冠心病用药

冠心病用药,冠心病合理用药指南2016年卫计委,万建伟 2016年12月26日,定义：,冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、 痉挛或阻塞导致心肌缺血、 缺氧或坏死而引发的心脏病， 统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病， 简称冠心病， 归属为缺血性心脏病， 是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型,现状,心脑血管病夺命居各种疾病之首死亡 350万人/年（相当于9590人/天;400 人/小时;1人/10秒钟）全国心脑血管病患者2.9亿人,动脉粥样硬化形成示意图 危险因素 内皮细胞损伤 血小板吸附 脂质浸润 生长因子大量释放 SMC转移到血管 内膜并在此增殖 泡沫细胞形成 结缔组织合成动脉粥样硬化形成,危险因素,高血压血脂异常 糖尿病 吸烟不良饮食习惯心理社会因素饮食结构,遗传因素 年龄性别,分型,1.无症状性心肌缺血型:无症状 ,心电图提示2.心绞痛型:发作性胸骨后疼痛， 由一过性心肌供血不足引起 3.心肌梗死型：缺血症状严重， 为冠状动脉闭塞导致心肌急性缺血坏死 4.缺血性心肌病型：长期慢性心肌缺血或坏死导致心肌纤维化， 表现为心脏增大、 心力衰竭和心律失常。5.猝死型：突发心搏骤停引起的死亡,最新分类,慢性冠脉病急性冠脉综合征ACS,冠心病的两个发病高峰期：一是每年的11月1月，第二个高峰是每年的3月4月。原因：1、天气寒冷，引起血管收缩、痉挛， 2.老年人抵抗力较弱，对外界环境变化比较敏感，冬天寒冷，引起身体其他疾病如风湿病、过敏性疾病、呼吸道疾病、皮肤疾病等的发作，都会增加心脏的负担， 3.天气寒冷，人们的生活方式改变，如活动减少，膳食结构改变。,治疗,治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗,非药物治疗,（一）血管重建治疗：经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。对于慢性稳定性心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治疗方法。适用于药物不能控制症状；无创检查提示较大面积心肌存在危险；手术治疗成功率高且相关并发症、死亡率在可接受范围内；与药物治疗相比患者更倾向于手术治疗，且已向患者充分告知治疗后可出现的相关风险的。（二）顽固性心绞痛的非药物治疗(1)外科激光血运重建术 ；(2)增强型体外反搏；(3)脊髓电刺激。适用于药物治疗难以奏效又不适于血管重建治疗的难治性慢性稳定性心绞痛。,药物治疗,减轻症状、改善缺血药物 预防心机梗死、改善预后药物,一、减轻症状、改善供血药物,目前减轻症状、改善缺血的药物共有三类： 受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙离子拮抗剂 减轻症状及改善缺血药物应和预防心肌梗死及死亡的药物联合应用。 受体阻滞剂同时有两方面作用。,药物治疗,1、受体阻滞剂,选择性 1 受体阻滞剂： 美托洛尔、比索洛尔、 阿替洛尔 非选择性 1 受体阻滞剂：普萘洛尔 非选择性 受体阻滞剂 ：阿罗洛尔和拉贝洛尔 机制: 受体阻滞剂能抑制心脏肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加活动耐量。,受体阻滞剂使用,使用受体阻滞剂从小剂量并逐步增至最大耐受剂量用药后要求静息心率降至 55 60 次 / 分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状， 可将心率降至50 次 / 分 如无禁忌证， 受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物 禁忌症：伴有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛、支气管哮喘的患者禁用受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁症是相对禁忌症，慢性肺心病可谨慎使用高度选择性1受体阻滞剂。无固定狭窄的冠脉痉挛造成的缺血，如变异型心绞痛，不宜使用受体阻滞剂，应首选CCB。,常用受体阻滞剂,2、硝酸酯类药物,舌下含服或喷雾型硝酸甘油即用于心绞痛发作时缓解症状用药物，也可用于活动前数分钟使用，以减少心绞痛发作。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。缓控释剂型？不良反应：头痛、面色潮红、心率反射性增快、低血压（服用短效硝酸酯类药物时更明显）。严重的主动脉狭窄或肥厚性梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类药物。因硝酸酯类药物能降低心脏前负荷和减少左室容量，能进一步加重左室流出道的梗阻程度，而严重的主动脉瓣狭窄患者可因前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。,2、硝酸酯类药物,硝酸酯类为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率增快，因此常联合负性心律药物，如受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。,常用硝酸酯类药物剂量,3、钙离子拮抗剂,钙离子拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物,3、钙离子拮抗剂,地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有房颤或房扑的心绞痛患者。不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征患者。稳定性心绞痛合并慢性心衰患者必须应用长效钙拮抗剂时，建议选择氨氯地平或非洛地平。不良反应：外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙拮抗剂的不良反应。低血压也时有发生，头痛、头晕、疲乏无力也可能发生。,3、钙离子拮抗剂,当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合受体阻滞剂治疗效果不满意时，将长效钙拮抗剂换为或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝酸酯类药物应避免耐药性产生。钙拮抗剂与受体阻滞剂联用： 受体阻滞剂可减轻二氢吡啶类钙拮抗药引起的反射性心动过速，非二氢吡啶类钙拮抗药地尔硫卓和维拉帕米可作为受体阻滞剂有禁忌患者的替代药物，但非二氢吡啶类钙拮抗药与受体阻滞剂联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更加明显，老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者要避免使用。,常用钙离子拮抗剂药物剂量,4、其他药物治疗,1、改善代谢性药物：曲美他嗪通过调解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛，可与受体阻滞剂联用，常用剂量60mg/d。分三次口服。2、尼可地尔是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类药物具有相似药理特性，对稳定性心绞痛可能有效。常用剂量为6mg/d，分三次口服。,减轻症状、 改善缺血的药物治疗建议,（1） 类 ：使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（ 证据水平 B） ； 使用 受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量， 选择的剂型及给药次数应可以 24 小时对抗心肌缺血（ 证据水平 A） ；当不能耐受 受体阻滞剂或 受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时， 可使用 CCB（ 证据水平 A）、 长效硝酸酯类药物（ 证据水平 C） 或尼可地尔（ 证据水平 C） 作为减轻症状的治疗药物 ； 当 受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联用长效二氢吡啶类 CCB 或长效硝酸酯类药物 （ 证据水平 B） ； 合并高血压的冠心病患者可应用长效 CCB 作为初始治疗药物（ 证据水平 B）,减轻症状、 改善缺血的药物治疗建议,（ 2） a 类 ： 当使用长效 CCB 单一治疗或联用 受体阻滞剂治疗效果不理想时， 将长效 CCB换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔， 使用硝酸酯类药物应注意避免发生耐药性（ 证据水平 C）。 （ 3） b 类 ： 可使用改善代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（ 证据水平 B,改善预后的药物,1.抗血小板聚集药物所有患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏、有不能耐受阿司匹林病史）都应该服用阿司匹林(类推荐,证据水平A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗（ a类推荐，证据水平B) 。,血小板粘附、聚集,整合素替洛非班阿昔单抗,2、受体阻滞剂,受体阻滞剂可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血,无禁忌证的MI后稳定性心绞痛患者均应服用(类推荐,证据水平A)。心力衰竭患者使用受体阻滞剂(类推荐,证据水平A)。受体阻滞剂的使用剂量应从个体化，从小剂量开始，主机增加剂量，以心率50次/分为宜。,常用受体阻滞剂,3.调脂治疗:,由 TC 4.68 mmol/L（ 180 mg/dl）开始， TC 水平与冠心病事件的发生呈连续的分级关系， 最重要的危险因素是 LDL-C。 多项随机双盲的一级或二级预防临床试验表明， 他汀类药物能有效降低 TC 和 LDL-C 水平， 并因此减少心血管事件。 他汀类药物治疗还有延缓斑块进展、 稳定斑块和抗炎等有益作用。 稳定性冠心病患者 LDL-C的目标值应 2.60 mmol/L（ 100 mg/dl）。 对于极高危患者 确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征（ acute coronary syndrome， ACS） ， 治疗目标应为 LDL-C 1.8 mmol/L（ 70 mg/dl）。为达到更好的降脂效果， 在他汀类药物治疗基础上， 可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布（ ezetimibe） 10 mg/d。高 TG 或 LDL-C 水平增高的高危患者可考虑联用降低 LDL-C 的药物和一种贝特类药物（ 非诺贝特） 或烟酸类药 使用他汀类药物时，应严密监控转氨酶及肌酸激酶等生化指标。及时发现药物可能引起的肝脏或肌病，尤其是采用强化治疗时，更应该注意监测药物的安全性。,临床常用他汀类药物,4、血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI类药物能够减轻左室重构改善心功能、减少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心动过速等高危病人受益更大。指南推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全的患者均应使用。有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI。,临床常用的ACEI剂量,改善预后的药物治疗建议 - 类,无用药禁忌 （ 如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史） 的患者口服阿司匹林（ 证据水平 A） 所有稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗， LDL-C 目标值 2.60mmol/L （ 100 mg/dl（ ） 证据水平 A）。 所有 ACS 患者，LDL-C 目标值降至 1.8 mmol/（ 70 mg/dl）（ 证据水平 A） ； 所有合并糖尿病、 心力衰竭、 左心室收缩功能不全、 高血压、 心肌梗死后左心室功能不全的患者， 使用 ACEI。 不能耐受 ACEI 者改用 ARB 替代（ 证据水平 A） ；？ 心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用 受体阻滞剂（ 证据水平 A,改善预后的药物治疗建议,（ 2） a 类 ： 有明确冠状动脉疾病的患者使用 ACEI（ 证据水平 B） ； 对于不能使用阿司匹林的患者， 如阿司匹林过敏者， 可使用氯吡格雷作为替代治疗（ 证据水平 B） ； 对于 ACS 后稳定的患者， 在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布使LDL-C 水平进一步降低至 1.38 mmol/L， 能够中度减少心血管事件（ 证据水平 B） （ 3） b 类 ： 糖尿病或代谢综合征合并低 HDL-C和高 TG 的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（ 证据水平 B）,急性冠状动脉综合征合理用药（一）,STEMI ：初始：吸氧（严重低氧血症者， 需面罩加压给氧或气管插管并机械通气）、镇痛STEMI 急性期行直接 PCI 已成为首选方法，但由于能够开展直接 PCI 的医院不多尚难以普遍应用。静脉溶栓仍然是较好的选择， 溶栓治疗 ：STEMI 病史伴左束支传导阻滞（ 影响 ST段分析），起病时间 12小时，年龄 75岁美国心脏病学会（ ACC） / 美国心脏协会（ AHA） 指南列为类适应证 。 对前壁心肌梗死、低血压（ 收缩压 100 mmHg） 或心率增快（ 100 次 / 分）的患者治疗意义更 大。药物：尿激酶、链激酶、瑞替普酶 、重组人组织型纤溶酶原激活剂,急性冠状动脉综合征合理用药（一）,STEMI ：抗栓治疗 （抗血小板、抗凝，STEMI 急性期后， 下述情况需口服抗凝药物治疗 ：超声心动图提示心腔内有活动性血栓， 口服华法林3 6 个月 ； 合并心房颤动者 ； 不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者， 可长期服用华法林， 维持 INR 2 3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林时，需注意出血的风险， 严密监测 INR， 缩短监测间隔 ）抗心肌缺血 调 脂 治 疗 其他治疗 ：ACEI、醛固酮受体拮抗剂,急性冠状动脉综合征合理用药（二）,UA/NSTEMI ：抗缺血治疗 抗血小板治疗和抗凝治疗,慢性稳定型心绞痛合理用药,缓解心绞痛 / 心肌缺血治疗 ； 预防危险事件治疗（抗血小板治疗药物 、他汀类药物 、ACEI/ARB,微血管性心绞痛 .无症状性心肌缺血.,冠心病特殊合并症,冠心病合并高血压 :目标管理 ：高血压合并冠心病患者目标血压 130/80mmHg 。JNC8 仅根据年龄对降压目标值进行了区分 ： 60岁患者血压目标值为 150/90 ， 60 岁患者（ 18 岁） 的血压目标值为 140/90 。糖尿病和 CKD 患者的降压目标值同样为 140/90,冠心病特殊合并症,冠心病合并高血压 :CSA 患者的高血压治疗方案应包括 ：a 既往心肌梗死患者应使用 受体阻滞剂 ； 既往心肌梗死病史、存在左心室功能障碍、 糖尿病或 CKD 患者应使用ACEI 或 ARB ； 噻嗪类利尿剂（ /A） ； b 既往无心