肝炎

肝炎和人工肝的护理, 徐亮、何明明,35岁，男， 某公司经理。病人近1个月来低热，全身乏力，食欲不振，恶心，近半个月上述症状明显加重，不思饮食，恶心呕吐，食后即吐，尿呈浓茶色，体重较前减轻3kg，于2000年4月5日入院。 患病后一直在外出差，工作繁忙，无暇休息并经常饮酒。身体评估：T37.8，重病容，嗜睡，巩膜及皮肤深度黄染，皮肤可见瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺（），腹胀明显，腹水征（），肝脾触诊不满意。 实验室检查：WBC23.5109/L,中性粒细胞0.85， 淋巴细胞0.15 肝功能：血胆红素331.5umol,ALT 120u /L，PTA 35 免疫学检查：HBsAg(+), HBeAg（） 问题：1、 写出此病人的医疗诊断及诊断依据。 2、主要护理诊断及护理措施是什么？,病例,基本概念 病毒性肝炎是由多种嗜肝肝炎病毒引起的以肝脏病变（炎症和坏死）为主的一类传染病。 目前确定的病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁及戊型5种类型。 主要表现为：疲乏无力、食欲减退、肝肿大、肝功能异常等。部分患者可出现黄疸。,病原学 肝炎病毒分型: 甲型肝炎病毒(HAV): RNA病毒引起 乙型肝炎病毒(HBV): DNA病毒引起 丙型肝炎病毒(HCV): 黄病毒科 丁型肝炎病毒(HDV): 缺陷病毒 戊型肝炎病毒(HEV): RNA病毒,HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒),小球形颗粒,管形颗粒,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,流行病学,传染源传播途径易感性与免疫力流行特征,传播途径粪-口传播：甲、戊肝体液和血液传播：乙、丁、丙肝母婴传播,“谈肝色变”1988年上海甲肝爆发事件,1988年1月19 日，甲肝病人骤增；1988年3月18 日，急性病人达292301例，罹患率40.82%，为常年发病的12倍，死亡11例。流行病学调查显示，此次甲肝爆发是由于食用被污染的毛蚶所致。,流行特征：散发性：A、B、C、E；B有家庭聚集性；流行性：A、E；季节性：A（秋冬）E（雨季）；地理分布：HBV东南亚、我国高发，北美低流行。D南美洲、中东高发，我国西南。E亚洲和非洲，可呈地方性流行。,发病机制,肝炎病毒进入肝脏之后，在肝细胞内大量复制，造成肝细胞的损伤。机制有二：一是病毒对肝细胞的结构及代谢的直接损伤（如甲型、戊型肝炎病毒，一般只引起急性肝炎）；二是诱导机体的细胞免疫及体液免疫介导的肝细胞损伤（如乙型、丙型、丁型肝炎病毒，多易转化为慢性，少数可发展为肝硬化，极少数呈重症经过。慢性乙型、丙型肝炎与原发性肝癌的发生有密切关系）。,病理改变,除甲肝和戊肝无慢性肝炎的病理改变之外，各型肝炎的病理改变基本相同基本病变：肝细胞肿胀、气球样变性或嗜酸性变性慢性病例可见肝纤维增生形成纤维间隔，导致肝小叶结构紊乱或破坏重型肝炎可见肝细胞大量坏死,病理生理1黄疸：肝细胞黄疸为主；2肝性脑病：高血氨、高芳香氨基酸、假性神经递质（羟苯乙醇胺）、其他（感染、高蛋白饮食、水电解质失调，大出血、镇静剂、大量放腹水）；3出血：凝血因子下降，血小板下降；4急性肾功能不全：肝肾综合征；5腹水：肾皮质缺血（早），门脉高压+低蛋白（后）。6.肝肺综合征：低氧血症、高动力循环症。,临床特征,潜伏期： 型别 潜伏期 HAV 1个月左右 HBV 30180天 HCV 15150天 HDV 28140天 HEV 平均40天,分型： 1、急性肝炎 急性黄疸型肝炎 急性无黄疸型肝炎 2、慢性肝（6个月） 3、重型肝炎 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎（最常见） 4、淤胆型肝炎 5、肝炎后肝硬化,临床表现1、急性肝炎 (1)急性黄疸型肝炎：病程约23个月，以甲型、戊型为主。黄疸型的“三期”有明显的临床症状和体征。 黄疸前期（平均57天）：主要表现为乏力，食欲减退、恶心呕吐、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状，以及肝区胀痛，低热等，体征不显著，部分患者有浅表性淋巴结肿大。 黄疸期（2-6周）：巩膜、皮肤出现黄染，约2周左右达到高峰。尿色加深如浓茶样，皮肤瘙痒，大便呈灰白色。肝脏多肿大，有压痛和叩击痛，或有脾肿大。自觉症状减轻。 恢复期（平均1月）：黄疸和其他症状逐渐减退或消失，肝脾逐渐回缩。部分患者的口苦、肝区痛、腰背酸痛、腹胀症状迁延较久。,重型肝炎：是一种最为严重的临床类型，占全部病例0.2%-0.5%，病死率可高达50%-80%。（1）临床表现：主要表现为肝衰竭（2）重型肝炎分型：三型，以慢性重型肝炎最为常见。（3）诱因,实验室及其他检查,1、血清酶检测：ALT在肝功能检测中最为常用，是判定肝细胞损害的重要指标。2、血清蛋白的检测3、血清和尿胆红素检测4、凝血酶原活动度（PTA）检测5、血氨浓度检测：并发肝性脑病血氨升高,6、肝炎病毒病原学（标记物）检测 HAV：血清检出抗-HAV IgM、抗-HAV IgG。 HBV：血清二对半（大三阳、小三阳），HBV DNA阳性 HBsAg阳性，无症状、肝功正 常者为带毒者。 HCV：抗HCV及抗-HCV IgM，HCV RNA阳性。 HDV：HDAg和抗-HD IgM和抗-HD IgG阳性。 HEV：抗-HEV IgM或抗-HEV IgG阳性。7、其他实验检查：血、尿、B超、肝CT。,慢性乙型肝炎血清特异性抗原和抗体的动态变化,诊断要点,1、病史2、临床表现3、病原学检查：确诊有赖于肝炎病原学的检查,治疗要点,病毒性肝炎目前仍无特效治疗。治疗原则：综合性治疗，以休息、营养为 主；辅以适当药物治疗；避免使用损害肝脏的药物,一、急性肝炎的治疗,治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。,1. 一般治疗：休息、营养、隔离2. 对症治疗：选用12种药物即可 （1）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等 （2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、 垂盆草或五味子制剂等 （3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3. 抗病毒治疗：一般不需要,二、慢性肝炎的治疗,治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病 毒治疗是关键。,治疗的最高目标（不是唯一目标）：HBV DNA阴转， 肝脏病理改变恢复，病情稳定。,HBeAg血清转换率,常用药物, -干扰素（INF- ）拉米夫定（贺普丁）氧化苦参碱其他：膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、 胸腺肽等,（一）慢性乙肝的抗病毒治疗,三、重型肝炎的治疗,病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力,治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主， 防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再 生的机会。,治疗措施：,1 、一般支持疗法：(1)补充维生素和能量；(2)绝对卧床休息； (3)限制蛋白质饮食；(4)血浆白蛋白； (5)维持水电解质、酸碱平衡。2、促进肝细胞再生:肝细胞生长素、前列腺素E(退黄效果好) 胎肝悬液,并发症的治疗 1.出血防治：使用止血药物、输入新鲜血液或凝血因子、 使用生长抑素、H2受体拮抗剂等预防消化道 出血 2.肝性脑病的防治：避免诱因、恢复正常的神经递质、维持 氨基酸比例（肝安）、防治脑水肿 3.继发感染的防治：使用抗生素 4.肝肾综合征：扩张血容量（低右、血浆或白蛋白）、 扩张肾血管（小剂量多巴胺） 应用利尿剂（呋噻米）,常用护理诊断/问题及处理措施,1.活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。（1）休息与活动 肝炎活动期应卧床休息病情好转逐渐增加活动量，以不感疲劳为度肝功能正常3个月后可恢复日常活动及工作，但仍应避免过度劳累和重体力劳动。（2）生活护理 病情严重者需协助病人做好进餐、沐浴、入厕等生活护理。,2. 营养失调低于机体需要量 与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关。（1）向病人及家属解释说明合理饮食的意义 （2）胃肠道症状的观察 观察消化道症状：胃纳情况，恶心、呕吐、返酸等症状如肝衰竭表现：胃肠道症状加重，伴黄疸的加深，或中毒性肠麻痹所致的腹胀,（3）饮食原则1）急性肝炎：清淡、易消化、富含维生素的流质性食物；进食量太少，可遵医嘱静脉补充葡萄糖和维生素；食欲好转后，可逐渐增加饮食，少食多餐；2）慢性期病人饮食原则如下：能量摄入： 卧床或休息者：84105kJ/（kg.d） 中度活动者（上班）：126147kJ/（kg.d）；蛋白质：以优质蛋白为主1.52.0g/（kg.d）；碳水化合物300400 g/d；脂肪以耐受为限，多选用植物油，约5060 g/d；多食水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。,3）肝炎后肝硬化、重型肝炎：按肝硬化、肝性脑病的饮食原则处理。4）各型肝炎病人的饮食禁忌： 不宜长期摄入高糖高热量饮食，以防诱发糖尿病和脂肪肝；腹胀者可减少产气食品（牛奶、豆制品）的摄入；各型肝炎病人均应戒烟和禁饮酒。,（4）评估病人营养情况：每周测量体重，最好维持体重在病前水平或略有增加；评估每天进食量；监测有关指标，如红细胞数量、血红蛋白水平等。,3.潜在并发症 出血、肝肾综合征、肝性脑病、 继发感染加强病情监测 避免诱因 针对各种并发症， 积极采取相应措施,4.潜在并发症 干扰素治疗的不良反应 (1) 用药前宣教 (2) 用药期间的护理： 发热反应：嘱病人多饮水，卧床休息，必要时对症 处理胃肠道反应：一般对症处理，严重者应停药脱发肝功能损害：酌情继续治疗或停药神经精神症状：忧郁、焦虑，严重者应减药量或停药周围血象改变：若WBC3.0109/L应坚持治疗，可 遵医嘱给予升白细胞药物。 若WBC3.0109/L或中性粒细胞 1.5109/L，或血小板40109/L可 减少干扰素的剂量甚至停药 (3) 定期复查,健康指导,1. 普及病毒性肝炎的预防知识（1）管理传染源：急性肝炎病人均应实施早期隔离治疗 （2）切断传播途径:甲肝和戊肝应重点预防消化道传播，加强粪便管理，保护水源，加强饮用水,食品卫生和食具消毒。乙、丙、丁肝预防重点: 防止通过血液和体液传播 （3）保护易感者:甲型肝炎减毒活疫苗及乙肝疫苗高滴度抗-HBV- IgG,2. 康复指导慢性病人和无症状携带者应做到：（1）正确对待疾病，保持乐观情绪（2）生活规律，劳逸结合（3）加强营养，适当增加蛋白质摄入，戒烟酒（4）不滥用药物，以免加重肝损害（5）实施适当的家庭隔离（6）定期复查：慢性肝炎病人出院后遵医嘱定期复查肝功能、病毒的血清学指标、肝脏B超和与肝纤维化有关的指标，以指导调整治疗方案。,病例,35岁，男， 某公司经理。病人近1个月来低热，全身乏力， 食欲不振，恶心，近半个月上述症状明显加重，不思饮食，恶心 呕吐，食后即吐，尿呈浓茶色，体重较前减轻3kg，于2000年4月 5日入院。 患病后一直在外出差，工作繁忙，无暇休息并经常饮酒。 身体评估：T37.8，重病容，嗜睡，巩膜及皮肤深度黄染， 皮肤可见瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺（），腹胀明显，腹 水征（），肝脾触诊不满意。 实验室检查：WBC23.5109/L,中性粒细胞0.85， 淋巴细胞0.15 肝功能：血胆红素331.5umol, ALT 120u /L，PTA 35 免疫学检查：HBsAg(+), HBeAg（） 问题：1、 写出此病人的医疗诊断及诊断依据。 2、主要护理诊断及护理措施是什么？,护理诊断及护理措施（1）护理诊断 体液过多：腹水：与重型肝炎有关。 营养失调：低于机体需要量：体重下降：与摄入减少及 呕吐有关。 潜在并发症：肝昏迷；出血；感染：与重型肝炎有关。 知识缺乏：缺乏肝炎发病知识。,护理措施： 1、隔离 6、并发症护理 2、休息 7、用药护理 3、饮食 8、心理护理 4、病情观察 9、健康教育 5、症状护理,血液体液隔离,严格卧床休息,低盐、