2015心肺复苏易军

尉氏县第三人民医院易 军,心 肺 复 苏 (Cardiopulmonary Resuscitation, CPR),刑法修正案9（2015.11.1）,七、医闹维护权益？医闹是社会关注热点，也是政府管理的痛点。政府在面临医闹者时经常无法下手，不知如何解决。这次，刑法修正案（九）明确医闹入刑。刑法第290条，聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重损失的，对首要分子，处三年以上七年以下有期徒刑；对其他积极参加的，处三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利；多次扰乱国家机关工作秩序，经行政处罚后仍不改正，造成严重后果的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制；多次组织、资助他人非法聚集，扰乱社会秩序，情节严重的，依照前款的规定处罚。,WHAT?,心肺复苏（CPR）是针对呼吸心跳停止的急症危重病人所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速电除颤转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。心肺复苏的目的是开放气道、重建呼吸和循环。人们只有充分了解心肺复苏的知识并接受过此方面的训练后才可以为他人实施心肺复苏。 心肺复苏 (Cardiopulmonary Resuscitation, CPR) 不是单纯的技巧（体力） 而是一系列的评估和干预 （脑力）,WHY?,据美国近年统计，每年心血管病人死亡数达百万人，约占总死亡病因1/2。而因心脏停搏突然死亡者60-70%发生在院前。因此，美国成年人中约有85%的人有兴趣参加CPR初步训练，结果使40%心脏骤停者复苏成功，每年抢救了约20万人的生命。心脏跳动停止者，如在4分钟内实施初步的CPR，在8分钟内由专业人员进一步心脏救生，死而复生的可能性最大，因此时间就是生命，速度是关键，初步的CPR按DRCABD进行。,DO YOU KNOW?,心脏骤停后心肺脑病理生理改变 在常温下心肌缺血3-4分钟后，心肌内磷酸肌酸减少到正常含量的1/3-1/4；缺氧缺血8-10分钟，几乎全部耗尽，心肌失去收缩能力。若心跳停止3-4分钟内恢复，心肌供血改善，心肌张力可以很快完全恢复；8-10分钟内恢复供血，仍可恢复功能；10分钟以上方恢复心跳，心肌损伤不能完全恢复,大脑缺血缺氧时 10-15秒钟内神经功能丧失 在30秒钟内内源性葡萄糖就降到正常的25 在1分钟内就会完全消失 5分钟内所有的能量贮备全部耗竭,SO!,心跳停止4分钟内实施心肺复苏，8分钟内获得进一步医治，救愈率45%或更高超过6分钟者，大脑发生不可逆损害，复苏存活可能性微小 更加及时有效的的抢救对生命至关重要！,原则是越早实施越好关键是： 准确的评估 正确的干预 需要正规的培训！,美国 超过2000万受训 我国受训人员严重短缺,更多的受训人员更多生命的获救,DRCABD?,D(dangerous)：检查现场是否安全 R：检查伤员情况 C（circulation）：建立有效的人工循环A（airway）：保持呼吸顺畅 B（breathing）：人工呼吸 D（defibrillation）:电除颤,在发现伤员后应先检查现场是否安全。若安全，可当场进行急救；若不安全，须将伤员转移后进行急救。,D 检查现场是否安全,在安全的场地，应先检查伤员是否丧失意识、自主呼吸、心跳。检查意识的方法：轻拍重呼，轻拍伤员双侧肩膀，大声呼喊伤员。检查呼吸方法：一听二看三感觉，将一只耳朵放在伤员口鼻附近，听伤员是否有呼吸声音，看伤员胸廓有无起伏，感觉脸颊附近是否有空气流动。检查心跳方法：检查颈动脉的搏动，颈 动脉在喉结旁开两公分处。,R 检查伤员情况,C 建立有效的人工循环,心泵（直接挤压心脏） 人工循环机理 胸泵（胸内压的变化）,胸泵的原理,急救员应跪在伤员躯干的一侧，两腿稍微分开，重心前移，之后选择胸外心脏按压部位：先以左手的中指、食指定出肋骨下缘，而后将右手掌掌跟放在胸骨下1/3，再将左手放在右手上，十指交错，握紧右手。按压时不可屈肘。按压力量经手跟而向下，手指应抬离胸部。胸外心脏按压方法：急救者两臂位于病人胸骨下1/3处，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，对中等体重的成人下压深度应大于5厘米，而后迅速放松，解除压力，让胸廓自行复位。如此有节奏地反复进行，按压与放松时间大致相等，频率为每分钟不低于100次。,按压部位及方法,快速有力 掌根 重叠 交叉 垂直 下陷5cm 持续平稳 100-20次/分,部位：两乳连线中点 胸骨中下1/3交界先以左手的中指、食指定出肋骨下缘，而后将右手掌掌跟放在胸骨下1/3,按压/呼吸比,30：2 每分钟更多次的按压 冠状动脉灌注压提高25% 无论双人或单人法均采用30：2 连续五组为一循环,昏迷的病人常因舌后移而堵塞气道，所以心肺复苏的首要步骤是畅通气道。急救者以一手置于患者额部使头部后仰，并以另一手抬起后颈部或托起下颏，保持呼吸道通畅。对怀疑有颈部损伤者只能托举下颏而不能使头部后仰；若疑有气道异物，应从患者背部双手环抱于患者上腹部，用力、突击性挤压。,A保持呼吸顺畅,托颌法 （头颈部外伤）,双手在患者头部两侧、握紧下颌角双肘支撑在患者平躺平面用力向上托下颌、拇指分开口唇不伴头颈后仰、专业人员必掌握,B 人工呼吸（口对口、口对鼻、口对口鼻）,在保持患者仰头抬颏前提下，施救者用一手捏闭的鼻孔 (或口唇 )，然后深吸一大口气，迅速用力向患者口 (或鼻 )内吹 气 , 然后放松鼻孔(或口唇)，直到恢复自主呼吸。 每次吹气间隔1秒，在这个时间抢救者应自己深呼吸一次，以便继续口对口呼吸。 在口对口人工呼吸时要用呼吸膜防止患者体内细菌传播，在没有呼吸膜保护的情况下急救员可以不进行人工呼吸（非专业人员）。 若伤员口中有异物，应使伤员面朝一侧（左右皆可），将异物取出。若异物过多，可进行口对鼻人工呼吸。即用口包住伤员鼻子，进行人工呼吸。,口对口,口对鼻,要点：捏鼻包口气匀上台松手,技术要点,持续吹气1 秒，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高按压/通气比 30:2（儿童15：2），单纯通气频率810次min以见到胸部起伏为适，避免迅速而强力的人工呼吸，导致过度通气或进入消化道复苏期间应提供高浓度氧,球囊-面罩辅助呼吸,选择适合面罩操作者在患者头侧手法提下颌、开放气道固定面罩防止漏气适量通气,球囊面罩通气： 有氧球囊挤压1/3 无氧球囊挤压1/2 挤压时间1秒有心跳时： 810次/分钟 （间隔68秒钟）,D 电击除颤,除颤时机 室颤无脉性室速以往 连续3次单相电除颤（360J） 新指南 仅1次单相360J或双相200J电击除颤 电除颤后立即CPR 连续做5组 约2分钟 2分钟后再次判断心律 儿童剂量为29J/KG,除颤成功随时间延误而降低 每延误一分钟，存活率降低710% 心室颤动常在几分钟内转为心跳停止 早期除颤（1分钟内）成功率97%,有报道胸前叩击45%可恢复窦性心律 室颤室速 （ 在没有除颤仪时） AHA未做主张,BLS成功标志自主循环恢复,恢复自主呼吸面色皮肤红润收缩压60mmHg心率60bpm瞳孔缩小，光反射灵敏,新指南的新主张,更强调尽早的有效心脏按压鼓励经过培训的施救者同时进行几个步骤（即同时检查呼吸和脉搏），以缩短开始首次胸部按压的时间。 有力和快速 100-120次/分 胸骨下压5cm 胸廓回弹 压/放时间相等 减少中断时间 步骤由A B C变为C A B（非专业人士）删除流程中的呼吸判断（非专业人士）建议的成人胸外按压幅度是至少2英寸（5厘米），但不超过2.4英寸（6厘米）。2010版指南为至少22英寸（5厘米）。,新指南的新主张,成人/儿童CPR按压/通气比为30:2 婴儿15:2 每次人工呼吸1秒钟 见到胸部起伏 500ml600ml 避免过度通气(只需轻微的胸廓抬起及呼吸频率12次/min),新指南的新主张,心脏除颤时仅做1次电击之后立即行5CPR 每2分钟检查1次心律认可18岁儿童使用体外自动除颤仪（AED）有条件的，1岁以下幼儿也可应用AED,CPR第二阶段第二个ABCD（高级心血管生命支持 ACLS）,A：气管内插管：（时机） 可靠、吸痰、给药、省人力B：确认气管位置、固定，正压通气 810次/分C：继续胸外心脏按压、建立静脉通道、心电监护、心律/脉搏/血压的判断、药物的应用D：可逆性病因的鉴别诊断,有关心肺复苏的药物应用,肾上腺素1mg静注，每35分钟重复一次仍是首选，不推荐大剂量使用肾上腺素血管加压素作为CPR一线药物，对难治性室颤比肾上腺素效果好40U的血管加压素+1mg肾上腺素，优于1mg肾上腺素效果（2010）联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。而且，给予加压素相对仅使用肾上腺素也没有优势。因此，为了简化流程，已从成人心脏骤停流程中去除了加压素2015更新。一项观察性研究表明，心脏骤停后施用受体阻滞剂可能会比不用受体阻滞剂效果更好。尽管这项观察性研究还不足以成为将其建议为常规疗法的有力证据，但因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射受体阻滞剂(2015),胺碘酮 150mg：选择性延长复极的药物。首剂150mg+NS40ml,维持300mg+NS446ml药理作用：能阻滞钾通道，明显抑制心肌复极过程，延长APD及ERP。临床用途：用于各种室上性及室性心律失常，能使阵发性心房扑动，心房纤颤及室上性心动过速转复位窦性心律。,.纳洛酮：属于阿片受体拮抗剂药理作用：本身并无明显药理效应及毒性，但对吗啡中毒者，小剂量肌注或静注能迅速翻转吗啡的作用，12分钟就可清除呼吸抑制现象，增加呼吸频率；对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状。临床用途：适用于吗啡类镇痛药急性中毒，解救呼吸抑制及其他中枢抑制症状，可使昏迷患者迅速复苏；也可用于对吸毒成瘾者的诊断。如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可以考虑由旁观者给予纳洛酮,碳酸氢钠,碳酸氢钠：药理作用：能增加机体碱储备。反复大量使用碳酸氢钠的害处在于： 1过量使用碳酸氢钠可造成高钠血症，高渗透压及碱中毒，进一步抑制心脑功能， 2使同时摄入的儿茶酚胺失活 3碱血症并不能提高除颤的成功率和最终成活率 4碱血症抑制血红蛋白释放氧 5碳酸氢钠离解作用释放大量CO2，可使人脑和心“反常性”细胞内酸中毒。 6碱血症K+从细胞外向细胞内转移而致低钾血症，严重危及心脏,碳酸氢钠,适应症：1、肯定循环停止超过10分钟 2、已肯定存在代谢酸中毒、高钾血症 3、三环类抗抑郁类药或巴比妥盐过量时使用 4、95%溺水者都有代酸，但不易纠正过度，宁愿偏酸 5、PH值7.2应用原则：1心脏停搏患者即刻心肺复苏未气管插管时，不易使用 2计量宜小，反复使用： 公式心脏按压时间min4=5%碳酸氢钠使用ml 3根据血气分析结果使用,阿托品,新指南不建议在心肺复苏过程中应用于无脉电活动及心跳停止的患者,利多卡因0.1mg：钠通道阻滞药。药理作用：降低自律性，减慢传导速度，延长不应期，用于局麻；临床用途：对于各种室性心律失常疗效显著，主要用于轻度和预防性快速性心律失常；如急性心梗患者的室性早搏，室性心动过速和心室颤动，可作为首选药。有关ROSC后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建议常规使用利多卡因。但是室颤/无脉性室性心动过速（pVT）导致心脏骤停，在出现ROSC后，可以考虑立即开始或继续施用利多卡因,地塞米松5mg：药理作用：抗炎、抗过敏抗风湿，免疫抑制作用。临床用途：多用于结缔组织病，活动性风湿病，类风湿性关节炎，红斑狼疮。严重支气管哮喘，严重皮炎，溃疡性结肠炎，急性白血病等，也用于某些严重感染及中毒，急性淋巴瘤的综合治疗。类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预，治疗院内心脏骤停可能有益。尽管不建议在以后的随访研究中常规使用此综合治疗，但医护人员在治疗院内心脏骤停时仍然可以使用。,兴奋延胸呼吸中枢的药物,1.尼可刹米（可拉明）0.375mg 极量：1.25g/次药理作用：直接兴奋延脑呼吸中枢，使呼吸加快加深，也可通过刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢。临床用途：用于这种原因引起的中枢性呼吸抑制。2山梗菜碱（洛贝林）3mg极量：6mg/次 20mg/日药理作用：不直接兴奋延脑，而是通过刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢。临床用途：常用于治疗新生儿窒息，小儿感染性疾病引起的呼吸衰竭及CO中毒。,2.多巴胺20mg：主要激动、受体和多巴胺受体。药理作用：增强心肌收缩力及心排出量；增加收缩压及脉压；舒张肾血管，排钠利尿作用。临床用途：用于各种休克，如感染性中毒休克，心源性及出血性休克等。常用量：5ug/kg/分25ug/kg/分 多巴胺受体：使血管扩张，血流增加，尿量增加510ug/kg/分 受体：使去甲肾上腺素释放，心排出量血压、心率增加1120ug/kg/分受体：血管收缩，心排出量、心率增加，可致心律失常。3.多巴酚丁胺：兴奋受体，加强心肌收缩力，提高心输出量。520ug/kg/min,复