肺性脑病的观察要点

呼吸内科护理观察案例,病史简介：,姓名：金大荣，男，62岁现病史：缘于10年前受凉后出现咳嗽，咳痰，于外院治疗明确诊断为慢性支气管炎。10年来咳嗽，咳痰症状时有发作，尤以天气变凉及季节交替时明显，平均每年发作时间达3个月以上，晨间较重，白天较轻，夜间睡前有阵咳或排痰，早晨痰量较多，常为白色泡沫样痰，伴气喘，活动后明显，予以抗炎，止咳，化痰等治疗后症状均有好转。3天前受凉后咳嗽，咳痰症状再发并加重，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无痰中带血，伴有轻微活动后气喘，无明显夜间阵发性呼吸困难，于8月28日以【慢阻肺】收住我科。既往史：原有高血压3年，最高血压160|80mmHg，不规律自服利血平治疗。否认传染病史，否认糖尿病史。,入院诊断：,1. 2型呼吸衰竭2.慢阻肺急性加重期3.肺源性心脏病4.心功能三级5.高血压病2级,8月28日：,患者入院时神志清楚，急性面容，端坐位，家人扶入病室。医嘱予一级护理，低脂饮食，予以抗炎，抗感染，止咳，中心吸氧等治疗。患者血标本结果示：钾-3.12；红细胞-5.95查体：体温36.8，血压130|80mmHg，唇轻度紫绀，桶状胸，肋间隙稍增宽，双肺叩诊呈过清音，听诊时呼吸音粗，可闻及中量的干湿性啰音。心率85次|分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢中度水肿。Braden评分20分 跌倒坠床危险评分为4分：左眼视物模糊 ADL评分为70分。,8月31日：,20：12：患者诉头晕，头痛，报告医生，医嘱予行头颅多排CT检查,布洛芬缓释胶囊0.3g口服，甘露醇注射液125ml静滴。为患者输液时，护士发觉患者精神恍惚，言语增多且无逻辑性，询问患者家属，家属诉：患者今日食欲不佳，脾气差并伴胡言乱语，查体：球结膜充血，眼角处结膜水肿，护士及时报告医生，医嘱予急查血气分析，结果示：PH值-7.35，PaO2-56mmHg，PaCO2-92mmHg。头颅多排CT检查结果示：未见明显异常性病变。故怀疑患者为肺性脑病。当班护士立即报告护士长，并采取以下护理措施，班班交接。,8.31-9.18护理措施：,（一）基础护理1.每日进行空气消毒，定时开窗，保持空气流通，保持病室安静，清洁，温湿度适宜，空气新鲜。2.加强安全防护。将患者床位避开窗边，以免出现意外。去除房内的不必要的设备和危险物品，如热水瓶、刀、剪、绳子，以免伤人和自伤。尽量使头部固定。以床挡保护，避免患者坠床。3.保持床铺平整，无皱褶，每日2次湿式扫床。随时更换患者内衣，以保持舒适。做好皮肤护理。加强晨晚间护理，每日给予皮肤按摩，定时翻身，随时更换床单、被褥，防止褥疮发生。4.做好口腔护理。保持口腔清洁，避免发生口腔感染，同时可以刺激患者产生食欲。,（二）控制感染积极配合医生合理使用有效的抗感染治疗，如依诺沙星注射液，氢化泼尼松注射液静滴。在药物治疗中，严格按照给药时间，做到现用现配，并注意无菌操作，加强病房管理，避免交叉感染。,（三）合理用氧在患者的口唇、指甲等末梢部位可见发绀，给予持续低浓度吸氧(24%29%)，同时严密观察患者的神志，根据动脉血气分析结果调整氧浓度，监测其疗效。另外，对家属进行有关知识宣教及出院后的家庭氧疗指导。并在在氧疗中加强湿化，遵医嘱行氧化雾化治疗，2|日，使患者痰液变稀，易咳出。并及时留取痰培养，为医生在应用抗生素时留作参考。,（四）保持呼吸道通畅医嘱予无创呼吸机辅助通气，当班护士加强巡视，保持呼吸道通畅。,（五）排泄物的观察 合理使用利尿剂，遵医嘱予以托拉塞米粉针20mg静推。严密观察患者的尿量及尿液的性状，掌握肾功能状态，以及有无黑便，并做好记录。,（六）饮食护理因患者下肢轻度水肿，应给予低盐饮食。患者每日使用利尿剂，应鼓励多进含钾药物，以免造成电解质失衡而加重肺性脑病。嘱患者少量多餐，应加强营养支持，给与高热量，高蛋白，易消化，富含维生素的饮食。还应减少产气食物的摄入，如豆类，薯类产品及碳酸类饮料等，以避免出现腹胀影响膈肌运动。,（七） 慎用安眠镇静剂患者出现脾气性格改变、情绪反常、暴躁时，应以说服劝导的口气，并配合必要的治疗，未使用镇静剂使患者安静，以防加重患者病情。,（八）严密观察病情变化 巡视病房时，观察患者意识状态，以及有无呼吸节律、频率及幅度的改变。当患者出现头痛、头晕、烦躁不安、言语不清等症状时，及时通报医生并给予了处置。观察患者生命体征，4|日。体温的变化可反应患者肺部感染的程度，并未发现患者有体温不升，多汗、四肢末梢冰凉等症状。,（九）心理指导及时和患者家属，说明病情，让家属配合治疗，并请家属陪护。患者因经济拮据而拒绝吸氧，当班护士告知患者及家属吸氧的重要性，加强氧疗的监护，使患者及家属了解给氧浓度和方法，把细微的心理护理做到患者需要之前，使患者身心愉快地接受治疗。,9月19日：,患者神志清楚，诉胸闷，气喘较前好转，无头晕，头痛，医嘱予办理出院。出院指导已做。,知识点：,肺性脑病是中度或重度呼吸衰竭引起的高碳酸血症、低氧血症，是以中枢神经系统机能障碍为主要表现的综合征，是肺心病的严重并发症。是肺心病病人主要死亡原因。临床表现为头昏、头痛、白天嗜睡、夜间兴奋、反应迟钝、表情淡漠、记忆力