施焕中ANCA相关肺疾病

抗中性粒细胞胞浆抗体（AntiNeutrophil Cytoplasmic Antibody，ANCA）相关性肺疾病,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所施焕中,Contents,抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） ANCA相关肺小血管炎 ANCA相关其他肺脏疾病,抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）,1982年，Davies等在一组寡免疫新月体形成肾小球肾炎患者中发现一种“抗中性粒细胞抗体” ，随着疾病的缓解和复发而消失或出现。进一步的研究认定抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）与WG(现名“肉芽肿性血管炎”)等血管炎的发病及其活动性密切相关。随后ANCA的2种主要抗原被发现，即髓过氧化物酶（myeloperoxidase, MPO）和蛋白酶3（proteinase 3, PR3）。,抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）,检测：间接免疫荧光法(IF)/ELASA,胞浆型（C-ANCA）:PR3(ELASA),非典型胞浆型（C-ANCA）:其他(ELASA),核周型（P-ANCA）:MPO(ELASA),非典型（Atypical-ANCA）:PR3 or MPO(ELASA),Savige et al. Kidney International, Vol. 57 (2000), pp. 846862,Contents,抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） ANCA相关肺小血管炎 ANCA相关其他肺脏疾病,系统性血管炎,血管炎是一组指以血管壁炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病。血管炎可累及从主动脉弓到皮肤毛细血管的各种血管。,40岁女性，主因咳嗽咳痰1年，胸痛3个月，气短1个月入院,系统性血管炎,局部症状,疼痛 跛行 血管杂音 脉搏减弱或消失 血压下降 出血（因主要受累器官不同而异）,系统症状,发热乏力不适食欲下降和体重下降等等,炎症反应,缺血,2012年，CHCC系统性血管炎分类,按受累血管大小分类,2012年，CHCC系统性血管炎分类,其他类型的血管炎,原发性系统性血管炎分类,原发性系统性血管炎,中等大小血管的血管炎结节性动脉炎川崎病,大血管的血管炎巨细胞动脉炎大动脉炎,小血管的血管炎,ANCA相关血管炎显微镜下多血管炎（MPA）肉芽肿性多血管炎（GPA）嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎 (EGPA),非ANCA相关血管炎抗肾小球基底膜抗体病冷球蛋白血症性血管炎IgA 血管炎 (IgAV)低补体血症性荨麻疹性血管炎（HUV）,变异性血管炎白塞病科根综合征 （CS）,单一器官的血管炎 皮肤动脉炎孤立的主动脉炎(等）,ANCA相关血管炎,血管炎哮喘肉芽肿,血管炎哮喘肉芽肿,嗜酸细胞增多症哮喘肉芽肿,显微镜下多血管炎MPA,韦格纳肉芽肿WG,陈-施氏综合征CSS,显微镜下多血管炎MPA,肉芽肿性多血管炎GPA,嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎EGPA,肺血管炎指以肺脏受累为主要表现的血管炎，其中最主要的类型为ANCA相关血管炎。,显微镜下多血管炎（MPA）,中老年，以男性多见；具有上述起病的前驱症状；肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或(及)急进性肾功能不全等；伴有肺部或肺肾综合征的临床表现；伴有胃肠道、心脏、眼、耳、关节等全身各器官受累表现；ANCA阳性；肾、肺活检有助于诊断。,本病诊断尚无统一标准，如出现系统性损害并有肺部受累、肾脏受累及出现可触及的紫癜应考虑MPA的诊断，尤其是还有MPO-ANCA阳性者。肾活检及皮肤或其他内脏活检有利于MPA的诊断。部分患者需除外感染性心内膜炎。确定诊断之前，需与结节性多动脉炎和肉芽肿性多血管炎相鉴别。,显微镜下多血管炎（MPA）,MPO-ANCA参与MPA的发病。,C.G.M. Kallenberg.Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 90e93.,肉芽肿性多血管炎（GPA）,1990年ACR的诊断标准：符合2条或2条以上时可诊断诊断的敏感性和特异性分别为882和920。,本病早期诊断至关重要，对有以下情况者应反复进行活组织检查：不明原因的发热伴有呼吸道症状；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经检查有黏膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。,肉芽肿性多血管炎一例,姓名: 吕某某性别: 男性年龄: 56岁,籍贯: 山东职业:保洁人员住院日期:2014-06-16,主诉：“间断咯血1月，气短10余天”,肉芽肿性多血管炎一例,入院前1月，患者无明显诱因出现咯血，每日约3-4次，每次约10ml，色暗红，伴有眼部充血，视物不清。于“当地医院”诊断为虹膜炎，并给予相应治疗（具体不详）。后患者仍有咯血症状，性状同前，并出现气短，活动后加重，夜间可平卧，偶有畏寒，体温未测，就诊于*医院耳鼻喉科及眼科，考虑“急性喉炎、慢性咽炎”，给予依替沙星300 mg、泼尼松 30mg 静点3天，未见明显好转。,肉芽肿性多血管炎一例,遂再次就诊于*医院呼吸科，考虑“肺部阴影、过敏性肺泡炎、咯血”，给予莫西沙星0.4g、甲强龙 40mg治疗2天，患者仍有间断咯血，伴气短，为进一步诊治收入我院。患者自发病以来，饮食差，无头晕、呕吐，大便正常，小便量可，颜色较深。,肉芽肿性多血管炎一例,血常规：WBC 9.65*109 /L，N% 80.5%，HGB 85.0g/L，RBC 2.86*1012/L，PLT 409*109 /L；尿常规（干化学）；尿红细胞 250（+）/ul，尿胆原 4（+）mg/dl；（尿沉渣）红细胞计数 128.1/ul，红细胞（高倍视野）23.1血气分析（未吸氧）：PH 7.45，PaCO2 33mmHg,PaO2 53mHg生化：白蛋白 25.4*109g /L，AST 61U/L，ALT 74U/L，LDH 300U/L，TBIL 28.10umol/L，DBIL 15.60umol/L,BUN 7.29mmol/L，Cr 62.70umol/L；,胸部CT：（2014-6-17）,肉芽肿性多血管炎一例,肉芽肿性多血管炎一例,抗核抗体 1:320抗ds-DNA抗体，抗-SmD1抗体，抗SSA、抗SSB抗体，抗-Scl70抗体，抗-Jo-1抗体 阴性ANCA ：髓过氧化物每（MPO）阴性，蛋白酶（PR3）581.97RU/ml阳性心磷脂抗体 阴性类风湿因子 91.10IU/ml，AKA、APF、CCP 阴性,肉芽肿性多血管炎一例,动态红细胞沉降率 ：19mm/h C反应蛋白 ： 14.70mg/d降钙素原：135mg/dL）3. 病理特征：IgG4（+）浆细胞渗出，数量40%或10/HPF确诊：1+2+3可能：1+2 或 1+3,IgG4-相关疾病的诊断,IgG4相关疾病-ANCA阳性,IgG4-相关疾病的患者ANCA阳性,Della-Torre et al. Medicine (2016) 95:34,IgG4相关疾病-ANCA阳性,IgG4-相关疾病的患者A