机械通气讲课

机械通气临床应用,日照市中医院ICU 闫培清,机械通气临床应用,1.呼吸机发展史、组成、工作原理2.机械通气的的适应证及禁忌证3.呼吸机与患者的连接方式4.呼吸机的通气模式及常用参数调节5.机械通气并发症及其防治6.常见呼吸机报警及处理7.气管插管、切开的护理注意事项,定义,1：当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持2：仅为一种支持疗法，不能消除病因，为治疗争取时间和创造条件。,机械通气的作用,1：改善通气2：改善换气3：缓解呼吸肌 疲劳4：改善呼吸道分泌物引流,机械通气的副作用,1：气压伤2：诱发肺感染3：增大肺循环阻力，抑制心功能,呼吸机发展史,1。呼吸机的萌芽2。近代呼吸机3。早期现代呼吸机4。第三代现代呼吸机,第三代现代呼吸机,1。一机多能2。开发出多种新的通气模式3。同步性更佳4。监测齐全，报警完善5。附属加温加湿充分，带有气道 雾化给药装置,呼吸机的组成,1。气源2。电源3。主机4。加热湿化器5。管道6。接头、人工气道,机械通气的的适应证：,原则：动态观察，尽早通气1。意识障碍，呼吸不规则2。气道分泌物多且有排痰障碍3。严重低氧血症和/或二氧化碳滁留危及生 命4。合并多器官功能障碍5。全身状态差，有较大呕吐反吸可能,机械通气的相对禁忌证：,机械通气在临床应用时，下列情况 可认为属相对禁忌证：气胸、严重肺气肿，有肺大疱或气 道梗阻者. 失血性休克血容量严重不足未 补充血容量之前.,机械通气的相对禁忌证：,急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者. DIC 有出血倾向、大咯血呼吸道积血时.,呼吸机与患者的连接方式,1。无创通气 鼻罩 口鼻罩2。人工气道 经口气管插管 经鼻腔气管插管 气管切开,呼吸机与患者的连接方式,1.经口气管插管急救预计机械通气时间小于1周 2. 经鼻腔气管插管。时间大于1周估计能拔管有一定的操作时间3.气管切开插管。单纯切开引流预计较长时间通气的急性呼衰需长时间通气的慢性呼衰一生只有一次,导管,材料：硬塑料硅胶管径：与气管径匹配（经口男8-9 女7-8，经鼻小0.5号)位置：隆突上2厘米，门齿21-23厘米气囊：低容高压高容低压 最小漏气技术,呼吸机与患者的连接方式,无创通气的适应症,1。神志清醒能配合2。咳嗽有力，痰液引流通畅3。对面罩不过敏,无创通气的副作用,1。腹胀2。面部压迫3。眼耳鼻损伤,无创通气,优点：对病人创伤小并发肺部感染几率小病人相对容易耐受缺点：实施难度远较有创通气大对医护人员要求高需要病人良好的合作,人工气道,将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅及机械通气提供条件,建立指征,1、上呼吸道梗阻2、气道保护性机制受损3、清除气道分泌物4、为机械通气提供通道,副作用,1.防止下呼吸道感染的机制被破坏2.抑制正常咳嗽反射3.影响病人语言交流4.影响病人自尊,呼吸机与患者的连接方式,气管插管的两大目的畅通气道，清除气道分泌物为机械通气创造条件注意固定牢固，保持合适的深度及时吸除气道内分泌物，注意适当的湿化和加温防止意外拔管一旦发生意外拔管，切忌盲目插回导管,气管切开的优点,无上呼吸道并发症易于固定，易于引流经口进食，口腔护理附加阻力低耐受性好,并发症,早期（24小时内）：出血、气胸、空气栓塞、皮下气肿、纵隔气肿晚期：感染、出血、气道梗阻、吞咽困难、瘘,无创通气不建立有创人工气道,呼吸机相关肺炎等严重并 发症明显减少患方易于接受上、停呼吸机调节余地大,无法提供有效的气道管理不能确保高度的和精确的 通气支持水平,序贯通气 北京朝阳医院 王辰,无创通气对机械通气治疗的影响（1）,近十余年来，无创通气用于治疗急性呼吸衰竭在病情相对较轻的患者取得良好疗效,无创通气,有创通气,非机械通气,无创通气对机械通气治疗的影响（2）,将人工气道与正压通气的作用区分开有创人工气道的治疗作用气道保护（气道分泌物引流、防止误吸）保证强有力的通气支持正压通气的治疗作用从“插管上机、撤机拔管” 到“上机不插管、拔管不撤机”“拔管不撤机”即为序贯通气,每一位机械通气者是否都需要气管插管？,20年前答案也许是肯定的，但今天，无创通气已较普遍应用，并已有前瞻性对照研究证明，COPD急性加重患者，有相当一部分经NPPV后可避免IPPV，并缩短住ICU时间，减少费用。,每一位气管插管患者是否都需要机械通气？,有些患者，例如上气道阻塞（急性会厌炎等）和不能有效廓清气道（严重球麻痹，不能有效咳痰等），也许需要建立人工气道，但其通气能力是基本正常的，并不需要通气辅助，但要考虑气管插管阻力增加对患者的影响。有些ICU在插管后常规给予机械通气，加用低水平（58cmH2O）的压力支持（PSV）。,研究显示：插管导管内径 7mm，VE10L/min；内径8mm，VE15L/min所增加的呼吸辅助功是不大的。因此可以推断，如果插管导管7mm，即使需要较大的每分通气量，一般也不必使用呼吸机。,呼吸机的通气模式 及常用参数调节,呼吸机的通气模式及常用参数调节,基本通气模式 控制 VS 辅助 压力 OR 容量,控制通气与辅助通气,控制通气即机械控制通气（CM）,呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制，其他参数预先设置，呼吸机承当了大部分呼吸做功，用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。,控制通气和辅助通气,压力型 vs 容量型？,压力型保证气道压力在一定范围内，避免气压伤病情稳定时，潮气量相对稳定潮气量大小和压力高低、胸肺顺应性、气道阻力、自主呼吸能力有关，有时波动较大,容量型保证有效通气量，避免容积伤通过调整吸气流速、吸气波形、吸呼比等，可将压力控制在适当范围胸肺顺应性、气道阻力以及人机对抗时吸气压力增高，可能引起气压伤,通气模式,容量控制通气（CMV）压力控制通气（ PCV ）控制/辅助通气（ A/C ）,通气模式,间歇正压通气（IPPV）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）持续气道内正压（CPAP）分钟指令通气（MMV）反比通气（IRV）气道压力释放通气（APRV）,通气模式,压力限制通气（PLV）压力调节容量控制通气（PRVCV）容量支持通气（VSV）双相气道正压（BiPAP, BiLevel, SPAP）自动模式（Automode）容量支持压力通气（VAPSV）成比例通气（PAV）,通气模式,适应性支持通气（ASV）适应性压力通气（APV）分隔肺通气（ILV）液体通气（LV）控制频率通气（MRV）最小容量保证压力支持（PS-VTmini）负压通气（NPV）高频通气（HFV）,同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV)指呼吸机以预设的频率间断进行IPPV，在IPPV的间歇允许病人保持不经辅助的自主呼吸,同步间歇指令通气（SIMV),提供从完全到部分的不同水平的通气支持，所以应用较为广泛，既可用于通气支持的主要手段，也可作为撤机的主要方法。通气支持和自主呼吸并存，既满足通气需求，也有利于病人呼吸肌的锻炼，减少呼吸肌萎缩的发生。增加患者舒适度，可减少镇静剂和肌松剂的使用。,压力支持通气（Pressure Support Ventilation， PSV）,压力支持通气（PSV）,由患者的自主吸气努力触发呼吸机提供一恒定的预设气道正压，直至吸气结束，以帮助患者克服气道阻力和胸肺弹性阻力，减少呼吸功，达到通气支持的目的。设置参数压力支持水平和触发灵敏度（压力上升速率）呼吸频率、吸呼比由患者自主呼吸控制潮气量和分钟通气量取决于预设支持压力水平和自主呼吸的强度,压力支持通气（PSV）,压力支持通气（PSV）,PSV开始后，当吸气流速降低至最高吸气流速的25%时，或吸气时间超过5秒，送气停止，呼气阀打开，病人转入呼气相，如Drger Evita呼吸机。气流速度下降到预设的触发值后即终止吸气而转为呼气，如Engstrm Erica和Elvira呼吸机。,压力支持通气（PSV）,与自主呼吸有很好的相容性，患者自觉舒适，从而减少了镇静剂、麻醉剂的需要。通过调节吸气压力支持水平，一方面可以不同程度分担患者的呼吸功，有利于撤机，另一方面还可以减慢呼吸频率、增大潮气量，减少呼吸功耗，提高呼吸效率。对呼吸中枢驱动正常者，通气时PaCO2的高低可以使患者反馈性地调节自主呼吸的频率和强度，减少了通气不足或通气过度的发生机会。,PSV已在临床广泛应用，是临床采用较多的撤机方式之一。大量的临床实践表明，SIMV+PSV是一个很好的撤机方式。预置吸气压力支持水平比较困难。通常理想的支持压力应使潮气量达到810mlkg，呼吸频率维持在1525次分。吸气压力支持的提供必须由患者自主吸气触发，因此中枢驱动受抑制或不稳者单独使用PSV也有较大危险性。胸肺顺应性的改变可引起潮气量的变化，可能产生通气不足或通气过度,PSV和SIMV在撤机时的比较,欧洲一项多中心研究114例病人随机分成3组，分别以SIMV、PSV、T管试验撤机成功撤机时间PSV 6天SIMV 10天失败率PSV 6%SIMV 40%T管 32%,持续气道正压（CPAP）,在患者进行自主呼吸的过程中，呼吸机在吸气期通过按需活瓣方式或/和持续恒流系统（Flow-by）提供一个超过自主吸气气流的高速气流，在呼气期则通过呼气活瓣系统予呼出气流一定阻力，从而使气道压力在整个呼吸周期中始终高于大气压。设置参数气道压力水平（即CPAP水平）,持续气道正压的作用,吸气时正压气流的存在有助于减少呼吸用力。呼气时气道正压的存在则有助于防止和逆转肺泡萎陷、增加功能残气量、改善氧合。,持续气道正压的调节,一般插管病人可从25cmH2O开始，根据需要可增至1015cmH2O，最高不超过25cmH2O。未插管而采用面罩或鼻罩通气者，通常可采用210cmH2O的CPAP，一般不得超过15cmH2O。,呼气末正压(PEEP),吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。PEEP通过使萎陷的肺泡复张和进一步扩张通气的肺泡来增加FRC,肺泡,肺泡内压(PEEPi),肺泡内压(PEEPi),上游段,下游段,气道压,临界压,临界压,PEEP,呼气末正压(PEEP),设置参数应用PEEP时，应从低水平开始，一般从2.55cmH2O开始，逐步增加，每次增加幅度不超过23cmH2O，至有效改善血气状态（FiO20.6，PaO260mmHg）。,PEEP临床应用,ARDSCOPD急性加重期危重型哮喘手术后预防性应用,PEEP临床应用,既往认为PEEP对COPD患者是不适宜的，但近年来的病理生理和临床研究都表明，适当水平的PEEP可支撑小气道，降低气道阻力和呼气末肺泡-气道压力差，抵消内源性PEEP（intrinsic PEEP，PEEPi），利于CO2的排出，并减轻患者的吸气负荷。,最佳PEEP,所谓最佳PEEP，就是对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最佳的氧合、最佳氧运输、最小的肺内分流、最低FiO2时的最小PEEP值。Swan-Ganz导管可以通过测定心输出量监测其对心血管的不利影响，一般勿使PAWP超过15mmHg。,Control,SIMV,MMV,BiPAP,CPAP,APRV,PRVC,VSV,VAPS,PS-VTmin,ILV,LV,HFV,LFV,最好的呼吸模式是哪种?,最好的呼吸模式是哪种?,我们所面对的危重病人，首先是一个人，然后才是病人必须要了解和熟悉自己所使用的呼吸机以及相应的呼吸模式，更重要的是理解病人当时的病理生理状况及其发展过程最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式,呼吸机的常用参数设置,潮气量（Vt）频率（f）吸气流速吸气时间（Ti）或吸呼比（I:E）触发灵敏度吸入气氧浓度（FiO2）呼气末正压（PEEP）吸入气温度,潮气量（Tidal Volume, Vt）,成人5-15ml/kg应避免气道峰压大于40cmH2O，平台压大于35cmH2O可通过压力-容量环监测是否潮气量过大有效Vt=Vt-Vd小潮气量6-8ml/kg压力型通气机的潮气量取决于设置压力和气道阻力、胸肺顺应性、自主呼吸之间的关系,频率（Frequency, f）,成人12-20次/分老年人、限制性肺病病人可达20-25次/分根据每分通气量和PaCO2水平调整注意应保证足够的呼气时间，即频率不能过快，避免产生内源性PEEP,吸气流速（Flow）,成人40-100L/min，婴儿4-10L/min只有容量型呼吸模式才能调整吸气流速对于有自主呼吸的病人，吸气流速设定应能满足病人的最大吸气需求相同潮气量情况下，吸气流速越大，气道峰压越高，吸呼比越大，有助于气体交换，但气体分布不匀，容易产生气压伤。反之亦然减速波流速波形可能比较理想,吸气时间或吸呼比,两者只能选择其中之一吸气时间为0.8-1.2秒吸呼比为1:21:1.5吸气暂停时间一般应控制到整个呼吸周期的10%左右,触发灵敏度（Sensitivity or Trigger）,应设置于最灵敏但又不致引起与病人用力无关的自发切换（auto-cycling）压力触发设置于-0.5-2cmH2O流量触发设置于13L/min有些通气机可以设置基础流量（base flow）和流量触发灵敏度,吸入气氧浓度（FiO2）,一般应低于0.50应保持SpO290%，相当于PaO260mmHg吸痰前后吸氧100%。当SpO290%，先降吸氧浓度，再降压力。,吸入气温度,保证测温探头位于吸入气端3035短时间机械通气患者（96小时）可以考虑应用热湿交换器（HME）（俗称“人工鼻”）使用湿化器后应注意气道分泌物的粘稠情况,常见呼吸机波形,使用呼吸机的基本步骤,开机顺序,连接管路及模拟肺，湿化器加水连接交流电并开机呼吸机自检调整各项参数（包括设置参数及报警参数），观察试运行情况接病人并严密观察其呼吸情况使用15-30分钟后查血气分析,机械通气的常规管理,病人的管理一般生命体征监护胸部体征呼吸频率、