基础知识

1,1,ICD-10各章规则解析 及编码实践山东省立医院 边 鹏,2,疾病分类的概念, 疾病分类 -是根据疾病的某些特征，按照一定的规则对疾病进行分门别类。 疾病分类实际也是一种分组，有时一个组包含若干相同 或相似性质的疾病，有时仅单纯包含某些疾病。 国际疾病分类是用编码的方法表示疾病分组的情况。 例如： A01 表示 伤寒和副伤寒,3,疾病分类的概念, 疾病分类的轴心 -是分类是采用的疾病某些特征 ICD的分类轴心 ( 四大成分 ) 病因 + 病理 + 临床表现 + 解剖部位 疾病分类是一个多轴心的分类系统，分类轴心是分类的标准，标准确立后，分类将围绕标准进行。,4,疾病分类的概念, 疾病命名 是给疾病起一个特定的名称，来区别其他疾病。 疾病命名与疾病分类的关系 命名是分类的基础，没有疾病名称就无法分类。,5,疾病分类的概念, 在疾病分类方案中，有影响的分类系统： 疾病和手术标准命名法（SNDO） 医学系统命名法（SNDMED） 最新操作命名（CPT） 国际疾病分类（ICD） 国际疾病命名法（IND） 提示：最有影响力的分类系统,6,国际疾病分类, 国际疾病分类 按照世界卫生组织的统一标准，将疾病名称转换成字母和数字形式的代码，来实现国际间的交流。 急性阑尾炎 K35.9,国际疾病分类, 现译名为： 疾病和有关健康问题国际统计分类 它涉及疾病、损伤和健康问题的分类 共22章 类目有1132个扩展到2044个,7,8,疾病分类的概念, ICD-10分类系统的特点： 1、科学性 2、准确性 3、完整性 4、适用性 5、可操作性,9,疾病和有关健康分类的家族,相关分类初级卫生保健的信息支持 非医务人员报告 其他社区卫生信息方案其他与健康有关的分类 损伤、障碍和残疾 操作 来访理由,专科适用本肿瘤学牙科和口腔精神病学神经病学产科和妇科学风湿病学和矫形外科学儿科学全科医学,疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10第二版）,国际疾病命名法 （IND）,ICD疾病和有关健康问题的国际统计分类ICF国际功能、残疾和健康分类ICHI国际健康干预分类,10,疾病分类的概念, 使用ICD-10分类系统的作用： 1、国内与国际交流 2、医疗、研究与教学病案资料的检索 3、管理信息的提取 4、医疗付款 5、医院评审,11,ICD-10发展的历史, 国际疾病分类（简称：ICD）自产生至今已有一百多年的历史，期间历经了十次修订，从最初仅用于死亡原因统计，发展到涉及所有的疾病和死亡原因，包括损伤、中毒和外部原因的统计分类，在第十次修订版时又进一步扩展为“与健康有关的国际分类家族（FIG）”，这充分体现了世界卫生组织（WHO）对反映居民健康状况的国际分类标准的认可和重视。,12,ICD的修订过程,13,世界卫生组织国际分类家族合作中心, 截止2013年，世界卫生组织在全世界设有20个 “国际分类家族合作中心”（WHO-FIC CC） 每年有一次中心主任会议，2013年在北京召开 北京中心成立于1981年。2010年编印疾病分类与代码（修订版），将疾病编码扩展到6位数，统一了全国扩展编码。,14,基础知识, 内容 结构 术语 符号 缩略语 查找方法 编码基本规则,15,基础知识,ICD-10的组成 由三卷组成： 第一卷【类目表】 第二卷【指导手册】 第三卷【字母顺序索引】,16,第一卷的内容与编排方法,主要内容： 内容类目表和四位数亚目 肿瘤的形态学 分类由22章组成（疾病、损伤中毒及损伤中毒外因等）,17,第一卷的内容与编排方法, 编排方法 字母数字编码形式（A00.0 - Z99.9） 例如: A00.0 第1位 第2位 第3位 第4位 英文 + 数字 + 数字 + 小数点 + 数字 A 0 0 . 0 先按英文字母顺序排列 A -Z 在字母下按数字的大小顺序099 注意：1、U编码的排列顺序 2、有空号,18,18,ICD-10的基本结构和分类原则：,疾病大致被分为以下几组： 流行性疾病 全身性或一般性疾病 按部位排列的局部疾病 发育性疾病 损伤,19,特殊组合章,定义： 除按解剖系统分类的各章外（3 、4、 6 14），其他是特殊组合章。特殊组合章包括： 1、2、5、1522,20,特殊组合章, 按某一特定阶段（时期）组成的章节： 第 15章 妊娠、分娩和产褥期 第 16章 按某种特定疾病组成的章节： 第2章 肿瘤 按症状、体征等组成的章节： 第18章 症状、体征和临床试验室异常所见，不可归类他处者,21,特殊组合章, 按病因组成的章节： 第1章 某些传染病和寄生虫病 第5章 精神和行为障碍 第16章 起源于围生期的某些情况 第17章 先天性畸形、变形和染色体异常 第19章 损伤、中毒和外因的某些其它后果 第20章 疾病和死亡的外因 第21章 影响健康状态和与保健机构接触的因素 第22章 用于特殊目的的编码,22,特殊组合章的分类顺序：, 强烈优先分类章： 第 15 章 （妊娠、分娩和产褥期） 指孕产妇不管同时伴随有任何其它的疾病，只要是向产科求医，就要分类到本章中。必要时，其他章的编码只能作为附加编码。 例如： 妊娠期浅表性胃炎 O99.6,23,特殊组合章的分类顺序：,第16章（起源于围生期的某些情况） 指起源于围生期的某些情况的患者如果同时存在其它章的疾病时，本章为主要诊断，其它章的编码只能作为附加诊断。 注意： 同时伴有第15章的情况时，要以15章为主要诊断,24,特殊组合章的分类顺序：, 一般优先分类章： 1， 2， 5， 17， 19, 22章，指这些章在分类时，通常优先于其它章(按解剖部位分类的章节)。 例如： 淋球菌性尿道炎 A54.0 尿道炎 N34.2,25,特殊组合章的分类顺序：, 最后分类章 包括：18章（症状、体征和临床试验室异常所见） 21章(影响健康状态和与保健机构接触的因素) 分类与这两章的疾病编码时，当有明确病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。 例如： 腹痛 R10.4 发热 R50.9 牙科检查 Z01.2,26,特殊组合章的分类顺序：, 附加编码章：20章（只能为附加编码） 由于疾病本身的情况已分类于有关章节，此章只能作附加编码来说明疾病和死亡的外部原因。在统计是要将此章的编码除外，否则病人会重复计数。 例如： 创伤性硬膜下出血，由于摩托车事故 S06.5 V27.0,27,ICD-10分类顺序, 强烈优先分类章：15章 、16章 一般优先分类章：1， 2， 5，17， 19, 22章 普通分类章：各身体系统疾病章 最后分类章：18 ,21章（当明确病因只能作为附加编码） 附加编码：20章（只能为附加编码）,28,第一卷的内容与编排方法,掌握： 1、熟悉各章内容（内容类目表和四位术亚目表） 注意：包括和不包括的注释，提示短语等。 2、英文字母在各章的分布情况 A-B H C-D S-T V-Y,29,第一卷的内容与编排方法, 3、新增加22章 （U） - 用于特殊目的的编码 注意： 没有按照字母顺序，在 Z 编码之后 有空号，但不可随意添加 4、特殊组合章 5、分类顺序,30,第三卷的内容结构, 主要有三个索引 疾病和损伤性质的索引 （疾病编码、损伤性质和肿瘤的形态学编码） 损伤的外部原因索引 药物和化学制剂表索引 （中毒的外因）,31,第三卷的内容结构, 特点： 3个索引都是独立的索引 3个索引的编排方法一致 编排的方法： 总的原则是按拼音字母 英文字母 排列，排列分不同的层次。 见卷（三）688页,32,第三卷的内容结构, 不按拼音字母-英文顺序排列（主导词下） 1、数字顺序： 1、2、3，、 ，一、二、三按大小顺序 2、希腊字母： 3、符号顺序：“-”、“，”、“ ”、“（ ” 4、表明程序的顺序： 轻、中、重； 低、中、高； 早期、晚期；急性、慢性 同级排列中优先于其他汉字排列 卷（3）P592,33,ICD-10中的专用术语,专用术语 类目表 三位数编码表 （卷一）P19 85 内容类目表 四位数编码表 （卷一）P87 918 提示： 卷（一）重要内容,34,ICD-10中的专用术语,类目 三位数编码 A01 亚目 四位数编码 A01.1 注意点： 1、多个类目共同使用一个亚目 2、凡在第三索引中亚目中为“. -”的 四位数编码均在卷一列表中获取。 例如：E10 E14,35,ICD-10中的专用术语,细目 五位数编码 S02.01 是选择性编码，提供与亚目分类轴心 所不同的轴心分类，特异性更强。 全书出现3处，13章、19章、20章 19章细目不是选择性编码，必须使用,36,ICD-10中的专用术语,残余类目： 指亚目标题中含有“其他”和“未特指” 使用目的： “残余类目”来特指同类情况中的“其他特指”和“未特指”，以确保所有需要编码的疾病、损伤中毒以及非疾病都能够被包括在编码中。 例如：I61 脑出血,37,ICD-10中的专用术语,双重分类（星剑号分类系统） 剑号 - 疾病病因 星号 - 疾病临床表现使用规则： 1、星剑号编码不能各自单独使用 2、剑号编码是统计编码,38,ICD-10中的专用术语,星剑号编码： 全书共有 83 处 四种表现形式处理方法： 1、类目或亚目标题同时出现星号或剑号 处理方法：整个类目或亚目都适用双重分类 例如：A17.0+ 结核性脑膜炎（G01*）,39,ICD-10中的专用术语,2、类目标题没有剑号或星号，其中个别亚目标有 星剑号编码。 处理方法： 该亚目适用于双重分类 例如： A39 脑膜炎球菌感染,40,ICD-10中的专用术语,3、亚目标题有的同时提供了星剑号 处理方法： 该标题下的内容有统一的星剑号 例如： A17.0+ 结核性脑膜炎 （G01*） 脑（脊）膜结核 结核性柔脑膜炎,41,ICD-10中的专用术语,4、亚目标题仅有剑号（或星号）编码 处理方法： 该亚目下疾病条目有不同的剑号（或星号编码）。 例如： A18.0+ 骨和关节的结核 结核： 髋（M01.1*） 膝（M01.1*） 脊柱（M49.0*）,42,ICD-10中的专用术语, 主要编码和附加编码 合并编码 多数编码 形态学编码 肿瘤表 疾病性质分类 （疾病的病因、临床症状、损伤中毒的临床表现、肿瘤形态学） 损伤与中毒外因分类,43,ICD-10中的符号,方括号【 】内容：同义词、注释短语、指示短语例如： 1、同义词、其他词或解释短语 A30 麻风【 汉森病 】 2、提到前面的注释 C00.8 唇交搭跨越的损害【 见本章开头的注释5 】 3、提到前面述及的许多类共用的第四位数目 K27 消化性溃疡，部位未特指【 亚目见 K25 的前面 】,44,ICD-10中的符号,圆括号（ ） 内容：为辅助性修饰词（补充用语） 规则： 1、圆括号中的辅助性修饰词不管诊断中是否有都不 影响其编码。 例如：高血压(动脉的)(良性)(特发的)(恶性)(原发的)(系统的)I10 意味着对“高血压”这一单独的词或当被圆括号中的任何词或联合词组所限定时，编码为 I10,45,ICD-10中的符号,2、当诊断中的修饰词与（ ）的内容相反，通常就不应分类与其编码。 例1： 杵状指（后天性） NEC M20.4 如果是先天性则编码 Q66.8,46,ICD-10中的符号,例2 ： 应激性胃溃疡 溃疡 - 应激性 见溃疡，消化性 溃疡 - 消化性（部位未特指） K27.9 由于特指胃，应分类于胃溃疡 溃疡 胃（腐蚀性）（消化性）（圆性） K25.9,47,ICD-10中的符号,3、诊断中的辅助性修饰词 （ ）中辅助性修饰词同时在各层级关系中出现中出现，首先采用各层级关系中辅助性修饰词。 例如： 盲肠后阑尾炎 阑尾炎 急性(卡他性)(暴发性)(坏疽性)(梗阻性) (盲肠后)( 化脓性) K35.9 阑尾炎 盲肠后的 K37,48,ICD-10中的符号,大括号 只出现在卷（一）中 一对多或多对一的关系 目的：减少重复 用于列举包括和不包括的术语，以指出在它前面和后面的词都不是完整的术语。在大括号前面的任何术语都应被后面的一个或多个术语所限定。 例如： K83.8 O71.6,49,ICD-10中的符号,点破折号 . 在某些情况下，一个亚目编码的第四位数被一个破折号所代替。这是指示编码人员存在一个第四位数并且应回到第一卷在适当的类目中寻找。 这种惯例同时用于类目表和字母顺序索引,50,ICD-10中的符号, 冒号 ： 表示术语不完整，需要与冒号下的修饰词 结合才是一条完整的诊断名称 例如： H04.5 K36 井号和菱形号,51,ICD-10中的缩略语,NOS 其他方面未特指掌握： 1、出现在卷（一） 2、根据分类轴心 3 方面未特指 （1）病因 M54.1 （2）部位 I21.9 （3）临床表现 A53.9,52,ICD-10中的缩略语,NEC 不可归类到他处 掌握： 1、出现在卷（一）和卷（三） 2、出现的形式 卷（一） 全名称 卷（三） 缩略语 3、含义 如果能分类到其他编码，就不要采用此编码。,53,ICD-10中的缩略语,例如：妊娠期伴糖尿病性酮症 妊娠 并发 - - 内分泌疾病 NEC O99.2 妊娠 并发 - - 糖尿病 O24.9 分析： 首先没有注意 NEC 其次没有核对卷（一） 核对卷（一）正确编码： O24.9 妊娠期糖尿病,54,编码查找方法, 编码查找三步骤： 1、确定疾病的主导词 2、在卷三索引中查找编码 3、在卷一中核对编码,55,主导词选择, 主导词选择方法 （1）疾病的主导词主要是有疾病诊断中的 临床表现担任，常常被置于诊断术语的 尾部。 例如：日光性皮炎 慢性会厌炎 胆囊 扩张 子宫直肠瘘,56,主导词选择,（2）疾病的病因可以作为主导词，但细菌、 病毒不能作为主导词。 例如： 结核性脑膜炎 梅毒性心肌炎 风湿性心脏病 细菌性肺炎 病毒性肝炎,57,主导词选择,（3）以人名地名命名的疾病（包括综合征）， 可以直接查。 例如： 克山病 阿尔卑斯山病 马方综合征 里特病,58,主导词选择,（4）“综合征”可以作为主导词，但其下的修饰词 不含有人名和地名。 例如： 成人呼吸窘迫综合征 胫前综合征 胸出口综合征,59,主导词选择,（5）以“ 病 ”结尾的诊断，首先要按全名查（去除明显的修饰词），如果查不到，可以将“ 病 ”作为主导词。 例如： 角化病 甲状旁腺病 结肠病 滑膜病 周围神经病 （“周围”是明显修饰词）,60,主导词选择,（6）对于某些诊断，需从其术语外考虑主导词。 如，寄生虫病可以查“ 侵染 ” 等。 钩虫病 “ 侵染” 先天性无子宫 “ 缺失” 尤其是 20、21章情况,61,主导词选择,（7）第十五章妊娠、分娩和产褥期是对其并发 症的分类，从时间段上可以分三个阶段。 妊娠阶段主要以“ 妊娠 ”为主导词 分娩阶段主要以“ 分娩 ”为主导 产后阶段主要以“ 产褥期 ”为主导词 例 如：产褥期脑出血 产褥期 出血 - - 脑,62,主导词选择,（8）损伤 1、指出了损伤类型，如：“脱位”、“撕裂”，就要 以损伤的类型作为主导词。 2、具有开放性损伤，如果指出的是“砍伤”、“穿刺伤”等，要以“ 伤口”作为主导词。 3、没有指出任何损伤类型，要以“ 损伤”作为主导词。,63,主导词选择,（9）解剖部位一般不作为主导词，但当部位这个 词作为被修饰词时，可以作为主导词。 例如： 鸡胸 马蹄形肾 内翻髋,64,主导词选择, 上述是一般的主导词选择规则，各章有些 疾病还有特异的规定。 例如：喘息性（型）支气管炎 诊断呼吸性（型）支气管炎， 必须分急、慢性 急性主导词：细支气管炎 慢性主导词：支气管炎,65,主导词选择, 三个索引主导词选择特点 疾病损伤性质的索引 采用医学术语一般是疾病临床表现 损伤的外部原因索引 采用非医学术语一般以动词或名词 药物和化学制剂索引 采用药物或化学制剂名称,66,查找编码, 在第三卷索引中查找编码的方法 识别疾病类型，选择适应的索引进行 （1）首字笔画查找法 （2）首字拼音查找法 （3）书眉拼音查找法（最简便的方法）,67,查找编码, 查找编码： 1、索引的主导词在栏目的左侧，下面有不 同排列层次修饰词或限定词。 2、按拼音字母顺序在主导词下查到相应的 修饰词，就可以找到编码。 例如：急性化脓性阑尾炎伴穿孔,68,查找编码, 查找编码注意点： 1、阅读并遵循主导词下面的注释的指导 例如：卷（三）P689 2、阅读主导词后面的修饰词 （1）主导词后面圆括号内的修饰词。 （2）主导词下面各层的修饰词。 例如：急性化脓性阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎,69,3、仔细追随交叉索引，严格执行。,1、“见情况”：表示应无条件地重新确定主导词后再继续查找,2、“见”：表示应无条件地以主导词“”继续查找,查找编码,70,查找编码,1、“另见情况”：表示应有条件地决定是否需要重新确定主导词后再继续查找,2、 “另见”：表示应有条件地决定是否需要以主导词“”继续查找,71,交叉查找句型归纳,72,查找编码, 索引中肿瘤形态学中的“见”或“另见”肿瘤 指示到肿瘤表中查肿瘤的部位编码 例如： P33 - 见肿瘤 - 另见肿瘤 总结： 见： 无条件 - 必见， 另见： 有条件 - 可见，可不见。,73,在卷一中核对编码的方法,核对方法： 主要是看第一中章、节、类目、亚 目下包括和不包括的注释及指示性说明。,74,在卷一中核对编码的方法,“包括/不包括”的有效范围,75,在卷一中核对编码的方法,不包括： 具有必须参照执行的意义 例如 1：杵状指 R68.3 P688 不包括（ 先天性杵状指 Q68.1）,76,在卷一中核对编码的方法,例如2：创伤性脊椎盘移位 以“移位”为主导词，获得的编码是M51.2。 核对编码时，节下“不包括”指示要按 脊柱损伤编码。 以损伤为主导词，获得的编码是T09.90,77,在卷一中核对编码的方法, 没有不包括的指示表示编码是正确的 例如1：悬雍垂肥大 获得的编码是K13.7 K13.7为口腔粘膜的其他和未特指损害 （但章、类目、亚目都没有指明不包含悬雍垂肥大，因此这个编码是正确的。）,78,在卷一中核对编码的方法,2、注或注释术语 是对编码需要注意的情况给予说明。同样应 注意其有效编码范围。,79,在卷一中核对编码的方法,“注/注释”的有效范围,80,在卷一中核对编码的方法, 关于“和” 在第一卷标题中的“和”代表“和/或”的意思。 P53 胎儿和新生儿出血性疾病 或 M20 手指和脚趾的后天性变形 和/或,81,基本编码规则,编码级别 ICD-10本身有类目、亚目和细目之分， 如果有亚目者，必须编码至亚目一级。 有细目者按我国的要求使用。 第十九章使用 例如：糖尿病、高血压、肋骨骨折,82,基本编码规则, 慢性疾病急性发作的处理原则 1、慢性疾病急性发作，原则上是按急性编码 例如：慢性阑尾炎急性发作 K35.9 2、在治疗中没有其他特异性治疗的，按慢性编码 例如：慢性肾炎急性发作 N03.-,83,基本编码规则,3、在索引中，少数慢性疾病的急性发作有特别说明的，按设定的编码进行编码。 例如：慢性阻塞性肺病急性加重 J44.1 提示：索引在先,84,基本编码规则, 亚急性疾病的处理原则 1、若索引中能查到“亚急性”这一修饰条目，就采 用该条目后的编码。 例如：亚急性心内膜炎 I33.0 2、若索引中不能查“亚急性”这一修饰条目，而且 也没有特别指出要分类于慢性病类目中，则按 急性病编码。 例如: 亚急性腹膜炎 K65.0,85,基本编码规则, 怀疑诊断的处理原则 1、只有一个怀疑诊断要假定为实际情况编码。 例：可疑肝炎 2、当某一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑 诊断时，只编症状，怀疑诊断可视情况编码或 不编。 例： 厌食 肝炎？ 精神病?,86,基本编码规则, 晚期效应的分类 1、晚期效应的定义：（后遗症） 疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体症。 例如： 小儿麻痹后遗症 B91 脑炎后智力低下 F79.9 G09,87,基本编码规则, 归纳为两点说明： - 医生诊断特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病。 - 某些疾病情况在发病1年以后的残留表现。,88,基本编码规则, 晚期效应的类目有： 注意：不是所有的疾病都可以有晚期效应 B90 B94 传染病和寄生虫的后遗症 E64.- 营养不良和其他营养缺乏的后遗症 E68 营养过度后的后遗症 G09.- 中枢神经系统炎性疾病的后遗症 I69.- 脑血管病后遗症 O97 由于直接产科原因后遗症的死亡（这是死因编码） T90 T98 损伤、中毒和外因的其他后果的后遗症 Y85 Y89 外因的后遗症导致的疾病和死亡（外因编码）,89,基本编码规则,O94 妊娠、分娩和产褥期并发症的后遗症 提示 1、第2版增加的 2、只用于类目（O00O75）（O85O92） 3、只能作主要诊断,90,基本编码规则, 晚期效应的编码规则 （1）一般由主要编码和附加编码组成。当临床 诊断中后遗症的临床表现，且起因问题已不 复存在时，临床表现作主要编码。 例如：脑梗死后语言困难 语言困难（主要编码） R47.0 脑梗死后遗症（附加编码） I69.3,91,基本编码规则,主要编码：来医院治疗的疾病 附加编码：造成疾病的原因 例如： 陈旧性结核性肺纤维化 肺纤维化 肺结核后遗症,92,基本编码规则,（2）当后遗症的临床表现没有指出，又不能 获得进一步的说明时，“-后遗症”可以 作为主要编码。 例如： 脊髓灰质炎的后遗症 B91 脑血管病的后遗症 多处骨折的后遗症,93,基本编码规则, 1、假定分类的原则 假定分类是有根据的，是建立在对疾病诊断的理解之上，必须遵循以下原则：（1）由于某种原因未进行进一步的检查，也没有找出疾 病的性质，绝大多数病人具有某种特征。（2）由于书写习惯而没有指出疾病的分类性质，但公众 一致认可的。,94,基本编码规则, 2、假定分类在ICD-10中的体现标志 NOS 未特指者 例如： 上颌窦炎 J32.0 巨结肠 圆