妊娠诊断

妊 娠 诊 断,河南大学淮河医院 妇产科教研室 王琛,目的与要求,1.掌握早、中、晚期妊娠的诊断方法并了解其原理 2.掌握胎产式、胎先露、胎方位的定义及判断,妊娠分期,早期妊娠 妊娠13周末以前中期妊娠 妊娠第1427周末晚期妊娠 妊娠第28周及其以后（28w）妊娠全过程平均40周,第一节 早期妊娠的诊断,早期妊娠,一、症状,1.停经 妊娠最早、最重要的症状2.早孕反应 60%病人停经6周左右出现,多在停经12周左右自行消失3.尿频 4.乳房改变 乳房胀痛、增大，蒙氏结节,“假性怀孕”是指女性出现一些类似怀孕的症状，如月经停止、恶心、呕吐等，甚至还会有自觉胎动及腹部胀大的情况出现，但实事却不是真正的怀孕，且在超音波下根本看不到任何子宫内或子宫外的妊娠。造成假性怀孕的原因有很多，主要是由于太想怀孕、或害怕怀孕的心理，致使精神压力过大而造成的。如果转移注意力放下思想包袱，症状就会消失。,二、体征,1.生殖器的变化： 宫颈阴道着色（紫蓝色） 静脉充血所致 子宫增大变软，并随孕周增加而明显。停经6-8周出现黑加征（Hegar sign）2.乳房变化： 乳房增大，乳晕着色，蒙氏结节,三、辅助检查,1.超声波 （1）B超 妊娠5周时出现妊娠囊，妊娠6周，可见到胚芽和原始心管搏动，确诊早孕、活胎。妊娠14周，测CRL，矫正预产期。妊娠9-14周，排畸。（2）彩色多普勒超声 胎儿心脏区彩色血流,颈项透明层NT,NT2.5mm，可诊断为NT增厚NT3mm，90%正常，10%异常NT6mm，90%异常，10%正常NT增厚作为染色体异常、先天性心脏病畸形超声标记，可单独提示临床医师对胎儿做核型检查和超声心动图检查,B超,2.妊娠试验（HCG） 停经后1-2天血-HCG(), 停经后一周尿HCG()早早孕试纸法试验。,妊娠试验 HCG检测,人绒毛膜促性腺激素试纸法检测（免疫学方法）尿HCG是临床最常用的早孕诊断方法，,黄体酮试验,机理：黄体酮使子宫内膜由增生期转变为分泌期而继续生长，当黄体酮撤退时，子宫内膜则剥脱出血。未妊娠停药1周内来月经,3.黄体酮试验 黄体酮针20mg qd im 3天 或安宫黄体酮10mg qd po 5天 益玛欣胶囊200mg qd po 5天,4.宫颈粘液检查 涂片光镜下可见排列成行的珠豆状椭圆体，见于黄体期或妊娠期。 涂片光镜下可见羊齿植物叶状结晶，基本可排除早期妊娠。,宫颈粘液检查,椭园体持续2周以上提示妊娠,5.基础体温测定（BBT） 黄体生成素升高，刺激体温中枢妊娠期妇女高温相。,BBT测定（Basal Body Temperature ）,利用黄体酮的升体温作用，BBT高温相持续3周以上提示妊娠,综合判断,综合病史、体征、辅助检查，一时不能做出诊断时，可观察1周，切忌过分依赖妊娠试验、超声波等检查还需排除异位妊娠、卵巢囊肿、膀胱充盈等相鉴别,第二节中、晚期妊娠的诊断,中期妊娠,一、症状,1.有早期妊娠的经过（停经、早孕反应、尿频、乳胀）2.腹部逐渐增大、隆起3.自觉胎动出现,二、体征,1.子宫增大 2.胎动（Fetal movememt）3.胎心音 4.胎体 四步触诊法,1.子宫增大,手测 宫底高度尺测 耻上子宫长度，随孕周而增加，但受脐耻间距、胎儿发育、羊水量、胎数等影响,不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度妊娠周数 手测宫底高度 尺测耻上子宫长度(cm)12周末 耻骨联合上2-3横指 16周末 脐耻之间20周末 脐下一横指 18（15.3-21.4）24周末 脐上一横指 24（22.0-25.1）28周末 脐上三横指 26（22.4-29.0）32周末 脐与剑突之间 29（25.3-32.0）36周末 剑突下2横指 32（29.8-34.5）40周末 脐与剑突之间或略高 33（30.0-35.3）,2.胎动（Fetal movememt）,胎儿在子宫内的活动称胎动。是胎儿情况良好的反映。孕1820周开始自觉有胎动。一般每小时35次，随孕周而增多，足月后又减少。,3.胎体,孕20周后经腹部可及子宫内的胎体，晚孕时更清楚，胎头园而硬，胎背宽而平，胎臂宽而软，胎儿肢体小而不规则，应注意检查才能明确。阴道或,孕20周后经腹壁触到胎体，孕24周后触诊可区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感，胎背宽而平坦，胎臀宽而软，形状不规则，胎儿肢体小且有不规则活动。,4.胎儿心音,多普勒胎心听诊仪检查,时间：孕12周多普勒可听到胎心音，孕18-20周听诊器可听到胎心音。听诊部位：胎背侧听的最清楚。胎心音的特点：双音，似钟表滴答声，正常110-160次/分。鉴别 ：子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音 。,三.辅助检查,1.超声波 当腹部检查不能确定胎位或胎心音未听清楚者可选用超声波检查，即可明确诊断，并可了解胎位、胎盘、羊水情况。2.彩色多普勒超声 检测子宫动脉、脐动脉、胎儿动脉血流速度波形。,孕妇子宫动脉血流阻力指数反映母体-子宫-胎儿之间的血液循环状况，其供血不足可导致胎盘局部缺血、血栓形成等，与不良妊娠结局直接相关。脐血流检查，这是一种监测胎盘循环的无创性检查，是主要通过脐动脉收缩期最高血流速度(S)与舒张期最低血流速度(D)的比值(S/D值)、阻力指数RI=(S-D)/S及搏动指数PI=2(S-D)/(S+D)等指标来反应胎盘血流情况。,检查脐血流是为了判断胎儿在宫内的发育情况，如是否存在胎儿宫内发育迟缓、判断是否有妊娠期高血压综合征发生的倾向，判断是否存在胎儿宫内缺氧。,正常妊娠时胎儿的S/D、RI值随着妊娠时间推移呈降低趋势，尤其S/D值的变化是掌握胎儿发育是否正常的重要指标。第一阶段：孕2628周S/D、RI值若升高（28周后S/D应小于3，RI应小于0.8），主要应考虑：（1）胎儿畸形（2）脐带异常（3）胎盘功能不良（4）胎儿宫内发育迟缓（IUGR）,第二阶段：3637周以后监测，脐动脉血流阻抗分三级。1级:S/D值3.0,但4.0，将导致围产儿预后不良。,第三阶段：分娩期脐动脉阻抗指标:正常妊娠孕妇临产时，S/D值无明显变化，若指标异常，提示围产儿预后不良。,第三节胎姿式 胎产式 胎先露 胎方位,胎姿势（fetal attitude）,胎儿在子宫内的正常姿势称胎姿势。妊娠28周前羊水较多，胎体较小，胎儿的位置和姿势易变，32周后才相对固定下来。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸部，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前。,胎产式(fetal lie),胎儿身体纵轴与母体纵轴的关系为胎产式纵产式 最多见（99.75%）横产式 （0.25%）斜产式 是暂时性胎产式,胎先露 （Fetal presentation）,最先进入母体骨盆入口的胎儿部分称为胎先露头先露 枕先露 前囟先露 额先露 面先露臀先露 混合臀先露 单臀先露 单足先露 双足先露肩先露 复合先露 胎头和胎手同时入盆,胎方位（Fetal position）,胎儿先露部的指示点（指定部位）与母体骨盆的关系称为胎方位简称胎位。先露部的骨质指示点：枕先露枕骨（O）、面先露颏骨（M）、臀先露 骶骨（S）、肩先露肩胛骨（Sc）与母体骨盆左（L）、右（R）、前（A）、后（P）、横（T）的关系而构