外一之胸外科护理查房

心胸外科护理查房,护理查房记录,1.病史介绍2.护理体检3.辅助检查、实验室检查4.社会心理史及既往史5.治疗、护理经过6.健康功能形态评估7.护理问题及护理措施8.拟提问题9.相关知识,1.病史介绍（1）,患者，郑妙棉，男性，16岁，因“突发胸闷两天”，于7月4日到我院门诊就诊。患者11月前因“左侧自发性气胸”在我科住院，行胸腔闭式引流治疗后好转出院。2天前早上起床后不久突然出现右侧胸闷，无胸痛，无心悸、气促，无晕厥，无发热，无咳嗽，无咯血，无恶心、呕吐，无大汗淋漓，当时自觉症状不重，未到我院就诊。于7月4日患者自感症状加重，到我院门诊就诊，拍胸片示“右侧气胸，肺压缩约40%左右”；为进一步治疗，拟“右侧自发性气胸”收住我科。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。B.S.4+4+4+4+4+3=23分，尾骶部皮肤完整，跌到危险因子评分0分。,1.病史介绍（2）,7.6 经完善各项检查及术前准备在全身麻醉下行“胸腔镜下右肺大疱切除术”。术后平车11:00返。麻醉清醒，神志清，3L/min双鼻塞给氧，两肺呼吸音清，右肺呼吸音略低；右胸创口敷料干燥，右胸腔引流管通畅，置入刻度为13cm，无排气，水柱波动存，接低负压吸引。心电监护示：心率83次/分，呼吸21次/分，血压131/85mmHg,SPO2 100%,平卧位。7.6 15:00 停吸氧,呼吸平稳。7.6 右胸引畅，创口敷料干燥，24h共排110ml淡血性液，无排气，水柱波动存。7.7 08:35 生命体征正常，停心电监护。7.7 18:49 耳温38.1摄氏度 ；予以乒乓贴冷敷。7.7 21:31 耳温37.2摄氏度。7.7 术后第1天，24h共排液55ml。,7.8 术后第2天，24h共排液55ml。7.9 术后第3天，24h共排液60ml。7.10 术后第4天，24h共排液40ml。7.11 术后第5天，右胸引24h共排60ml淡血性液，咳嗽时有排气，水柱波动明显。指导吹气球、深呼吸等呼吸功能锻炼。补充富含蛋白质类饮食如鱼、肉、蛋等。7.12 术后第6天，24h共排液100ml。7.13 术后第7天，24h共排液20ml。7.14 术后第8天，右胸引畅，创口敷料干燥，24h共排50ml淡血性液，咳嗽时有排气，水柱波动明显。7.15 术后第9天，右胸引畅，24h共排60ml淡血性液，咳嗽时有少量排气，水柱波动存。指导叩背等肺复张锻炼。7.16 术后第10天，右胸引24h共排40ml淡血性液，咳嗽时少量排气，水柱波动明显。7.17 术后第11天，右胸引24h共排液50ml淡血性液，咳嗽时少量排气，水柱波动明显。指导增加富含营养类食物。7.18 拔管，拔管后无胸闷气促等不适。7.20 患者好转出院。,护理体检,T：36.8，P：95次/ 分，BP：128/85mmHg,神志清，精神可，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，右上胸部叩诊鼓音，两肺呼吸音清，右侧稍低，未闻及干湿罗音，心率95次/ 分，心律齐，未闻及病理性杂音，以腹式呼吸为主，呼吸运动稍弱，语颤右侧稍弱，腹软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，四肢暖，无浮肿，NS（-）。,辅助检查及实验室检查,术前: 胸片示右侧气胸，肺压缩约40% 生化示谷氨酰转肽酶7u/l（340u/l）术后： 白细胞计数11.491X10*9/l（410X10*9/l） X线胸部正侧位片：右肺大疱术后改变，右侧气胸。病理诊断：（右肺上叶）肺大疱,谷氨酰转肽酶,-谷氨酰转移酶(GGT)临床上常称为-谷氨酰转肽酶(-GT)，广泛分布于人体组织中，肾内最多，其次为胰和肝，胚胎期则以肝内最多，在肝内主要分布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中，正常人血清中-GT主要来自肝脏。血清GGT测定主要用于肝胆疾病的诊断 。肝功能正常值-谷氨酰转移酶（GGT）：健康人血清GGT水平甚低正常GGT（谷氨酰转移酶）：732，小于40单位 。GGT在反映肝细胞坏死损害方面不及ALT，但在黄疸鉴别方面有一定意义，肝脏内排泄不畅（肝内梗阻）和肝外梗阻（如胆道系统阻塞）以及肝硬化、中毒性肝病、脂肪肝、肝肿瘤均可升高。,社会心理史及既往史,患者，男，16岁，学生，福建福清市人。性格随和，家庭关系和睦。11月前因“左侧自发性气胸”在我科住院，行胸腔闭式引流治疗后好转出院 。否认“冠心病、糖尿病、高血压”等慢性疾病史，否认心、肝、肾等重大疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病接触史，否认出血性疾病史，否认药物过敏史、食物过敏史，否认输血及中毒史，否认成瘾药物服用史，预防接种按当地规定进行。,治疗及护理经过,治疗：经完善各项检查及术前准备在全身麻醉下行右肺大疱切除术。医嘱予心电监护、吸氧、外护级，禁食；予头孢西丁、痰热清、PAMBA等药物治疗.护理:1、心电监护，抢救物品准备 2、吸氧 3、病情观察 4、疼痛护理 5、饮食护理 6、做好各种基础护理 7、正确执行医嘱 8、心理护理 9、健康宣教,健康功能形态评估（1）,1、健康感知健康管理形态 患者，学生，11月前因“左侧自发性气胸”在我科住院就诊，对气胸相关知识有一些了解，但不全面，对手术相关知识等欠缺。2、营养 代谢形态 术前各项检验指标基本正常，术后禁食予静脉营养，而后普食，胃纳好。3、排泄形态 术前排尿排便正常，术后因疼痛床上排便,自解通畅，尿色清。4、活动运动形态 术前胸闷，稍影响日常生活。术后因疼痛限制活动，次日，可逐渐恢复行动，生活部分自理。5、睡眠休息形态 术前因胸闷影响睡眠。术后睡眠良好。,健康功能形态评估（2）,6认知感知形态 未见异常7自我感知自我概念形态 未见明显异常。8角色关系形态 家庭和睦，能配合治疗。9性生殖形态 此形态无异常。10应对应激耐受形态 对手术、治疗、护理操作能耐受，家属对患者的支持有效，应激应对良好。11价值信念形态 末见明显异常。,护理问题,术前 1、气体交换受损 与肺萎陷有关 2、焦虑 与疾病、手术及担心预后效果有关 3、知识缺乏术后 1、气体交换受损 与疼痛、肺萎陷有关 2、疼痛 与手术有关 3、体温过高 与肺或肺腔感染有关 4、潜在并发症 肺或肺腔感染,术前护理措施（1）,P1:气体交换受损 与肺萎陷有关 1、消除或减少相关因素。 2、给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利呼吸。 3、遵医嘱给予氧气吸入，并保持输氧装置通畅，定时监测血气分值。 4、指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加肺活量，恢复肺功能。 5、加强观察:密切观察、记录生命体征。观察病人有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；呼吸频率、节律和幅度等；气管移位有无改善等。评价：病人症状无明显缓解。,术前护理措施（2）,P2 焦虑 1、向患者及家属说明手术的必要性 2、主动热情与其交谈，关心了解患者心理，给 患者以关心、理解和安慰。讲述疾病与情绪的内在联系，使病人保持最佳精神状况，以利于疾病的康复。 3、介绍医生及护理的技术水平，列举成功病例 4、让患者与术后患者交流，消除紧张焦虑情绪。 评价：患者对手术有信心，情绪稳定,术前护理措施（3）,P3知识缺乏 1、介绍需要患者及家属配合的事项。 2、指导床上大小便及轴式翻身的方法。 3、做好各项术前准备及检查的目的宣教 4、告知可能发生的并发症及预防措施。 5、告知治疗方法。 评价:患者对疾病相关知识了解，能配合治疗,术后护理措施（1）,P1:气体交换受损 与肺萎陷有关 1、给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利呼吸。 2、遵医嘱给予氧气吸入，并保持输氧装置通畅，定时监测血气分值。 3、指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，人工呼吸机辅助呼吸，鼓励病人下床活动，增加肺活量，恢复肺功能。 4、做好胸腔闭式引流的护理。 5、加强观察:密切观察、记录生命体征。观察病人有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；呼吸频率、节律和幅度等；气管移位有无改善等 评价：患者能配合呼吸功能锻炼，能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。,术后护理措施（2）,P2：疼痛 1、评估疼痛程度，协助采取舒适体位。 2、使用止痛泵。 3、指导放松疗法转移注意力。 4、在治疗和护理操作中，动作轻柔，尽量减少疼痛刺激。 评价：患者疼痛轻，睡眠良好。,术后护理措施（3）,P3 体温过高 先给予物理降温，后根据医嘱合理使用降温药物和抗菌药抗感染P4潜在并发症：肺或肺腔感染 1、密切检测体温：每4h检测一次，若有异常及时通知医生并配合治疗。 2、严格无菌操作：及时更换引流瓶，保持胸腔闭式引流通畅，保持胸壁伤口敷料清洁干燥。 3、协助病人咳嗽咳痰：帮助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指导其做深呼吸运动，鼓励其下床活动，以促进肺扩张，减少肺部感染等并发症。 4、遵医嘱合理使用抗菌药。评价：患者无此并发症发生。,拟提问题,1.胸腔闭式引流的护理要点？2.气胸的分类及病理生理？3.自发性气胸的急救？4.张力性气胸的急救？5.进行性血胸的判断？6.自发性气胸病因及临床表现？7.自发性气胸如何预防复发？,胸腔闭式引流的护理要点1、妥善固定2、保持管道的密闭和无菌3、保持引流管通畅4、观察记录 5、体位与活动6、脱管处理 7、拔管指征 8、拔管后观察 拟提问题,气胸的分类及病理生理,闭合性气胸 气体进而闭合 肺萎陷开放性气胸 气体能进能出 纵隔扑动 钟摆呼吸张力性气胸 气体只进不出 呼吸和循环功能的严重障碍 皮下气肿,拟题问题,自发性气胸的急救,拟题问题,张力性气胸的急救流程,进行性血胸的判断,1.脉搏进行性加快，血压进行性下降，输血后不回升或升高后又下降。2.血红蛋白，红细胞计数反复测量持续下降。3.胸膜腔穿刺抽不出血液，但连续胸片显示阴影增大。4.胸腔闭式引流连续3h大于200ml/h,且引流出来的血液很快凝固。,拟题问题,自发性气胸病因：,胸膜腔是脏-壁层胸膜间的一个闭合的腔。由于肺的弹性回缩力，它是一负压腔-0.78-0.98kPa(-8-10cmH2O)。当某种诱因引起肺泡内压急剧升高时，病损的肺-胸膜发生破裂，胸膜腔与大气相通，气流便流入胸腔而形成自发性气胸。,自发性气胸临床表现：,1.突然发生胸痛，呼吸困难，胸闷，严重者烦躁不安、大汗、紫绀，呼吸加快，脉搏细速，甚至休克。 2.气管向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱。,拟题问题,预防复发1.应在舒适安静的环境下卧床休息，避免过度劳累。2.避免用力和屏气动作，保持大便通畅，平时适当进粗纤维素食物，2天以上未解大便应采取有效措施。 3.戒烟，平时注意补充营养，摄入充足的蛋白质、维生素、水分，不挑食，不偏食，以增强机体抵抗 。 4.气胸出院后3到6个月不要做牵拉动作，扩胸运动，以防诱发气胸。不要搬重物、用力抬手臂（术后1年之内要特别注意这个）。 5.预防上