头部检查

第三章 第三节,头部检查head examination, 头部及其器官是人体最重要的外部特征之一，头部检查以视诊和触诊为主。,1.1头发,知识拓展头发，指生长在头部的毛发。头发除了使人增加美感之外，主要用于保护头部。细软蓬松的头发具有弹性，可以抵挡较轻的碰撞。帮助头部汗液的蒸发。一般人的头发约有10万根左右，在所有毛发中，头发的长度最长，尤其是女子留长发者。,1.2 头皮,头皮是覆盖于颅骨之外的软组织,检查重点1、视诊头皮颜色：正常头皮为白色。头皮屑：正常头皮有少量头皮屑。头癣：头癣是头皮和头发的浅部真菌感染。疥（ji)：由疥螨引起的啃食宿主的皮肤角质组织所形成的创口。痈(yng)：由金黄色葡萄球菌感染引起的多个临近毛囊的深部感染。瘢痕：各种创伤导致的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变。2、触诊（检查有无缺损、肿块）,视诊：头颅大小与外形及有无异常运动触诊：外形、有无压痛和异常隆起,2.头颅,知识拓展：（1）头围：用于衡量头颅大小，正常人头围53cm（2）临床常见头颅大小异常或畸形的典型体征：小颅、方颅、巨颅、尖颅、长颅（3）头部活动异常：活动受限（颈椎疾病）；不随意的颤动（帕金森病）；与颈动脉搏动一致的点头运动（严重主动脉瓣关闭不全的病人）,小颅,方颅,巨颅,尖颅,长颅,3.1 眼,1.视功能检查视功能包括视力、色觉和视野等检查。(1)视力 视力分为远视力和近视力。检查远视力时使用远距离视力表，病人距视力表5m远，分别检查两眼，以能看清“1.0”行视标者为正常视力。检查近视力使用国际标准近距离视力表，在距视力表33cm处，能看清“1.0”行视标者为正常视力。视力检查可初步判断有无近视、远视、散光，或器质性病变如白内障、眼底病变等。(2)色觉:色觉检查应在适宜的光线下进行，让病人在50cm距离处读出色盲表上的数字或图像。病人在5-10秒内不能读出表上的彩色数字或图像，可按色盲表的说明判断为某种色弱或色盲。(3)视野:当眼球向正前方固视不动时所能看见的空间范围，为周围视力，是反映黄斑中心凹以外的视网膜功能。视野在各方向均缩小者，称为向心性视野缩小。视野左或右的一半缺失称为偏盲，,2.眼睑分为上睑和下睑。正常睁眼时两侧眼裂相等，闭眼时上下睑闭合，无眼睑水肿。常见眼睑异常如下:睑内翻:由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，见于沙眼。上睑下垂:双侧上睑下垂见于重症肌无力；单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、脑炎、外伤等所致的动眼神经麻痹。眼睑闭合障碍:双侧眼睑闭合障碍伴有眼球突出、眼裂增宽，见于甲亢；单侧眼睑闭合障碍，见于面神经麻痹。眼睑水肿:眼睑皮下组织疏松，轻度或初发水肿常在眼睑表现出来，见于肾炎、营养不良、贫血以及血管神经性水肿。,3.结膜分睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查上睑结膜时需翻转眼睑，其方法为用示指和拇指捏住上睑中部的边缘，嘱病人双目下视，然后轻轻向前下方牵拉，同时以示指向下压迫睑板上缘，与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻来，观察结膜状况。正常结膜为粉红色。结膜充血结膜炎或角膜炎；结膜苍白贫血；结膜发黄黄疸；颗粒与滤泡沙眼；多少不等散在的出血点见于感染性心内膜炎， 如同时伴有充血和分泌物，见于急性结膜炎；大片结膜下出血高血压和动脉硬化；球结膜水肿重症水肿、颅内压增高；,4.眼球（正常人双侧眼球对称，无突出或凹陷。） 主要检查眼球的外形与运动。检查眼球运动时，护士将示指置于病人眼前3040cm处，嘱其头部固定，眼球随示指方向按左左上左下及水平向右右上右下6个方向移动。每一方向代表双眼一对配偶肌的功能。正常人双眼可随示指所示6个方向水平移动。若某一方向运动受限，提示该对配偶肌的功能障碍。常见的眼球异常表现有:眼球突出、眼球下陷、眼球运动异常,5.眼压：可通过触诊法或眼压计检查眼压触诊法靠手指感觉到的眼球硬度推断眼压，虽简便易行，但不准确。检查时嘱病人睁眼向下看，护士将示指置于病人上睑眉弓和睑板上缘之间，轻压眼球，感觉眼球波动的抗力。判断其软硬度。正常眼压范围为1121mmHg眼压降低伴双侧眼球内陷：见于眼球萎缩或脱水；眼压增高：见于眼压增高性疾病如青光眼。,6.角膜,正常角膜透明，表面光滑湿润无血管。评估方法：角膜斜方照射检查内容：检查时注意角膜的透明度，有无云翳、白斑、溃疡、软化、新生血管等。 异常病变： a)老年环:老年人由于类脂质沉着，角膜边缘及周围出现灰白色浑浊环，称为老年环，无自觉症状，亦不妨碍视力。 b)角膜软化:常见于婴幼儿营养不良以及维生素A缺乏。 c)Kayser-Fleischer（凯瑟尔弗莱舍）环:角膜边缘出现的黄色或棕褐色色素环，环的外缘较清晰，内缘较模糊，见于肝豆状核变性。 d)角膜周边血管增生可能为严重沙眼所致。 e)云翳与白斑如发生在角膜的瞳孔部位，可引起不同程度的视力障碍,7.巩膜:正常巩膜呈不透明瓷白色。,发生黄疸时以巩膜黄染最为明显。中年以后，内眦因脂肪沉着可见黄色斑块，呈不均匀分布，应与黄疸鉴别。,8.瞳孔:为虹膜中央的孔洞，可提供中枢神经的一般功能状态，为重危病人的主要监测项目。,检查时注意瞳孔的大小，双侧是否等大、等圆，对光反射是否正常。(1)瞳孔形状与大小:正常瞳孔圆形，直径25mm，双侧等大。瞳孔形状与大小异常包括:瞳孔形态改变:青光眼或眼内肿瘤时瞳孔呈椭圆形；虹膜粘连时形状可不规则。瞳孔缩小:见于虹膜炎症，有机磷农药中毒，毛果芸香碱、吗啡和氯丙嗪（qn)等药物反应。瞳孔扩大:见于外伤、颈交感神经受刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩，以及阿托品、可卡因等药物反应。双侧瞳孔大小不等:见于颅内病变，多是中脑功能损害的表现。,(2)瞳孔对光反射:包括直接对光反射和间接对光反射。手电筒照其一侧瞳孔，正常时双侧瞳孔立即收缩，移开光源后瞳孔复原，光照侧及另一侧分别称为直接、间接对光反射。正常人瞳孔对光反射敏捷。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。两侧瞳孔散大并伴对光反射消失为濒死状态的表现。(3)集合反射:护士将示指置于病人眼前1m外，嘱其注视示指，同时将示指逐渐移向病人的眼球，约距离眼球510cm处，正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称此为集合反射。集合反射消失见于动眼神经功能损害。,9.眼底检查：眼底检查需要护士戴检眼镜，在不散瞳和不戴眼镜的情况下进行。,主要观察内容包括视神经乳头、视网膜血管、黄斑区及视网膜各象限。(1)视神经乳头卵圆形或圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷。(2)视网膜中央血管进入眼底后分为颞上、颞下、鼻上、鼻下四支，然后又分为许多小支，动脉较细，呈鲜红色；静脉较粗，呈暗红色，通过血管壁可以看到血柱。(如眼底血管的硬化、出血、渗出、水肿及血管瘤样改变等都能反映全身某些病变的性质、程度等。眼底血管就像是全身血管的一扇窗户。)(3)黄斑位于视网膜中央，是视力最敏感区，负责视觉和色觉的视锥细胞就分布于该区域，因此任何累及黄斑部的病变都会引起中心视力的明显下降、视物色暗、变形等。黄斑区主要为视锥细胞.,4.1.耳廓 检查耳廓的外形、大小、位置和对称性，有否畸形、外伤瘢痕、红肿、结节等。痛风者耳廓上可触及痛性小结，为尿酸钠沉着所致；耳廓红肿并有发热和疼痛者见于感染；牵拉或触诊耳廓时引起疼痛多提示炎症的可能。4.2.外耳道 观察外耳道皮肤是否正常，有无溢液。局部红肿疼痛有耳廓牵拉痛：疖（ji)肿分泌物有黄色液体流出伴痒感：外耳道炎有脓液流出伴有全身中毒症状：急性化脓性中耳炎外伤后有血液和脑脊液流出：有颅底骨折的可能耳鸣:聆聍堵塞,4.耳,4.3.中耳 观察有无鼓膜穿孔及穿孔的位置。 正常：鼓膜平坦，颜色灰白，呈圆形。 异常：如有溢脓并有恶臭，可能为胆脂瘤。4.4.乳突 内腔与中耳相连，化脓性中耳炎引流不畅可蔓延为乳突炎。 正常：表面皮肤无红肿，触诊无压痛。 异常：乳突部皮肤红肿并有明显压痛， 见于乳突炎,4.5听力粗测法：在安静的室内，嘱病人闭目静坐，并用手掌堵塞一侧耳廓及其外耳道，护士以拇指或示指互相摩擦（或手持手表）,自一米以外逐渐移近病人耳部，直到其听到声音为止，测量距离。与正常人对照。精测方法:使用规定频率的音叉或电测听器设备进行较精确的测试。听力减退：可见于外耳道有耵聍或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎等,5.1 外鼻检查法：观察外鼻有无畸形，皮肤有无肿胀、缺损，色泽是否正常，触诊有无压痛、增厚、变硬，鼻骨有无骨折、移位及骨擦音。 视诊和触诊为鼻检查的主要方法。5.2 外观蛙状鼻：鼻腔部分或完全阻塞，外鼻变形，鼻梁宽平，见于鼻息肉。马鞍鼻：鼻梁塌陷，见于鼻骨骨折、先天性梅毒或麻风病。酒渣鼻：鼻尖和鼻翼皮肤发红，伴毛细血管扩张和组织肥厚。系统性红斑狼疮：鼻梁部皮肤出现红色斑块，并向两侧面颊部蔓延呈蝴蝶型。鼻部皮肤出现色素沉着：见于慢性肝病鼻翼扇动：吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩，见于伴有呼吸困难的高热性疾病及支气管哮喘或心源性哮喘发作。5.3 鼻腔 鼻腔是否通畅、有无分泌物出血、粘膜有无肿胀或萎缩。,5.鼻,蛙状鼻 麻风病马鞍鼻酒渣鼻 系统性红斑狼疮,5.4 鼻窦 鼻窦共四对，包括上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦， 其中蝶窦因解刨位置较深，不能在体表进行检查。 各鼻窦均有窦口与鼻腔相通，引流不畅时易发生 鼻窦炎，表现为鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。检查各鼻窦区有无压痛的方法：检查上颌窦时，护士双手拇指分别置于病人鼻侧颧骨下缘向后向上按压，其余四指固定在病人的两侧耳后。检查额窦时护士双手拇指分别置于病人眼眶上缘内侧，用力向后上按压，其余四指固定在病人头颅颞侧作为支点。检查筛窦时，护士双侧拇指分别置于病人鼻根部与耳内眦之间向后按压，其余四指固定在病人两侧耳后。按压的同时询问病人有无疼痛，并作两侧比较。正常人鼻窦无压痛。,（一）口唇正常：红润光泽异常：苍白：贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全深红：急性发热性疾病樱桃红色：一氧化碳中毒发绀：心肺功能不全，系血液中还原血红蛋白增多干燥并有皴裂：严重脱水疱疹：大叶性肺炎、流脑疟疾口角糜烂：核黄素缺乏口角歪斜：面神经瘫痪或脑血管意外口唇肥厚增大： 粘液性水肿、肢端肥大症及呆小症,6. 口,（二）口腔粘膜正常 ：光洁呈粉红色异常：蓝黑色色素沉着：肾上腺皮质功能减退粘膜下出血点或淤斑：各种出血性疾病、维生素C缺乏麻疹粘膜斑：第二磨牙的颊粘膜膜处出现白色斑点，周围有红晕，为麻疹早期的体征粘膜疹：猩红热、风疹及某些药物中毒鹅口疮：白色念珠菌感染，见于重病衰弱者或长期使用广谱抗生素和抗肿瘤药物者口腔黏膜溃疡：见于口腔炎症,（三）牙齿 注意有无龋齿、残根、缺牙和义齿牙的色泽与形状 正常：牙齿白色，排列整齐。 异常：黄褐色牙齿：与长期饮用含氟量过高的水有关哈钦森（Hutchinson）齿：为先天性梅毒的重要体征 牙齿间隙过宽：见于肢端肥大症牙龈 正常：粉红色，质坚韧且与牙颈紧密贴合 异常：牙龈水肿：慢性牙周炎牙龈出血：牙石、维生素C缺乏症、血液系统疾病牙龈溢脓：慢性牙周炎、牙龈瘘（lu)管铅线：铅中毒黑褐色：铋、汞、砷中毒,正常舌质淡红，表面湿润，覆有薄白苔，活动自如，伸舌居中，无震颤。舌常见的病理变化包括以下几个方面：(1)舌的外形和颜色：干燥舌:明显干燥舌见于鼻部疾患、大量吸烟、放射治疗后或阿托品的药物作用。严重干燥舌者舌体缩小,有纵沟,见于严重脱水草莓舌:舌乳头肿胀发红见于猩红热和长期发热病人牛肉舌：舌面绛红似牛肉状见于糙皮病裂纹舌：舌面横向裂纹见于Down病与核黄素缺乏，纵向的裂纹见于梅毒性舌炎镜面舌：又称为光滑舌。舌头萎缩、舌体较小，舌面光滑呈粉红色或红色，见于缺铁性贫血、恶性贫血、重度营养不良及慢性萎缩性胃炎。毛舌：也称为黑舌。舌面覆有黑色或黄褐色毛，见于久病衰弱或长期使用广谱抗生素的病人。地图舌：舌面可见形如地图的黄色隆起，边缘不规则，数日即可剥脱并恢复正常，如再成新的黄色隆起部分，称为移行性舌炎，可能由核黄素缺乏引起舌体增大：暂时性舌体增大见于舌炎、口腔炎、舌蜂窝组织炎以及脓肿血肿或血管神经性水肿。长时间舌体增大见于黏液性水肿、舌肿瘤、先天愚型和呆小症。(2)舌运动的异常：伸舌有细微震颤见于甲亢，伸舌偏向一侧见于舌下神经麻痹,舌,草莓舌,地图舌,黑毛舌,牛肉舌,咽的解刨： 咽自上而下分为鼻咽、口咽 和喉咽3个部分口咽位于软腭平面之上， 会厌上缘的上方，前方正对口腔。软腭 向下延续形成前后两层黏膜皱襞，分别 称为舌腭弓和咽腭弓，扁桃体位于舌腭 弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中。咽腭弓 后方称为咽腭壁，一般咽部检查即指这个范围。检查方法:嘱病人取坐位，头稍后仰，张口并发“啊”音，护士用压舌板与病人舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在这照明的配合下即可见软腭、腭垂、咽腭弓、舌腭弓、扁桃体和咽后壁等。,咽及扁桃体,临床意义：急性咽炎:咽部黏膜充血、红肿,粘液腺分泌物增多慢性咽炎:咽部黏膜充血,表面粗糙,并可见淋巴滤泡呈簇状增殖扁桃体炎:腺体红肿、增大,隐窝内见白体分泌物或白膜，易剥离，此可与咽白喉鉴别咽白喉:假膜不易剥离，强行 剥离则易引起出血。 扁桃体增大分度I度：不超过咽腭弓II度：超过咽腭弓III度：达到或超过咽后壁中线,腮腺位置：位于耳屏下颌角颧弓所构成的三角区内。导管开口：上颌第二磨牙相对的颊黏膜上。正常：软而薄，无法触清腮腺肿大：