椎管麻醉

椎管内麻醉,Intravertebral Anesthesia(Blockade),椎管内麻醉,蛛网膜下隙阻滞硬膜外间隙阻滞,蛛网膜下隙阻滞或腰麻(Spinal blockade) 局麻药物注入蛛网膜下隙引起相应神经支配区域脊神经(交感、感觉和运动)阻滞,硬膜外间隙阻滞(Epidural blockade) 局麻药物注入硬膜外间隙引起相应神经支配区域脊神经(交感、感觉和运动)阻滞,椎管的解剖,椎骨骨骼的结构 组成： 颈椎7节 胸椎12节 腰椎5节 骶椎5节 尾椎4节,1 椎弓根2 横突3 椎板4 棘突5 椎孔,1 椎体2 椎骨上切迹3 棘突4 关节面5 椎骨下切迹6 上关节突7 下关节突,6,7,椎管的解剖,四个生理弯曲,颈曲、腰曲向前 胸曲、骶曲向后,生理弯曲：4个：颈、胸、腰和骶尾弯曲。病人仰卧时，C3和L3所处位置最高，T5和S4最低。它们对腰麻中药液的分布产生重要影响,椎管外软组织,从内向外依次为： 黄韧带 棘间韧带 棘上韧带,椎管外软组织,黄韧带：弹性纤维，坚韧厚实重要标志棘间韧带：较薄弱棘上韧带：纤维束，易钙化,椎管的内容物,(一)脊髓被膜(二)被膜间隙(三)脊髓(四)脊神经,椎管的内容物,(一)脊髓被膜：从内向外依次为软膜、蛛网膜、硬膜 1.软膜 附着脊髓表面，菲薄，柔软含有血管 (血管膜) 2.蛛网膜 薄而透明，结缔组织，分隔硬膜下腔与 蛛网膜下腔 3.硬膜 由致密结缔组织构成，厚而坚韧，穿刺 后可很快闭合，脊髓的最外层被膜,椎管的内容物,(二)被膜间隙1.硬膜外间隙(Epidural space)： 椎管内壁与硬膜之间的间隙，脊神经根将硬膜外间隙分为前后2个间隙。硬膜外间隙为负压，总容量约100ml内容物：脂肪、椎内静脉丛、淋巴管、脊神经及 伴随血管枕骨大孔至骶管裂孔与颅内相连,椎管的内容物,(二)被膜间隙 3.蛛网膜下间隙：位于蛛网膜与软膜之间、充满脑间隙的间隙 脊髓终止于腰1或腰2平面，以下也称终池，腰穿部位,椎管的内容物,(三)脊髓 类似圆锥形，长4050cm,脊髓圆锥后形成马尾(终池)脊髓末端成人一般终止于L1下缘或L2上缘；新生儿终止于L3下缘。因此，腰穿时，成人应在L2以下椎间隙，儿童应在L3以下。一般在L3-4椎间隙,椎管的内容物,(四)脊神经31对颈8、胸12、腰5、骶5、尾1后根(背根)感觉前根(腹根)运动,椎管内麻醉穿刺层次,正中经路： 皮肤浅筋膜深筋膜棘上韧带棘间韧带黄韧带硬膜下隙蛛网膜蛛网膜下隙,第一节 蛛网膜下隙阻滞,一、概述,脑脊液比重为1.003-1.0009 等比重、轻比重、重比重局麻药物 重比重较常用,一、概述,脑脊液容量为120-150ml 脊柱中约3040ml，每一节约1ml,二、蛛网膜下隙阻滞的机制及对生理的影响,平面：蛛网膜下腔阻滞平面为截断平面；硬膜外腔阻滞为节段平面鉴别：硬膜外腔阻滞误入蛛网膜下腔将出现截断平面而不是节段平面,阻滞顺序: 自主神经(交感)感觉运动有髓鞘的本体感觉(Ar) 消退则相反,1. 循环系统,低血压原因：阻滞交感神经节前纤维使小动脉和小静脉均扩张，回心血量减少，心排出量降低,2. 呼吸系统,脊麻对呼吸影响较小平面过高可引起肋间肌广泛麻痹通气量不足,3胃肠道,交感神经阻滞，迷走神经兴奋，胃蠕动增强，胃液分泌增多，扩约肌松弛，易发生返流、恶心、呕吐,4泌尿生殖系统,膀胱：膀胱平滑肌松弛，扩约肌不受影响，S2-4的副交感神经依旧对局麻药敏感，术后可能存在尿潴留,三、蛛网膜下腔阻滞的临床应用,(一)适应症： 1.下腹及盆腔手术 2.肛门及会阴手术（鞍麻） 3.下肢手术,三、蛛网膜下腔阻滞的临床应用,(二)禁忌症：1中枢神经系统疾病：神经根病变、颅内高压等2休克3穿刺部位感染4全身感染和败血症5脊柱外伤和结核6急性心力衰竭和冠心病7相对禁忌：贫血、老年人、高血压、心脏病等。鞍麻可选用,三、蛛网膜下腔阻滞的临床应用,1.丁卡因 最常用 用量：1015mg，最高为20mg 重比重液：0.33%，最低有效浓度0.1% 丁麻糖液：1%丁卡因1ml加10%葡萄糖麻黄素1ml。 维持2 3小时,三、蛛网膜下腔阻滞的临床应用,(五)蛛网膜下腔穿刺术1.体位 侧卧位 鞍麻(坐位),三、蛛网膜下腔阻滞的临床应用,(五)蛛网膜下腔穿刺术 定位：两髂嵴最高点连线与脊柱相交处为L4或L3-4间隙,三、蛛网膜下腔阻滞的临床应用,影响阻滞平面的因素穿刺部位 L3最高，T6最低病人体位和药物比重：510分钟内调节注药速度：每5秒1ml穿刺针斜面方向其它：穿刺间隙、身高体重等,术中并发症及防治,1.低血压：补液和应用升压药物2.牵拉反应：适当应用镇静药物3.呼吸抑制：麻醉平面过广或全脊麻。应迅速吸氧或扶助呼吸,四、蛛网膜下腔阻滞的并发症,1.头痛,612小时发生，大多数在13天发生，持续4天后消失，有10持续一周原因：脑脊液溢出与穿刺针有关预防：操作注意事项：无菌技术，异物防范病人准备：解释，切勿暗示，术后输液2500ml，术后纠 正低血压，平卧24小时以上，充分睡眠治疗：轻微头痛可自行消失 中度头痛平卧或头低位，输液25004000ml，小 剂量镇静或镇痛药物应用 严重头痛：硬膜外充填血疗法,2.其它并发症,尿潴流：最常见的并发症。处理：上导尿管颅神经麻痹：少见，外展神经麻痹，主要是由于脑脊液漏引起粘连性蛛网膜炎：可引起下肢瘫痪。主要是预防马尾神经综合症：会阴部和下肢远端感觉和运动障碍化脓性脑膜炎误注药物,第二节 硬脊膜外阻滞,一、概述,定义：局麻药注入硬膜外间隙使脊神经根阻滞的麻醉方法,三、硬膜外阻滞的临床应用,适应症 主要用于腹部手术，颈部、上肢、胸部以及所有适用于蛛网膜下腔阻滞的下肢、下腹部手术,禁忌症 凝血功能障碍其它如蛛网膜下腔神经阻滞,常用局麻药. 利多卡因 作用快，潜伏期短（512分钟），穿透力强，阻滞完善，作用时间11.5小时，浓度为1%2%，最大剂量400mg,2. 丁卡因 肌松效果好，起效时间1015分钟， 2030分钟阻滞完善，作用时间34小时，浓度为0.25%0.33%，最大剂量60mg,局麻药应用注意事项,穿刺成功标志：1.落空感：穿过黄韧带有明显的落空感2.阻力消失3.毛细管负压法4.置管试验5.试验剂量,肾上腺素如果病人无显著的高血压，一般在硬膜外腔阻滞的局麻药中加入肾上腺素目的：1延长阻滞时间2防止低血压3防止局麻药中毒,术中并发症,1.血压下降血管扩张所致，20分钟内发生 处理：输液补充血容量，应用麻黄素,2全脊麻硬膜外腔阻滞用局麻药误入蛛网膜下腔，导致全部脊神经被阻滞临床表现:(1)严重的低血压；(2)会阴部无感觉；(3)呼吸抑制或呼吸心跳骤停处理：立即进行气管内插管控制呼吸，应用血管收缩药物维持血压，如果心跳呼吸骤停则立即进行心肺脑复苏。发现及时一般恢复良好,局麻药毒性反应,局麻药吸收过快或误入血管使血液中局麻