非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药浅谈,王见宝,非甾体类抗炎药,非甾体抗炎药（Non steroidal Anti -inflammatory Drugs，NSAIDs）是一类具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用的药物，在临床上广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解。,1853年 法国化学家戈尔哈特（Charles F. Gerhardt） 以柳树皮为原料提取出原始的乙酰水杨酸1899年 拜尔公司以“阿司匹林”为商标出售乙酰水杨酸制剂1964年 推出 “布洛芬”1971年 科学家范尼（John Vane）提出非甾体抗炎药的作用机理在于阻止环氧酶的产生，进而终止了发炎过程。1989-1990尼德尔曼提出存在着两种形式的环氧酶，即COX-1和COX-2。COX-1被认为是“起积极”作用的酶，可促使胃壁和血液的细胞维持正常功能。而COX-2会加重炎症。,NSAID的历史,NSAID的应用十分普遍,每天全世界有约3千万人 ？使用NSAID 每年的处方量达5亿 40%NSAID使用者年龄超过40岁 NSAID用量正在增加,NSAIDs药物,甲酸类 乙酰水杨酸 （阿司匹林）乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸丙酸类 布洛芬、萘普生苯乙酸类 双氯芬酸（双氯灭痛）昔康类 吡罗昔康（炎痛喜康）非酸类 尼美舒利环氧化酶-2特异性抑制剂：塞来昔布、 罗非昔布,机制：目前的NSAIDs,花生四烯酸,环氧化酶,前列腺素,保护胃肠道粘膜,维持肾脏和血小板功能,炎症和疼痛,X,抗炎止痛胃肠道毒性肾毒性,目前的NSAIDs,1、NSAID 的直接损伤 有的 NSAID 呈弱酸性 ,在胃酸低 pH的情况下 ,呈非离子状态 ,当进入中性环境的胃黏膜细胞而解离成离子型 ,离子型不易跨膜 ,因此在细胞内聚集而使细胞损伤。,2、NSAID 能减低 PGs合成 抑制环氧化酶 (COX) 的活 性 ,干扰花生四烯酸代谢 ,从而阻断前列腺素 (PGs) 的合成。 PGs具有多种生理功能,增加胃黏液及碳酸氢钠分泌 ,维护胃黏膜完整和良好的血流状态 ,PGs还能稳定溶酶体膜 ,减少溶酶体释放 ,保持内皮细胞的完整性。另外 ,PGE2 与 PGI2 具有扩血管作用 ,促进肾血流量增加 ,增加肾排钠利尿 ,刺激肾素分泌 ,促进醛固酮分泌 ,增加肾排钾作用。应用 NSAID ,PGs合成受阻 ,使胃黏膜失去屏障而造成胃黏膜损伤 ,在肾脏 ,PGs 合成受阻 ,引起血管收缩 ,肾血流量减少和肾小球滤过率降低 ,引起缺血性肾损伤及高血钾 ,长期大量使用 NSAID ,可引起镇痛药肾病 ,表现为慢性间质性肾炎和肾乳头坏死。,非甾体类抗炎药在临床上的应用1.风湿性疾病：除了对乙酰氨基酚和非那西丁外, 均有较强的抗炎、抗风湿作用 , 用于治疗类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风关节炎、风湿性关节炎、银屑病关节炎 及其他结缔组织的关节疾病如SLE。,2.炎性疾病NSAID 有较强的抗炎作用 ,可用于各种局灶性和全身性感染或炎性、癌性疾病引起的发热、肿胀和疼痛。如扁桃体炎、牙周炎、癌性发热、血吸虫发热、 呼吸道感染和泌尿系感染等。,3 .软组织疾病和运动性损伤 包括肩周炎、腰肌劳损、肌腱炎、网球肘、颈肩综合征、腱鞘滑膜炎以及各种原因引起的软组织拉伤、扭伤、挫伤和撕裂伤。,4.疼痛 用于妇女痛经和各种手术后发热和疼痛、头痛、癌性疼痛、神经性疼痛。,5.预防心血管疾病 长期小剂量服用阿司匹林 ,利用其抗血小板聚集作用防止血栓形成 ,治疗缺血性心脏病、稳定性、不稳定性心绞痛及进展性心肌梗塞患者 ,能降低病死率及再梗塞率。还可用于周围血管性疾病的治疗和心脏手术后血栓的防治。,6.肿瘤的预防 除了对癌性疼痛有一定的止痛作用外 , NSAID对肿瘤的发生、发展及转移均有抑制作用 ,有研究表明阿司匹林及其他 NSAID可减少直肠癌和结肠癌的危险性 ,定期服用阿司匹林可使结、直肠癌减少近一半;长期服用阿司匹林者发生结肠癌的相对危险性减少 40 %60 %。 NSAID抗肿瘤作用除与抑制 PGs的产生有关外,还与其诱导肿瘤细胞的凋亡有关。,非甾体抗炎药的不良反应1.胃肠道损害 这是 NSAID 最常见的不良反应 ,阿司匹林、水杨酸钠、吲哚美辛、保泰松、吡罗昔康都可以引起消化不良、黏膜糜烂、胃十二指肠溃疡出血 ,甚至穿孔。有资料表明NSAID的使用使消化性溃疡增加 35 倍。其中以吡罗昔康胃肠道副作用出现频率最高 ,而布洛芬最小。,2.肾损害 NSAID引起的肾损害表现为急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死以及高血钾等 ,NSAID 所致的急性肾功能不全仅次于氨基糖苷类抗生素 。吲哚美辛可致肾衰和水肿 ,布洛芬、萘普生可致肾病综合征 ,酮洛芬可致膜性肾病。血肌酐2.0mg/d1时 临床应慎重考虑相关问题。,3.造血系统损害 几乎所有 NSAID 均可抑制血小板聚集 ,使出血时间延长。长期使用 NSAID 可因胃肠失血而致贫血 ,阿司匹林可致缺铁性贫血、粒细胞减少; 对氨基水杨酸可导致粒细胞减少、血小板减少;保泰松可引起老年妇女AA。,4.肝脏损害几乎所有 NSAID 均可致肝损害 ,大剂量保泰松可致肝损害 ,产生肝炎、黄疸; 对乙酰氨基酚长期大剂量使用可致严重肝脏损害 ,尤以肝坏死多见。,5.其他不良反应NSAID 可引起中枢神经系统症状 ,如 头痛、头晕、耳鸣、耳聋、视神经炎和球后神经炎;布洛芬偶可致无菌性脑膜炎 ;阿司匹林可导致支气管痉挛 “阿司匹林哮喘”,NSAID 的发展方向 1、选择性 COX-2 抑制剂 NSAID可阻止花生四烯酸(AA)受环氧酶(COX)催化变成前列腺素(PGs) ,因 PGs 减少而引起正或副作用 ,抑制 COX-2与抗炎作用有关 ,而抑制 COX-1则与胃及肠的副作用有关 ,故选择性 COX-2 抑制剂成为副作用小的 NSAID的重要发展方向 ,现已知有尼美舒利、美洛昔康、塞来昔布(celecoxib)等。,2、一氧化氮释放型 NSAIDNO是一种信使物质 ,在胃肠道系统中 NO发挥着与PGs相似的调节黏膜完整和黏膜血流量作用 ,可抑制胃酸分泌 ,促进黏液分泌 ,调节黏膜血流量 ,直接促进溃疡愈合。一 氧化氮释放型 NSAID 就是基于 NO 药理学研究的基础发展起来的一类新型的 NSAID。由阿司匹林衍生得到 NO2Aspirin 也具有良好的抗炎和抗血栓作用 ,但对胃肠道的损害较原药明显减小 ,NO2NSAID 将可能成为治疗风湿性、类风湿性关节炎等疾病的重要药物。,3、选择性 COX-2/ 52LOX双重抑制研究表明 ,AA的两条代谢途径存在一定的平衡关系 ,环氧酶活性被抑制后 , 5-LOX的活性增强 ,5-LOX 代谢产物白三烯产生增多等 ,白 三烯亦为一类重要的致炎物质 ,故一个较全面的 NSAID 应对 COX-2 和 5-LOX双重抑制 ,替尼达普(tenidap) 就是这样的一 个对环氧酶和脂氧酶双重抑制的药物。临床试验表明 ,替尼达普治疗 RA 有明显疗效 ,明显优于双氯芬酸和萘普生 ,不良反应较少 ,主要是胃肠不适。,NSAID在冠心病患者中的使用COX-2抑制剂与非选择性NSAID使用均与冠心病患者死亡风险增加有关。Gislason等人分析了58000余例来自丹麦国家注册研究的心梗患者，其中20000余例患者至少使用一种NSAID。在这些患者中，罗非考昔的死亡风险比为2.8，塞来昔布为2.57，布洛芬为1.5，双氯芬酸为2.4，其他NSAID为1.29。2004年罗非考昔已被召回。,一项英国研究发现，心血管病入院患者联用布洛芬与阿司匹林（30天）后死亡风险及心血管死亡较