混合痔

混合痔,病例介绍,患者史义亚 男53岁因肛门肿物突出伴出血两年 诊断为混合痔于2015-10-05 11时入院测量生命体征T36.6,P72次/分Bp120/80mmHg于10-08在硬膜外麻醉下行吻合器痔上粘膜环切术，术后于抗炎补液治疗，保留导尿管一根，于10-10拔除尿管后自解小便。现病史：患者两年前无明显诱因发现每次大便肛门口脱出黄豆稍大肿物，无疼痛感，此后复发肛门肿物突出，随复发次数增多肿物增大， 呈进行性增多，时呈喷射状，来我院就诊门诊拟混合痔 病程中无畏寒、发热，无胸闷、气促、无呕血、黑边，无腹痛、腹泻、精神、饮食、睡眠均可，小便正常。既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随社会进行。,肛管指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm。 外科学肛管指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm，外科学肛管有4个界限；（1）肛门缘，平常也叫肛门口，是消化道最低的界限；（2）括约肌间沟，即白线，在肛门缘与齿线之间，距肛缘约1cm，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，摸到肛门内括约肌和肛门外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟；（3）齿线，在白线上方皮肤黏膜交界处，距肛缘约2.5cm有一环锯齿状的线叫齿线；（4）齿线和白线之间表面光滑，光泽发亮，叫肛门梳。,病因关于痔的病因主要有两种学说。首先是静脉曲张学说，认为痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。然而目前广为接受的理论是Thomson的肛垫下移学说，认为痔原本是肛管部位正常的解剖结构，即血管垫，是齿状线及以上1.5cm的环状海绵样组织带。只有肛垫组织发生异常并合并有症状时，才能称为痔，才需要治疗，治疗目的是解除症状，而非消除痔体。痔的诱发因素很多，其中便秘、长期饮酒、进食大量刺激性食物和久坐久立是主要诱因。,齿状线结构特征(1) 齿状线以上是直肠，肠腔内壁覆盖着消化管粘膜，单层柱状上皮；齿状线以下是肛管，肛管覆盖着皮肤，复层扁平上皮。齿状线以上的痔是内痔，齿状线以下的痔是外痔。齿状线以上的息肉、肿瘤附以粘膜，多数是腺瘤；齿状线以下的肿瘤，附以皮肤，多数是皮肤癌。(2) 齿状线以上分布的是内脏感觉神经，没有明显痛觉，故内痔不痛，手术时是无痛区；齿状线以下分布的是肛神经，是脊神经的躯体感觉神经，痛觉灵敏，故外痔、肛裂非常痛，手术时是有痛区，凡是疼痛的肛门病都在齿状线以下部分的疾病。(3) 齿状线以上的血管是直肠上血管，其直肠上静脉经过肠系膜下静脉与门静脉系统相连通；齿状线以下是肛血管，其肛静脉经过阴部内静脉、髂内静脉，连通到下腔静脉。在齿状线附近门静脉系的静脉与与下腔静脉系的静脉经相连接。,临床表现1.主要表现为便血，便血的性质可为无痛、间歇性、便后鲜血，便时滴血或手纸上带血，便秘、饮酒或进食刺激性食物后加重。2.单纯性内痔无疼痛仅坠胀感，可出血，发展至脱垂，合并血栓形成、嵌顿、感染时才出现疼痛。3.内痔分为4度。度排便时出血，便后出血可自行停止，痔不脱出肛门；度常有便血；排便时脱出肛门，排便后自动还纳；度痔脱出后需手辅助还纳；度痔长期在肛门外，不能还纳；其中，度以上的内痔多形成混合痔，表现为内痔和外痔的症状同时存在，可出现疼痛不适、瘙痒，其中瘙痒常由于痔脱出时有粘性分泌物流出。后三度多成混合痔。4.外痔平时无特殊症状，发生血栓及炎症时可有肿胀、疼痛。,内痔：1.期：痔核较小，如黄豆或蚕豆大，色鲜红，质柔软，不脱出肛外，大便带血或滴血。2.期：痔核较大，形似红枣，色暗红，大便时脱出肛外，便后能自行还纳，大便滴血较多或射血一线如箭。3.期：痔核更大，如鸡蛋或更大，色灰白，大便时或行走时脱出肛外，不能自行还纳，一般不出血，一旦出血则呈喷射状，痔核脱出后如不尽快还纳，则易嵌顿而绞窄肿胀、糜烂坏死。,外痔：结缔组织外痔因其形态而命名，又称赘皮痔，皮肤下垂物和赘皮性外痔。这种外痔是肛门缘皮肤皱襞增厚肥大，有结缔组织增生，痔内无曲张静脉，血管甚少，底宽尖长，呈黄褐色或褐黑色，突出易见，大小形状不等。有时只有一个，在肛门后部或前部正中，有时数个围绕肛门一周。静脉曲张性外痔是齿线以下痔外静脉丛曲张，在肛门缘形成圆形、椭圆形或棱形柔软肿块。如有水肿，则形状变大。在祖国医学中，它属于气痔范畴。如疮疡经验全书痔漏图说中说：“气痔，感气即下。”本病一般不疼痛，不出血，仅觉肛门坠胀或有异物感。多与三期内痔和混合痔并发。,血栓性外痔是外痔中最常见的一种。常因排便时用力过猛，剧烈活动或用力咳嗽使肛门缘静脉破裂，血液外渗到结缔组织内，成为血块，在肛门部皮下生成圆形或椭圆形肿块，大小不等，位于肛管内或肛缘外。肿块初起时较软，几天后变硬。如未发炎，肿块可在3-4周内完全吸收消散，不留痕迹；如反复发炎，肿块内结缔组织增生，可变成结缔组织外痔；如发生感染，可生成脓肿。炎性外痔病因病理：常因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。痔疮患者自己觉得肛门部灼痛、湿痒，便后或活动过多后症状加重。检查时，可见肛门皱襞充血、肿胀，并有少量分泌物。,护理诊断知识缺乏焦虑疼痛睡眠形态紊乱 潜在并发症：出血,焦虑,护理措施1.耐心细致的讲解疾病发生的原因、治疗经过及预后，掌握基本的预防措施。2.告知病人养成定时排便习惯的重要性，知道凡使腹内压增加的因素均可诱发、加重直肠肛管疾病，如职业性的长久站立、习惯性便秘、慢性咳嗽等。3.介绍保护肛周卫生的知识：（1）使用柔软、白色、无香味的卫生纸，以免刺激肛门，引起瘙痒、出血