垂体瘤

垂体瘤小讲课,患者，女，50岁，于2016.11.16入院。现病史：患者半月余前于丽水人民医院体检，查MR示：鞍区占位，垂体大腺瘤。建议患者至上级医院就诊。现患者无头痛头晕，无恶心呕吐，无视物模糊缺损等不适，为求进一步诊治来我院。门诊拟“垂体瘤”收住入院。 自病来，神清，精神可，二便无殊，胃纳一般，体重无明显减轻。既 往 史： 患者过去体质良好。半月余前B超发现甲状腺结节，双侧乳腺小叶增生；9年前左肩手术，具体不详。无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无疫苗接种史；否认食物药物过敏史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。个 人 史、婚 育 史、家 族 史均无殊。,病史,补充及专科情况 T：36.4P：90次/分R：18次/分BP：137/85mmHg。颈软，神志清，精神软。双侧视力粗测可，视野无缺损，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动无殊，未及震颤，面部浅深感觉无殊，双侧额纹及鼻唇沟正常，口角不偏，双侧听力粗测可，伸舌居中，转颈及耸肩有力，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心脏听诊无殊，腹平软，无明显压痛反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。四肢肌力V级，肌张力无亢减，腱反射，双侧浅深感觉无殊，指鼻试验、跟膝胫试验均（），双侧巴氏征阴性。,病史,1.垂体瘤2.甲状腺结节3.乳腺增生症,初步诊断：,2016-10-17 眼科会诊回复：未见明显视野损害。2016-10-18查血清生长激素测定(餐后1小时)：人生长激素. 40.0ng/ml。(参考值0-8ng/ml)。2016-10-18查血清生长激素测定：人生长激素. 103.00ng/ml。2016-10-18查血常规（五分类）（病房）：血红蛋白 94g/L。2016-10-20 完善术前准备。2016-10-20 X线计算机体层(CT)特殊三维成像（64层）：鞍区占位，垂体大腺瘤首先考虑。2016-10-21患者在全麻下行单（右）鼻孔经蝶垂体瘤切除术，术中出血400ml，输红细胞3u。术后予以头孢他啶2.0静推抗炎，以及止血、补液、护胃、激素、神经营养等对症支持治疗措施，术后注意生命体征变化。,主要治疗护理过程,术后鼻部敷料干燥，双鼻腔棉条填塞，视力视野粗侧正常，导尿管固定妥。咽喉壁无明显液体流下，带回红细胞2个单位，滴速60滴/分。 2016-10-21螺旋CT平扫：垂体瘤术后改变。2016-10-22 患者尿量偏多，遵医嘱予以弥凝0.05mg口服2016-10-25 鼻腔棉条取出2016-10-26 拔除导尿管2016-10-27查TT3、TT4、TSH、FT3、FT4、TPOAb：总三碘甲状腺原氨酸0.74nmol/L，第三代促甲状腺素0.376mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸2.33pmol/L。2016-10-27查血清生长激素测定：人生长激素.4.49ng/ml。 2016-10-28 予以结账出院,主要治疗护理过程,垂体腺瘤一般概述,垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，是常见的颅内良性肿瘤,人群发病率为1/10,有的报道为7/10，发病率仅低于胶质瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10%。,主要从以下几个方面危害人体:,1 体激素过量分泌引起一系列的代谢紊乱和脏器损害；2 肿瘤压迫使其他垂体激素低下,引起相应靶腺的功能低下；3压迫碟鞍区结构,如视交叉、视神经、海绵窦、脑底动脉、下丘脑、第三脑室,甚至累及额叶、颞叶、脑干等,导致相应功能的严重障碍。,垂体,具有重要和复杂的内分泌功能，呈卵圆形，平均重量750毫克，女性妊娠期生理性肥大。其中腺垂体是内分泌之首，分泌激素最多，6种腺细胞组成的腺上皮组织分泌六种具有明显生理活性的激素。,垂体分泌的6种激素,1、催乳素：正常女30ug/l、男20ug/l、大于100ug/l为垂体泌乳素瘤，大于300ug/l则肿瘤较肯定。,3 、促肾上腺皮质激素（ACTH）,4 、促甲状腺激素（TSH）,5 、促性腺激素:（FSH ）和（LH）,6 、黑色细胞刺激素,垂体瘤的分类,微腺瘤（直径小于1厘米）大腺瘤（直径大于1厘米）巨大腺瘤（直径大于3厘米）正常垂体为橘红色，质韧，而腺瘤常为紫红色，质软，有的呈烂泥状，当有变性时，瘤组织呈灰白色，伴坏死、出血或囊性变。,目前将形态和功能结合起来，分为：,1 泌乳素细胞腺瘤2生长激素细胞腺瘤3促肾上腺皮质激素细胞腺瘤4促甲状腺素细胞腺瘤5促性腺激素细胞腺瘤6多分泌细胞腺瘤7无内分泌功能细胞腺瘤8恶性垂体腺癌,临床表现：主要为激素引起的临床症状,1、泌乳素腺瘤：泌乳素上升（术前术后对照抽血检查），雌激素水平下降，溢乳、闭经、不育等临床表现。（多有妇科就诊史）,2、生长激素性腺瘤：引起骨骼、内脏、软组织过度生长。若骨骼发育成熟前起病临床表现为巨人症，骨骼发育成熟后起病表现为肢端肥大症。,3、促肾上腺皮质激素腺瘤：分泌过多的ACTH，引起肾上腺皮质增生，促使皮质醇分泌过多，肢端肥大、皮肤粗糙、向心性肥胖、满月脸，即柯兴氏症。（多有内分泌科就诊史）,临床表现：主要为激素引起的临床症状,4、甲状腺激素细胞腺瘤：比较少见，表现为甲亢或甲低。,5、促性腺激素细胞腺瘤：阳痿、性欲减退等。,6、无分泌功能腺瘤：多见于中年男性及绝经后女性,共有症状,1、头痛早期：垂体肿瘤使碟鞍膨胀性扩大，鞍内压力上升，鞍膈受压，鞍底也可受压，直接刺激垂体硬脑膜，若肿瘤突破鞍膈，鞍内压下降，则疼痛可降低或消失。约三分之二病人有头痛，主要位于眶后和前额、双颞部，间隙发作。晚期：肿瘤向鞍旁发展，侵及颅底硬脑膜，压迫三叉神经引起头痛，少数巨大腺瘤鞍上发展，压迫后突入第三脑室，引起脑脊液循环梗阻，造成脑积水，引起颅内压增高。如果肿瘤坏死、出血，颅内压急剧增高，瘤璧破裂致垂体卒中，为突发性剧痛。,共有症状,2、视野障碍随着肿瘤的不断长大，大部分病例压迫视通路的不同部位以及视交叉位置的变异，病变可从不同方向压迫视交叉而致不同的视功能障碍1压迫视神经外侧纤维2压迫视神经内侧纤维3压迫视交叉前侧纤维4压迫视交叉后部纤维5压迫视束,共有症状,2、视野障碍长期压迫视神经可导致神经萎缩，典型者多为双颞侧偏盲,为压迫视交叉前部所致，随着肿瘤不断增大，出现鼻侧受累，以至全盲。视交叉前置者，肿瘤向鞍后上方发展，亦可无视野障碍。肿瘤向后上发展，压迫垂体柄和下丘脑，分别出现尿崩症和下丘脑功能障碍，压迫第三脑室、室间孔，导致颅内压增高。,共有症状,1、向前方发展，压迫额叶，引起精神症状、癫痫、嗅觉障碍。2、向两侧发展，侵入海绵窦，压迫第、对颅神经。压迫颞叶，引起癫痫。3、向后方发展，长入脚间池，压迫脑干，引起交叉性麻痹、昏迷。向下方发展，突入碟窦，甚至鼻腔、鼻咽部，引起鼻靵、脑脊液漏，并发颅内感染。,诊断,1内分泌检查：激素水平检查,2放射学检查：CT/MRI，头颅平片。,目的：视通路减压,恢复和保持垂体功能,及其他神经功能,手术治疗,1、经颅垂体瘤切除术:适应肿瘤向鞍上发展的较大的垂体瘤。视交叉减压彻底,但不适应视交叉前置者。,2、经颞叶入路:适应向鞍旁发展的垂体瘤,但对鞍内肿瘤切除不满意。,4、经蝶窦垂体瘤切除术包括经口-蝶、经鼻-蝶、经筛窦-蝶窦、经上颌窦-蝶窦径路。,3、经蝶骨翼入路,适应向鞍旁、鞍上发展或侵入海绵窦的肿瘤。,经蝶手术的优缺点:,1肿瘤切除彻底2内分泌功能治愈缓解率高3视力视野改善率不低于开颅手术4手术及麻醉时间短5并发症少、反应轻、恢复快6避开对额叶、视神经、嗅神经的损伤7死亡率低,确点,1、经过口唇黏膜/鼻黏膜,属污染性手术，潜在感染机会大于开颅手术2、对向鞍上/鞍旁的大腺瘤难于直视和彻底切除,手术适应症和禁忌症,1各种类型的垂体微腺瘤2视交叉前置者3肿瘤向下方生长造成脑脊液鼻漏者4巨大肿瘤特别是侵入海绵窦甚至越过海绵窦突入颞叶者,可一期经蝶做肿瘤部分或大部分切除,再二期行开颅手术.,1有鼻部感染、蝶窦炎、鼻中隔手术者2巨大垂体腺瘤向侧方、向额叶底、向鞍背后方发展者3凝血机制障碍者或其他严重疾病者,手术适应症,手术禁忌症,术前护理一般护理常规：做皮试、抽血交叉、通知病人禁食10小时、禁水8小时。介绍手术室及手术的大致过程以及术前术后的一些注意事项，术后可能有的感觉及应对的办法等。经蝶手术：术前一日剪鼻毛，鼻腔冲洗，呋麻滴鼻液、抗生素滴鼻剂滴鼻，告知病人由于术后鼻腔填塞，需要用嘴呼吸，会较不习惯，不可自行拔除填塞的纱条。作好心理护理。经额手术：理发，消毒头皮，带手术帽，送病人进手术室之前再次消毒头皮，更换手术帽。,术后护理常规：1、术后，密切观察神志、血压、脉搏、呼吸、口腔内有无活动性出血，病人喉部有无液体流入或敷料渗血、血压下降等2、术后予去枕平卧位，或根据病情及医嘱调整3、做好口腔护理，保持口腔清洁和湿润4、术后48-72小时拔除填塞纱条后，要观察有无脑脊液漏，同时希望病人尽量避免用力擤鼻涕、打喷嚏、咳嗽等增高颅内压的动作,5、最主要的是并发症的观察！（1）鞍内血肿（2）尿崩症（在未使用脱水剂的情况下每小时尿量大于300毫升或24小时尿量大于4000毫升，尿比重小于1.003）。垂体后叶素、长效尿崩停、弥凝片、小剂量双克治疗。）（3）水电解质紊乱：低钾、低钠、脱水、水中毒。（4）脑脊液漏：观察体温，容易引起颅内感染。（5）颅内感染：体温、神志（6）鼻衄：鼻腔出血，观察是否伴有脑脊液漏（7）鼻中隔穿孔（8）中枢性高热：物理降温（9）消化道出血：有无呃逆、大便颜色，胃液潜血检查。（10）垂体功能低下：激素替代治疗,1、潜在并发症：出血（颅内出血）,【护理措施】1、严密检测神志、生命体征及末梢循环。2、严密观察有无剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍、颈强直、肢体活动障碍等情况。3、观察引流液的颜色、量、性状，保持引流通畅。4、一旦发生立即平卧，清除呼吸道异物，吸氧，迅速建立静脉通路，按医嘱给予降低颅压及止血药物。保持患者情绪稳定，避免用力咳嗽，用力解大便。,2、潜在并发症：脑脊液漏,【护理措施】1、评估有无脑脊液外漏。若有，观察外漏脑脊液量、颜色、性状。2、评估患者有无腥味液体流至咽部。3、监测患者体温，观察有无颅内感染迹象。4、观察颅内低压症状，评估患者有无剧烈头痛、恶心、呕吐、等情况。5、若患者出现颅内压过低表现时可遵医嘱增加补液以缓解症状。6、绝对卧床休息，避免颅内压骤升，保持患者情绪稳定，避免用力咳嗽，用力解大便。7、对于鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作，严禁从鼻腔吸痰。8、遵医嘱用抗生素，防止颅内感染。,3、潜在并发症：颅内压增高,【护理措施】1、严密检测神志、生命体征及末梢循环。2、严密观察有无剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍、颈强直、肢体活动障碍等情况。3、心电监护，记录24小时尿量，保持呼吸道通畅，遵医嘱氧疗。4、保持患者情绪稳定，避免用力咳嗽，用力解大便。避免过度屈颈，注意保暖，防止感冒。,4、有跌倒的危险,【相关因素】1.与疲乏、无力、头晕眩晕有关。2.与意识改变、癫痫、精神障碍等因素有关。3.与肢体活动障碍有关。4.与不熟悉的环境（医院场所）、不专心的照护者等因素有关。7.与缺乏防护知识有关。【预期目标】病人卧床期间不发生意外受伤【护理措施】1、妥善固定床单位、平车和轮椅。2、病人卧床时将窗栏拦起。3、转运病人过程中，需交接病人跌倒风险情况。4、病人床边坐起、个人卫生的清洁、步行或者如厕时需有人陪护。,5、潜在并发症：静脉血栓栓塞,【护理措施】1、评估有无静脉血栓形成的危险因素。2、加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度。3、避免血管内膜的损伤。提高穿刺成功率，避免反复穿刺。4、避免剧烈咳嗽等增加负压的动作。,6、潜在并发症：导尿管相关性感染,【护理措施】1、每天评估导尿管是否需要继续留置。2、观察尿量、尿色、尿液性状。3、观察外尿道口是否有红肿、发热、浮肿。4、观察患者有无发热、血尿。5、监测血常规、尿常规、尿液培养和药物敏感试验等。6、保持外阴清洁，会阴护理至少2次/天。7、保持引流通畅，防止潴留，逆流。8、定期更换引流袋。,7、有皮肤完整性受损的危险,【相关因素】1.与局部持续受压有关。2.与皮肤脆弱、皮肤水肿、皮肤营养不良（血栓病、静脉曲张、糖尿病）有关。3.与体液刺激有关。4.与恶液质、放射治疗、皮肤感觉障碍、搔痒等因素有关。【预期目标】患者卧床期间不发生皮肤损伤【护理措施】1、评估皮肤损伤发生的危险因素。2、向患者及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。3、避免局部组织长期受压：适时翻身，更换体位。4、减轻摩擦力：正确翻身和移动患者，保持床单位清洁干燥无褶皱无碎屑