中内-水肿

水肿,韶关学院医学院中医教研室,一概述,（一）概念 水肿是指由多种原因引起的体内水液潴留，泛溢肌肤，临床以头面、眼睑、 四肢、腹背甚至全身浮肿 为特征的病证。,（二）范围,现代医学的急、慢性肾炎，肾病综合征，充血性心力衰竭，内分泌失调等疾病。,（三）源流,金匮要略张仲景称：水气，分风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。丹溪心法水肿分阳水、阴水。“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水。”“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。,二病因病理,（一）风邪外侵 风寒或风热毒邪袭表，入侵于肺，肺失宣肃，水液不能敷布，下注于肾，水液潴留，发为水肿。（二）感受水湿 冒雨涉水或久居湿地，水湿内侵，脾为湿困，运化失司，水湿停聚，泛溢肌肤而成水肿。,（三）疮毒内犯 肌肤疮疖痒疹或乳蛾红肿化脓，疮毒内犯肺脾，通调、运化失常，水湿泛滥成肿。（四）饮食不节、劳倦过度 饮食不节或劳倦太过，损伤脾胃，脾气虚亏、运化失司，水湿停聚成肿。（五）劳欲太过，久病及肾 生育不节，房劳过度或久病伤肾，肾气亏虚，开合不利，不能化气行水，水湿停聚成肿。,风邪外袭 肺失通调风水相搏 水道不通 流溢肌肤 肌肤疮毒内侵肺脾溢于肌肤 水液代谢受阻 湿地涉水脾为湿困饮食不节 - 健运失职 水湿不运 水劳倦久病伤及脾肾泛于肌肤 肿 脾肾虚损,病因：外感、内伤病机:肺脾肾功能失调，体内水液潴 留，泛滥肌肤 病位：肌肤相关脏腑：肺脾肾病性：虚实预后：肺脾肾心肝 心悸、喘证、癃闭、关格、 血证、脱证,证候特征,1、水肿初起多从眼睑开始，渐则头面、四肢乃至全身；2、重者可伴有胸水、腹水；3、阳水起病急，病程短，可有寒热表证，浮肿常从眼睑头面开始，后及四肢，渐至全身；肤色光亮而薄，肿势以腰以上较甚；按之凹陷易于恢复；阴水起病缓慢，病程长，可有正气虚弱之表现，水肿多由下肢开始，渐至全身；按之没指，凹陷明显，恢复较慢，肿势以腰以下较甚；,三诊断与辨证治疗要点,（一）诊断要点,、临床以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征。,、病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚等；、检查：尿常规、24浊时尿蛋白定量、血常规、血沉、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、肾功以及肾脏B超等有助于诊断。,病证同 点 不 同 点 臌胀腹胀大腹胀大症状先于四肢或全身浮肿 四肢或且伴有皮色苍黄，腹皮青筋暴露全身浮水肿肿 头面、四肢浮肿先于腹胀大，无 皮色苍黄，腹皮青筋暴露之征。,（二）鉴别诊断,腹胀大,腹皮青筋暴露,水肿，四肢先肿,辨阳水、阴水： 阳水起病急，颜面先肿，腰以上肿甚，皮色光亮而薄，按之凹陷易恢复 阴水起病缓，下肢先肿，腰以下肿甚， 肤色萎黄或悔暗，按之如泥，凹陷难复。,（三）辨证要点,辨病因病位 外感有恶寒发热等表证，起病急，病程短；以邪实为主； 内伤多由于内脏亏虚，正气不足，或失治、或误治、或反复感邪；病程长，迁延反复，以本虚为主。 阴水与阳水是可以相互转化的；如阳水失治可转化为阴水；如阴水复感外邪可转化为阳水；,辨危重：心悸、喘证、癃闭、关格、 血证、脱证从病史、症状、体征结合现代检查，进一步明确现代医学诊断。,阳水 风水泛滥 （实证） 疮毒浸淫 （肺脾） 水湿浸渍水肿 湿热壅盛 阴水 脾阳虚衰 （虚证） 肾阳虚衰,基本原则“开鬼门”、“洁净腑”、“去菀陈莝 ” 上半身肿甚发汗， 下半身肿甚利尿。 阳水祛邪：发汗、利小便、攻逐。 阴水扶正：健脾、温肾。,（四）治疗要点,去菀陈莝一说为中医活血之法，亦是透过通大便治疗“饮”证的方法。“菀”有郁结、积滞之意；“陈”即日久、陈积；“莝”原意为铡除杂草，故去菀陈莝可引申为去除日久积滞于体内的糟粕物质。这方法适用于水饮于体内停留日久、病程较长或是水饮停留部位较深的情况。适合治疗“痰饮”、“悬饮”、“支饮”等饮证，使积聚物通过肠道，从大便中排出体外。去菀陈莝意思是祛除日久积滞糟粕。按现代医学观点就是祛除一切病理生理代谢终产物。代谢终产物包括痰淤血，尿素氮，肌酐，尿胆原，粪胆元，免疫复合物，积液，粪便等。,人体系统是由多个子系统组成的统一体，每个系统都在做循环运动，循环运动正常进行的必要条件是物质能量充足和系统道路通畅。去菀陈莝就是保障系统道路通畅的必要工作。系统不同，菀陈莝不同，祛除的方法也不同，用的工具也不同。对于肠梗阻就要攻下；对于结石就要溶石排石，如果是胆上的就要疏肝利胆，如果是泌尿系的就要利尿，而且都要化浊排浊，改善内环境；对于脑梗心梗就要溶栓；对于热毒蕴结就要清热解毒散结消肿等。,基本治法：包括（）利尿法； （）发汗法；（）逐水法； （）燥湿法；（）清热利水法； （）疏肝理气法（）活血祛瘀法； （）健脾益气法（）温阳利水法； （）育阴利水法,阳水 风水泛滥 （实证） 疮毒浸淫 （肺脾） 水湿浸渍水肿 湿热壅盛 阴水 脾阳虚衰 （虚证） 肾阳虚衰,四辨证施治,（一）风水泛滥主证：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，伴恶风发热，肢节酸痛 小便不利，或咽喉红肿疼痛，或咳 嗽气促，舌：舌质红，苔薄白或薄黄，脉：脉浮滑，或数，或沉。治法：祛风解表，宣肺行水 方药：越婢汤加减,主证：眼睑头面浮肿，延及全身，小便不 利，身发疮痍，甚则溃烂，或恶风发热。舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治则：宣肺解毒，利湿消肿。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮,（二）湿毒浸淫,（三）寒湿滞留 主证：全身浮肿，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，苔白腻，脉沉缓。 治法：化湿健脾，通阳利水 方药：五苓散合五皮饮加减,（四）湿热壅盛 主证：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口喝，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉濡数。 治法：清热祛湿、利水消肿 方药：疏凿饮子加减,（五）脾阳虚衰 主证：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，神疲肢冷，纳呆便溏，面舌萎黄，小便少，舌质淡，苔白腻，脉沉缓无力。 治法：温运脾阳利水消肿 方药：实脾饮加减,（六）肾阳衰微 主证：肢体浮肿，腰以下为甚，形寒肢冷， 腰膝冷痛，神疲，尿少，面色灰滞或 或咣白，舌质淡胖，苔白，脉沉迟或 沉细无力。 治则：温肾助阳、利水消肿 方药：真武汤加减,本证后期，因脾肾阳衰，浊阴不降而见神 疲倦怠，恶心呕吐，甚至口有尿味，面色晦暗等症，治宜温阳泄浊解毒，方可选用温脾汤合小半夏汤加减。,病案分析,王某，男，32岁，商人。二年前因 感冒