加压包扎。术后第13天，肿胀无消除，查彩超：左侧颈部皮下组织层内低回声，考虑血肿，于切口下端切开皮肤，挤出约10ml血液，及数块血块，加压包扎。术后第14天进食术后第17天肿胀消退，出院。,颈动脉损伤一一概述,颈动脉是大脑血液供应的主要血管, 由于其近心脏、压力高、部位特殊, 一旦开放性损伤, 控制出血难度大。颈动脉损伤不但能引起休克, 更重要影响患者是否致残以及影响患者未来的生活质量。王海东,杨笑非, 管强, 等. 颈部血管急性损伤的救治原则 J.实用医技杂志, 2007, 14(29): 3986-3987.,颈部血管损伤约占主干血管损伤的5% 10%, 病死率为11% 21%, 90%为穿透伤所致。Bongard F, Dubrow T, KleinS. Vascular injuries in theurban bat-tleground: experience at a metropolitan trauma center J. Ann VascSurg, 1990, 4( 5): 415-418.,分类,根据颈部血管丛损伤的类型划分,可分为：1、锐性损伤：较多见, 常导致血管破裂、动静脉瘘与假性动脉瘤等。2、钝性损伤：所占比例相对较低, 可导致动脉夹层分离、内膜损伤和血栓形成。Bongard F. Carotid andVertebralArtery InjuriesM /InRuth-erford RB. Vascular Surgery. 6th ed. Philadelphia: Elsevier,2005: 1007-1016.,分区,区: 自胸骨角到锁骨头上1cm, 主要血管有无名动 脉、左右锁骨下动脉及伴随的静脉。区: 自锁骨头上1cm到下颌角, 主要血管有颈总动 脉及伴随的静脉, 该区面积大, 无骨性结构的 保护,因此外伤时发生血管损伤的可能性最高。区: 自下颌角到颅底, 主要有颈外动脉和颅外段颈 内动脉及伴随静脉。Monson DO, SalettaJD, FreearkRJ. Carotid vertebral traum a J.J T raum a, 1969, 9(12): 987-999,分级,级: 有颈部动脉损伤, 无脑神经功能障碍, 一般 情况良好, 占大多数。级: 有颈部动脉损伤, 同时伴有轻度或不完全脑、 神经功能障碍,如单瘫、轻度偏瘫或一过性 脑缺血等, 伤侧脑血管供血尚未中断。级: 有颈部动脉损伤, 颈内动脉血运完全中断, 伴有与之相关的严重脑、神经功能障碍,如 失语、昏迷、严重偏瘫等。Mittal VK, Paulson TJ, ColaiutaE, et a.l Carotid artery injuriesand their m anagem ent J. J Cardiovasc Surg, 2000, 41(3): 423-431,诊断,1、详细询问病史和细致查体是诊断的关键, 约8%25%的病人有血管损伤的确切症状: 如活动性出血、不断增大的血肿或低血容量休克等。血管损伤诊断明确。2、只有血管损伤的可疑症状, 如有搏动性出血史、小而稳定的血肿、颅神经损伤等情况时, 常须借助影像学检查做出诊断。符伟国, 王利新 颈部血管损伤处理原则A.中国实用外科杂志, 2007, 7(27): 510-513.,影像学检查,( 1)数字减影血管造影( DSA): 但仍然是血管损伤诊 断的金标准。( 2)彩色多普勒超声:是筛选和初步诊断血管损伤的 有效方法。( 3) CTA与MRA:能同时清晰显示颅内外血管的解剖 结构和颅内脑实质病变, 有逐渐代替DSA的趋势。Gomez CR, May AK, Terry JB, et al Endovascular therapy oftraum atic injuries of the extracranial cerebral arteries J. Crit Care C lin, 1999, 15( 4): 789-809.Diaz-Daza O, Arraiza F J, Bark ley JM, et al Endovascu lar therapy of traum atic vascular lesions of the head and neckJ. Cardiov asc In tervent Radio,l 2003, 26(3): 213-321.,治疗原则,非手术治疗：1、锐性损伤：维持循环稳定、预防感染和对 症支持治疗。2、钝性损伤：防止血栓形成和栓塞，包括抗 凝、祛聚及对症支持等治疗。,血管损伤慢性期：动静脉瘘与假性动脉瘤, 主要依靠手术治疗。,手术治疗开放性手术和腔内治疗是治疗颈部重要血管损伤的重要方法。,手术干预的指征:( 1)颈部损伤伴严重大出血、血肿持续增大, 损伤程度属于第、级;( 2)损伤部位附近出现血管杂音; ( 3)损伤部位的远端动脉搏动减弱或消失;( 4)损伤部位与颈部重要动脉邻近; ( 5)颈区损伤出现双上肢动脉血压严重差异;( 6)动脉造影证实有动脉损伤、损伤程度属于、级; ( 7)已确诊动脉钝性损伤, 非手术治疗无效,症状逐渐加重者。,目前更多的证据显示,血管修复并不加重神经功能障碍,应及时进行手术修复血管损伤。Kuehne JP, Weaver FA, PapanicolaouG, et al Penetrating traumaof the internal carotid artery J. Arch Surg, 1996, 131(9): 942-947.,传统手术方法,包括直接修复、血管补片血管成形术、颈内外动脉移植术、间置大隐静脉或人工血管移植术等。血管重建前应清创血管边缘到正常内膜, 切除到距水肿缘2cm的正常血管壁。开放性损伤尽量采用自体静脉作移植物,以提高抗感染能力。闭合性损伤可选用自体静脉或人工血管。符伟国, 王利新 颈部血管损伤处理原则A.中国实用外科杂志, 2007, 7(27): 510-513.,介绍几种修复方法,1、颈外动脉的舌形瓣修复颈内动脉壁缺损,颈内、外动脉交叉换位修复重建颈内动脉节段性缺损,聚四氟乙烯人工血管置换修复重建颈动脉缺损,腔内手术治疗,( 1)支架植入成形术:对于颈动脉夹层、内膜撕脱等 病变, 植入支架后可达到贴覆内膜、恢复血流通 畅的目的。( 2)支架型人工血管植入修复术: 动静脉瘘与假性动 脉瘤, 支架型人工血管能够封闭瘘口与瘤腔,手术 效果确切, 创伤小。Schonholz C, K rajcer Z, CarlosParodi J. Stent-graft treatment of pseudoaneury sm s and arteriovenous fistulae in the carotid artery J. Vascular, 2006, 14(3): 123-129.,( 3)栓塞治疗:适合动静脉瘘、假性动脉瘤和 非重要血管的活动性出血。 对于区和区的颈动脉损伤,腔内治疗的优势尤为明显。Diaz DO, Arraiza FJ, Barkley JM, et al Endovascular therapy oftraumaticvascular lesions of thehead and neck J. CardiovascIn tervent Radio,l 2003, 26(3): 213-221.,常见颈部血管损伤的处理,1、颈动脉损伤的处理：颈外动脉损伤,可以 直接结扎;颈总动脉和颈内动脉损伤, 则要 尽一切可能重建血管通路,恢复大脑血运。文献报道, 结扎一侧颈内动脉或颈总动脉的死亡率为0 50%。Nayak UK,Donald PJ,Stevens D. Internal carotid artery restectionfor invasion of malignant tumors J .Arch Otol aryngol HeadNeckSurg,1995,121( 9): 1029- 1033.,2、颈动脉锐性损伤：对于第、级病人, 需立即手术修复;处于级的病人, 谨慎考 虑是否行手术处理。,3、腔内修复术： 1）DSA检查中发现活动性出血, 可直接植 入 支架型人工血管封闭破裂口。 2）动静脉瘘行植入支架型人工血管修复 术后能立即修复瘘口。熊江, 景在平, 包俊敏, 等. 外伤性颈总动脉假性动脉瘤并发颈动静脉瘘带膜支架腔内隔绝术 J. 外科理论与实践，2004, 9(1): 67-68.,椎动脉损伤的处理,Thomas等发现,结扎一侧椎动脉后发生脑干缺血的概率很低, 左侧是3.1%, 右侧是1.8%。如对侧椎动脉存在且发育良好, 最好的治疗手段是病变处近远端的血管封闭。Thomas GI, Andersen KN, Hain RF, et al The sign ificance of a-nomalous vertebra-lbasilar artery communi cations in operations on theheart and great vessels J. Surgery, 1959, 46: 747-757.Demetriades D, Asensio JA, VelmahosG, et al Complex prob-lems in penetrating neck trauma J. Surg Clin North Am,1996, 76(4): 661-683.,主动脉弓分支大血管的损伤,一旦发生损伤即可出现威胁生命的大出血, 因